Клиника, диагностика переломов нижней челюсти. Хирургические методы лечения.

Клиническая картина и диагностика переломов нижней челю­сти. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в зависимости от локализации перелома и его характера. Больных всегда беспокоят боли в определенном участке челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбо­родка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, головная боль, тошнота.Собирая анамнез, следует выяснить, где, когда, при каких об­стоятельствах получена травма, ее характер (производственная, не­производственная и др.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основания черепа (потеря сознания, ретроград­ная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют существенное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа о нетрудоспособности, могут представлять интерес для правоохра­нительных органов и учреждений страхования.При объективном исследовании оценивают общее состояние боль­ного по клиническим признакам (сознание, характер дыхания, пуль­са, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить травматические повреждения других областей. При наружном ос­мотре челюстно-лицевой области можно определить нарушение кон­фигурации лица за счет посттравматического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных точках ее. Пальцы рук исследующий постепенно перемещает по основанию и заднему краю ветви челюсти в направлении от средней линии к мыщелковому отростку ее или наоборот. При этом можно определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненную точку, чаще в области наиболее выраженной припухлости или ге­матомы мягких тканей.Вслед за этим врач должен проверить симптом нагрузки, с помощью которого можно выявить болезненную точку, соответст­вующую месту предполагаемого перелома. Определяют этот симптом следующим образом: 1) указательный и большой пальцы правой руки врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного и производит умеренное давление спереди назад; 2) пальцы рук врач располагает в области наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу); 3) большие пальцы врач помещает в области нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и слегка надавливает по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка).При переломе нижней челюсти умеренное смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом усилия сопровождается по­явлением боли в месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает с объективно определенным ранее костным выступом и припухлостью (гематомой) мягких тканей. Подбородок часто бывает смещен в сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить бо­левую чувствительность кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома она полностью отсутствует. Можно установить также нарушение болевой, тактильной и температурной чувстви­тельности слизистой оболочки рта, десны, зубов на участке челюсти, расположенном медиально, кпереди от щели перелома.Следует определить амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Для этого врач вводит кончик пальца в наружный слуховой проход больного. При смещении челюсти вниз и в сторону пальпаторно можно судить о достаточности смещения головки мыщелкового отростка. Полученные данные можно под­твердить, пальпируя головку впереди козелка уха. Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открывании рта подбородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В области тканей преддверия рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана излившейся кровью). При возникновении вслед­ствие перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с вестибулярной и язычной сторон альвеолярного отростка. Локали­зация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с таковой в околочелюстных мягких тканях. Нередко можно обнаружить раз­рыв слизистой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми расположена щель перелома, болезненна. Прикус чаще всего нарушен. При одностороннем переломе уровень смыкания зубов на малом отломке выше, а на большом ниже. Изменение прикуса будет зависеть от характера смещения отломков, что в свою очередь связано с локализацией перелома. На большом отломке прикрепляется большинство мышечных волокон, опускающих ниж­нюю челюсть. По силе своей они преобладают над мышцами, под нимающими нижнюю челюсть. Поэтому больший отломок смещается книзу, а меньший — кверху. Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и определить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти. Определяют его следую­щим образом: указательный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец левой руки — на зубах второго отломка. Большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные движения в разных направлениях (вверх — вниз, вперед — назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка, увели­чение ширины разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача.Клинические предположения должны быть подтверждены рент­геновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома, степень смещения отломков и наличие оскол­ков, расположение щели перелома, отношение корней зубов к ней.Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возможность — ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании кли-нико-рентгеновских данных врач ставит топический диагноз и со­ставляет план лечения больного.При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе, когда щель перелома начинается между центральными резцами и идет почти вертикально вниз, отломки оказываются под воздействием одинакового количества функционально равнозначных мышц. Однако строго по средней линии щель перелома проходит крайне редко. Она, как правило, отклоняется в сторону от подбо­родочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца, клыка или малого коренного зуба. В этом случае отмечается смещение большого отломка вниз, так как на нем прикрепляется больше мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. При косом расположении щели перелома смещение отломков происходит и по направлению друг к другу (в горизонтальной плоскости) за счет сокращения латеральных крыловидных мышц. Это приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. Вследствие тяги челюстно-подъязычной мышцы альвеолярная часть отломков несколько наклоняется вовнутрь (к средней линии).При одиночном переломе бокового отдела тела нижней челюсти образуется два неодинаковых по размеру отломка. Меньший отломок сместится вверх (под дей­ствием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до контакта с зу­бами-антагонистами и несколько внутрь под действием латеральной крыловидной мышцы. Альвеолярная часть его наклонится внутрь, а основание нижней челюсти сместится кнаружи (преобладание действия собственно жевательной мышцы над действием медиальной крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъязычной мышцы). Контакт зубов будет бугорковый: щечные бугры зубов нижней че­люсти будут контактировать с небными буграми зубов-антагонистов. Большой отломок сместится вниз (под действием мышц, опускающих нижнюю челюсть, и собственной массы) и в сторону перелома (под действием одностороннего сокращения латеральной крыловидной и' частично медиальной мышцы, а также мышщ дна полости рта). Таким образом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя линия сместится в сторону перелома. Зубы этого отломка, расположенные вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти. Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области боль­ших коренных и иногда малых коренных зубов. Отломки могут еще сместиться по длине (в горизонтальной плоскости), если в момент травмы смещение во фронтальной плоскости превысило толщину тела челюсти (при вертикальном расположении линии излома) или щель перелома имела косое направление. Когда линия перелома проходит косо сверху вниз и кпереди, смещения отломков может не быть, так как большой фрагмент прочно удерживается на малом. Если перелом проходит через нижнечелюстной канал, возможен разрыв сосудисто-нервного пучка, что приводит к потере болевой чувствительности в области подбородка и нижней губы и сопровож­дается выраженным кровотечением. Остановить кровотечение мож­но, репонировав костные фрагменты и закрепив их в правильном положении.Одиночный перелом нижней челюсти в области угла чаще всего происходит через лунку третьего большого ко­ренного зуба или между ним и вторым моляром. Меньший отломок смещается вверх, внутрь и поворачивается по оси: основание угла кнаружи, передний край ветви внутрь. При отсутствии зуба на малом отломке слизистая оболочка десны может касаться верхнего моляра (второго или третьего). Если на отломке имеется зуб, а зуба-антагониста нет, то он может упираться в слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. Это нередко приводит к образованию декубитальной язвы на слизистой ободочке. Смещение отломков во многом зависит от направления щели перелома. При вертикальном ее расположении, если скос излома направлен кпереди и кнутри, смещение малого отломка будет более значительным, чем при направлении скоса кзади и кнутри. Поперечные переломы нижней челюсти в области угла челюсти наблюдаются редко. Чаще щель перелома, начинаясь от лунки третьего моляра, проходит под углом к горизонтальной плоскости, направляясь вниз и кзади (реже кпереди). В последнем случае меньший отломок иногда может удерживаться большим от смещения кверху, если площадь поперечного сечения раневых поверхностей кости достаточно широка (нет скоса, позволяющего отломку со­скользнуть вверх).Сухожильно-мышечный футляр в области угла нижней челюсти, образованный жевательной и медиальной крыловидной мышцами, неспособен удержать отломки в правильном положении и предотв­ратить их смещение. Однако выраженность такового может быть меньшей (если сухожилия не разрываются), чем в случае прохож­дения щели перелома кпереди от мышц, образующих его. Именно при переломах нижней челюсти в области угла челюсти между костными фрагментами нередко попадают волокна этих мышц, что может быть причиной замедленной консолидации и даже формиро­вания ложного сустава.Большой отломок смещается вниз, в сторону перелома и несколько разворачивается кнутри. Нарушение прикуса будет значительным в соответствии с положениями большего отломка.При двустороннем переломе нижней челюсти в боковом ее отделе формируются 3 отломка. К среднему чаще всего прикрепляются лишь мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и определяет характер смещения его. Он смещается вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются вперед. Иногда это приводит к западению языка, что вызывает затруднение дыхания, выраженность которого зависит от степени смещения сред­него отломка кзади. Боковые отломки смещаются кверху (действие собственно жевательных мышц, височной, медиальной крыловидной) и внутрь (действие латеральной крыловидной мышцы). В случае ущемления среднего отломка между двумя боковыми западения языка не происходит и дыхание остается свободным. Изредка средний отломок смещается кпереди. Это возможно, если травмирующая сила воздействует с двух сторон на боковые отделы тела нижней челюсти. Тогда смещающиеся по направлению друг к другу боковые фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть средний отломок кпереди.Одиночные переломы ветви нижней челюсти мо­гут быть продольными и поперечными. Они не сопровождаются существенным смещением отломков и нарушением прикуса. При опускании нижней челюсти возможны смещение средней линии в сторону перелома и нарушение прикуса, как в случае перелома мыщелкового отростка.Перелом венечного отростка может произойти при переломе скуловой дуги. Изолированный перелом его встречается крайне редко (удар узким предметом сбоку при открытом рте боль­ного, удар по подбородку сверху вниз при сомкнутых зубах и напряжении жевательных мышц). Если линия перелома проходит у основания венечного отростка, отломленный фрагмент сместится вверх по направлению к височной области. Подобный перелом встре­чается крайне редко. Функция нижней челюсти при этом сущест­венно не изменяется.При пальпации ветви нижней челюсти со стороны полости рта определяется резкая болезненность у основания венечного отростка.Перелом мыщелкового отростка может произойти у основания его, в области шейки и суставной головки.Если травмирующая сила приложена к боковому отделу тела нижней челюсти или подбородка, то возникает перелом основания мыщелкового отростка вследствие перегиба. Толщина кости здесь в медиально-латеральном направлении значительно мень­ше, чем в переднезаднем. Щель перелома проходит косо вниз и кзади у основания вырезки нижней челюсти (рис. 104, а, б). Смещение меньшего отломка может быть различным и зависит от уровня повреждения наружной и внутренней компакт­ных пластинок.1. Если линия перелома на наружной пластинке проходит яиже таковой на внутренней (скос перелома направлен снаружи вверх и кнутри), то малый отломок смещается кнаружи и несколько назад (см. рис. 103, а). В этом направлении его выталкивает большой фрагмент, смещаясь под воздействием жевательных мышц вверх и кзади. Головка отростка, оставаясь в суставной впадине, развора­чивается так, что контактирует с сочленовой поверхностью ее ла­теральным мыщелком.2. Если линия перелома на наружной поверхности проходит выше таковой на внутренней (скос перелома направлен снаружи вниз и внутрь), то малый отломок смещается вовнутрь и кпереди под действием латеральной крыловидной мышцы. Большой отломок, подтягиваясь кверху, увеличивает смещение малого отломка.Перелом в области шейки нижней челюсти возникает, если силовое воздействие распространяется от подбородка кзади. Именно в переднезаднем направлении кость в области шейки наиболее тон­кая Эти переломы нередко сопровождаются вывихом головки ниж­ней челюсти Смещение малого отломка происходит под воздейст­вием латеральной крыловидной мышцы.При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда малый отломок смещается кнутри от ветви челюсти, консервативными методами лечения не представляется возможным сопоставить отломки в правильное положение. При переломах головки нижней челюсти нередко происходит отлом медиального мыщелка. В случае разрыва суставной капсулы малый отломок головки смещается внутрь и кпереди.При одностороннем переломе мыщелкового отростка средняя ли­ния несколько смешена в сторону перелома. На стороне перелома зубы плотно контактируют, а на неповрежденной стороне контакта между ними нет. Важными признаками перелома мыщелкового от­ростка с вывихом головки являются западение тканей впереди ко­зелка уха и отсутствие активного движения суставной головки в суставной впадине. Если вывиха головки нет, то движения ее со­храняются, но амплитуда их значительно меньше, чем на непов­режденной стороне, т. е. отсутствует синхронность в движениях головок обеих сторон.При двустороннем переломе мыщелковых отростков обе ветви нижней челюсти смещаются вверх. Контактируют лишь большие коренные зубы, т. е. прикус будет открытым.Переломы других локализаций. При двустороннем переломе тела нижней челюсти в области углов нижней челюсти средний отломок смещается вниз (отвисает). Смещения его кзади не про­исходит.При двойном переломе, располагающемся с одной стороны, сред­ний отломок смещается вниз и внутрь преимущественно прикреп­ленной к нему челюстно-подъязычной мышцей. Задний (меньший) отломок перемещается вверх и несколько внутрь, большой — вниз и в сторону среднего отломка. Зубная дуга значительно деформи­руется, прикус нарушается.При множественных переломах нижней челюсти отломки сме­щаются в разных направлениях под действием тех мышечных пуч­ков, которые к ним прикрепляются. При этом они нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокраща­ющихся мышц Смещение тем больше, чем больше площадь при­крепления оставшихся мышц и мышечных волокон к отдельным фрагментам и чем меньше это движение тормозится соседними отломками