Особенности хронических остеомиелитов у взрослых

Остеомиелит нижней челюсти

Касаясь особенностей клинической характе­ристики хронического остеомиелита нижней че­люсти у взрослых, можно отметить возможность следующих явлений: 1) образование секвестров всей ветви челюсти или отдельных ее отростков - венечного или суставного; 2) образование се­квестра всего тела челюсти; 3) симптом Венса-на; 4) появление симптомов «спонтанного» пе­релома.

Если воспалительный очаг локализуется в толще тела челюсти, то при отсутствии пра­вильного лечения заболевание характеризуется многократными обострениями, очень продол­жительным течением (иногда на протяжении нескольких лет). Промежутки между обостре­ниями могут исчисляться неделями, месяцами и годами. Поражение альвеолярного отростка со­пряжено с ранней гибелью его периоста и вялой регенерацией. Еще тяжелее протекает пораже­ние тела челюсти, часто сопровождаясь обост­рениями и образованием наружных свищей.

На основании рентгенологических данных в нашей клинике разработана (С. И. Бух-Чечик, 1949) и применяется следующая классификация хронического остеомиелита нижней челюсти у взрослых:

I. Хронический ограниченный остеомиелит нижней челюсти: а) в близких к слизистой обо­лочке или коже участках (альвеолярный отрос­ток, частично тело нижней челюсти, передний край' ветви); б) в участках, отдаленных от слизи­стой оболочки или кожи.

II. Хронический распространенный остео­миелит нижней челюсти: 1) распространение процесса по горизонтали: а) поражение альвео­лярного отростка в пределах нескольких зубов;

б) поражение тела челюсти на большом участке;

2) разлитое поражение половины челюсти по всей высоте ее (значительного участка тела и ветви челюсти); 3) распространение процесса по вертикали с поражением всего поперечника тела челюсти и ее альвеолярного отростка на не­

большом участке; 4) множественные гнездные поражения челюсти с секвестрами или без них.

Все виды указанных форм хронического ос­теомиелита нижней челюсти могут быть одно-или двусторонними. Может иметь место сочета­ние двух или нескольких форм, переход одной формы в другую. Приведенная классификация облегчает не только формулирование диагноза, но и выбор метода лечения, в частности опреде­ляет доступ к очагу секвестрации (вне- или внутриротовой), длину разреза, необходимость изготовления шины в предоперационном пе­риоде и т. д.

Хронический остеомиелит ветви и угла ниж­ней челюсти иногда протекает по типу гипер­трофического процесса, характеризующегося вялым течением и значительным увеличением объема ветви в результате гиперплазии костного вещества. При этом по своей клинико-рентгенологической картине эта форма остео­миелита напоминает окутывающую форму фиб­розной остеодистрофии (остеобластокластому) и специфический остеомиелит (сифилис, актино-микоз). •

Остеомиелит верхней челюсти

1) Остеомиелит задней стенки, то есть в об­ласти челюстного бугра, протекает тяжелее, чем остеомиелит других участков. Это связано с тем, что бугор челюсти соприкасается с крылонеб-ной и подвисочной ямками; переход флегмо-нозного воспаления в эти области вызывает тя­желое состояние, тромбоз и тромбофлебит глу­боких вен и сплетений лица; 2) возможно воз­никновение хронического гайморита или же прорыв гноя в носовую полость (при локализа­ции процесса в переднем отделе); секвестры верхней "елюсти могут располагаться в гаймо­ровой пазухе; 3) возможно возникновение рет-робульбарной флегмоны; 4) возникающие на­рушения чувствительности, а также неврит раз­ветвлений «малой гусиной лапки» связаны со сдавлением ее ветвей инфильтратом.

Особенности хронических остеомиелитов у детей

Следует подчеркнуть, что в патогенезе остео­миелита челюсти ребенка важное значение име­ет, как показано в нашей клинике (Ю. И. Вер­надский, Ю. А. Юсубов, 1986), нарушение кли-нико-гуморальных механизмов иммунологиче-ской реактивности, особенно — в системе кле­точного иммунитета. Предшествующая остео­миелиту вирусная или другая инфекция в орга­низме ребенка вызывает вторичную иммуносу-прессию, которая играет определяющую роль в патогенезе и клинических проявлениях остео­миелита челюсти у детей. В частности, степень деструкции костной ткани зависит от степени

Часть IV Воспалительные заболевания

снижения активности естественных киллеров крови чем она ниже, тем больше очаг грубой деструкции кости; при умеренном ее снижении наблюдается гиператозная форма остеомиелита Остеомиелит нижней челюсти ребенка

Основные жалобы детей или их родителей на наличие припухлости, свища и тризма, реже де­ти жалуются на боль в зубах, челюсти, области уха, на головную боль, иногда отсутствует аппе­тит, отмечаются задержка стула и некоторые за­труднения глотания, носовые кровотечения

Объективно: чаще всего поражается альвео­лярный отросток и тело челюсти, реже — ветвь Для детей младшего возраста (1-3 года) характе­рен диффузный остеомиелит, в 3-7-летнем воз­расте случаи ограниченного и диффузного по­ражения встречаются одинаково часто, в 7-11 лет — преобладают ограниченные формы, число которых после 11 лет уменьшается за счет уве­личения числа случаев разлитого остеомиелита.

Свищ обычно внеротовой, одиночный, реже встречается 2-3 свища При диффузном пора­жении зачастую наблюдается обширная секвест­рация, а при ограниченном процессе отмечается образование лишь 1-3 очагов деструкции, вы­полненных грануляциями

У самых маленьких детей секвестры образу­ются быстро — через 2-3 недели, у старших — через 1 5-2 месяца При молниеносном течении острого остеомиелита он завершается обшир­нейшей секвестрацией в 2-3 недели независимо от возраста детей

Со стороны крови у 50% детей изменений нет у остальных в различной мере выражены лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз У 10% детей отмечаются изменения со стороны мочи'

альбуминурия, лейкоциты, много слизи

В нашей клинике разработана (Е Н Лога-новская) клинико-рентгенологическая класси­фикация остеомиелитов нижней челюсти у де­тей (см. схему).

Мы выделяем три формы клинического тече­ния остеомиелита нижней челюсти легкую, средней тяжести и тяжелую К легкой форме относят остеомиелит альвеолярного отростка, тела челюсти и вторичные остеомиелиты («периоститные»), при которых поражается лишь кортикальное вещество кости из-за нару­шения его питания в процессе отслойки перио­ста К тяжелой форме — поражения половины челюсти и поражение всей ветви Остеомиелит средней тяжести характеризуется гнездным по­ражением ветви либо вовлечением в процесс уг­ла челюсти или венечного отростка

Патолог»

к. Еще в подостром перио­

де воспаления появляется грануляционный вал на гра­нице омертвевшего и уцелевшего от поражения участка кости Затем - в фазе хронического воспаления разви­ваются в большом количестве грануляции, содержащие множество остеокластов Последние обусловливают час­тичное рассасывание кости, а потом отторжение ее Од­новременно происходит и регенерация кости вокруг се­квестра Этой молодой костной тканью секвестр как бы «обрастает» Такая вновь образованная ткань вокруг се­квестра называется секвестральной капсулой, или сек-вестральной коробкой, внутренняя поверхность которой выстлана грануляциями Скапливающийся в капсуле гной выделяется через свищевой ход Секвестры в кап­суле постепенно узурируются и разрушаются грануля циями (как бы «дробятся» последними), а затем частич­но выделяются вместе с гноем Одновременно с этим происходит утолщение стенки коробки за счет разрас­тания ее внутрь — взамен уменьшающегося в размере секвестра Чем выше регенераторные способности, тем

Острый

Неодонтогенный

Хронический

 

Остеомиелит нижней челюсти у детей

'Ь

Острый

————1 Оде

энтогенн

ы

и

Хрон

иче

ски

и

——1——

J,.

^

^

'

^

Легкая форма

Средней тяжести

Тяжелая форма

Леп фо):

кая дма

Ср< тяа

едн жес"

ей ти

Тяжела» форма

я

Альвеолярный

<————

Уп

•OJ

•

I

Пс

араженис

отросток

ВС

•t

половины

Вене

отро

<п

гок

Вторичные или «периостятныс»

Гнса порах

ш ке

ное ние

I

П ВТ

пражские ей ветви

остеомиелиты

<————

вет

гв

и

1СЛЮСТИ

 

Ю ft Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

быстрее и активнее происходит замещение разрушаемой кости новой костной тканью, в создании которой при­нимают активное участие остеобласты

Ткань внутренней поверхности секвестральной кап­сулы имеет губчатое строение и состоит из костных ба-лочек, окруженных остеоидной тканью По периферии костных балочек видны остеобласты. Костные балки расположены иногда правильно, а в других случаях бес­порядочно Центральные каналы здесь расширены и заполнены соединительной тканью По периферии цен­тральных каналов располагается остеоидная ткань Промежутки между костными балками заполнены бога­той клеточными элементами соединительной тканью, часто - отечной Стенки проходящих здесь сосудов (артериальных) утолщены, просветы их сужены, иногда полностью облитерированы Вены расширены, в них наблюдается стаз

Наружная часть секвестральной коробки по своему строению напоминает компактную костную ткань В течение первых 2-3 месяцев от начала заболевания цен­тральные каналы этих отделов обычно расширены, за­полнены волокнистой соединительной тканью, иногда жировым костным мозгом. По периферии центральных каналов видна остеоидная ткань Через 5-6 месяцев и позднее от начала остеомиелитического процесса цен­тральные каналы большей частью сужены, расположены беспорядочно Волокнистая ткань, заполняющая кост­номозговые пространства, бедна сосудами и клеточны­ми элементами

Описанные признаки склерозирования кост­ной ткани в окружности остеомиелитического очага, а также изменения со стороны сосудов несомненно ухудшают условия питания кости и процесс регенерации ее.

Наблюдаются случаи, когда секвестрация не происходит: кость рассасывается, а образующая­ся в ней полость замещается грануляциями При этом могут происходить спонтанные пере­ломы. По данным Л. П. Яковлевой, у 13% боль­ных рентгенологически определяется лишь кар­тина деструкции кости, но не секвестрации, ли­бо признаки образования секвестральной ко­робки.

С другой стороны, иногда наблюдаются слу­чаи чрезмерно обильного «отложения», напла­стования вновь образованной костной ткани, что свидетельствует о гипертрофическом про­цессе, гиперформе хронического остеомиелита В результате чрезмерно активного восстановле­ния кости последняя приобретает веретенооб­разный вид, что приводит к обезображиванию лица больного

В пульпе видонеизмененных зубов у детей в зоне остеомиелита при гистологическом и элек­тронно-микроскопических исследованиях выяв­ляются патоморфологические изменения, свиде­тельствующие о вторичном (ретроградном) ин-фицировании их, образовании криптогенных очагов инфекции, а в интактных остеобластах обнаруживаются интрацитоплазматически рас­положенные грамположительные формы бакте­рий

Рис 32 Западение нижнеорбитального края верхней челюсти и выворот нижнего века на почве остеомиелита у ребенка

В нашей и других клиниках в последние го­ды замечена тенденция к учащению случаев госпитализации детей по поводу гиперпластиче-ской формы остеомиелита нижней челюсти Как справедливо отмечают М. Л Стебелькова и 3. П Антонова (1982), начавшись остро, подо-стро ил1Т первично-хронически, проявляется это заболевание на ранних фазах его развития дест­рукцией и гнойным воспалением, а затем начи­нает преобладать гипертастический процесс, который может проявиться в одной из 3-х сле­дующих клинико-рентгенологических форм. де-структивно-гиперпластического остеомиелита, оссифицирующего периостита или гиперпласти-ческого остеомиелита Этиологическим факто­ром каждой из этих форм является инфекция либо из разрушенных зубов (у 84 6% больных), либо из зоны перикоронита (154%) - вокруг чаще всего второго моляра Развитию и утяже­лению патологического процесса способствуют погибшие зачатки постоянных зубов и ретро­градно инфицированная пульпа на вид неизме­ненных (интактных) зубов

Остеомиелит верхней челюсти

У новорожденных и детей раннего возраста остеомиелит верхней челюсти (по А. М Солн­цеву) может длиться несколько месяцев и даже лет; свищи в полости рта и на лице носят чрез­вычайно упорный характер, периодически за­крываются, а при обострения — вновь открыва­ются. Рецидивы эти могут быть по несколько раз в течение года Свищи у краев глазницы приводят к рубцовому вывороту век (рис 32) Деформации мягких тканей лица (западение нижнеорбитальной области, выворот нижнего века, увеличение щеки на стороне бывшего ра­нее патологического процесса и т п.) развива­ются в процессе болезни и сразу же после вы­здоровления Деформация прикуса и поражен­ной остеомиелитом верхней челюсти проявля­ются спустя несколько лет Иногда с возрастем

Часть IV. Воспалительные заболевания

они несколько сглаживаются, но полностью ни­когда не исчезают.

В результате поражения медиальной полови­ны верхнечелюстной кости происходит секвест­рация края грушевидного отверстия, наружной и нижней стенки верхней челюсти. Если же по­ражена латеральная половина ее, секвестрации подвергаются область скулоальвеолярного греб­ня и подглазничный край. В пределах зубного ряда остеомиелит оставляет свой след в виде асимметрии зубного ряда (из-за недоразвития альвеолярного отростка соответствующей сторо­ны), аномалий прикуса в сагиттальном и транс-верзальном направлениях; иногда — ложной прогении в постоянном прикусе, запоздалого прорезывания отдельных зубов, частичной аден-тии, деформаций коронок и неправильного по­ложения молочных и постоянных зубов.

Таким образом, особенность остеомиелити-ческого поражения верхней челюсти у новорож­денных и детей раннего возраста сводится к уг­розе вторичных, следовых тяжелых анатомиче­ских и функциональных деформаций, которые впоследствии требуют дополнительных ортопе­дических или хирургических вмешательств.

Диагноз

Диагностика хронического остеомиелита че­люсти обычно не вызывает затруднений, если анамнез и объективный статус укладываются в типичную клинико-рентгенологическую карти­ну. Значительным подспорьем в диагностике может служить рентгенография челюсти с пря­мым увеличением изображения. При помощи рентгенаппарата, снабженного острофокусной трубкой и имеющего специальную приставку, можно удалять пленку от объекта на заданное расстояние. Структурные элементы кости на полученных рентгенограммах видны более чет­ко, чем на обычной рентгенограмме. То же от­мечается и в отношении деструктивных измене­ний небольших размеров, мелких секвестров, переломов корней зубов, взаимоотношения ме­жду корнями их и остеомиелитическим очагом.

Диагностическую ценность представляет ана­лиз белковых фракций сыворотки крови: при хроническом-остеомиелите характерным являет­ся диспротеинемия: снижение содержания аль­буминов на 5.2%, увеличение глобулинов на 6.1%, снижение на 31.6% выделения с мочой гиппуровой кислоты; содержание фибриногена увеличено на 43.2% по сравнению с нормой. Холинэргическая активность слюны понижает­ся, в то время как активность ацетилхолинэсте-разы крови повышается, при этом отмечается повышение содержания натрия в слюне и неко­торое снижение его в сыворотке крови; содер­жание кальция в слюне и сыворотке крови уве­личивается, неорганического фосфора в слюне — понижается, а в крови — повышается. Эти

сдвиги в электролитном обмене долго сохраня­ются и после клинически констатируемого вы­здоровления. Ф. С. Хамитов (1979) при всех формах хронических остеомиелитов челюстей через 2-5 недель после клинического выздоров­ления и в промежутках между рецидивами от­мечает значительное повышение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Проба на С-реактивный белок в крови боль­ного хроническим остеомиелитом (в отличие от острого) оказывается либо слабоположительной — среднее количество белка составляет 0.81 мм (А. Ф. Медведева, 1965), либо эта реакция от­рицательная.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика типично протекающего хронического остеомиелита че­люсти основывается на следующих характерных симптомах этого заболевания: свищи с гнойным отделяемым; грануляции у свищевых ходов; се­квестры; расшатанность зубного ряда; незначи­тельное повышение температуры тела; периоди­ческие обострения воспаления со значительным повышением температуры тела, ухудшением общего самочувствия; увеличенная СОЭ, лейко­цитоз, иногда — лимфоцитоз. При зондирова­нии свищей определяются шероховатость кости, свободные подвижные секвестры. На рентгено­грамме видны секвестры, имеющие более плот­ную тень, чем демаркационная зона; вокруг очага разрежения — субпериостальные наслое­ния. Однако необходимо помнить и о возмож­ности в настоящее время резко ограниченных, стертых форм клинического течения остеомие­лита в связи с обстоятельствами, упомянутыми выше при рассмотрении клинических особенно­стей острого и хронического остеомиелита (эпоха антибиотиков, повышенной радиацион­ной и нитритной загоязненности почвы, воды, продуктов питания и т. д.).

При хроническом остеомиелите проводят дифференциальную диагностику с такими забо­леваниями: мигрирующей подкожной фануле-мой, раком челюсти, актиномикозом, турберку-лезом, сифилисом, саркомой, фиброзной дис-плазией челюсти. Для мигрирующей гранулемы характерным является хроническое воспаление подкожных лимфоузлов, периодически переме­щающееся с одного места на другое; при этом всегда налицо источник инфекции (гранулиру­ющий периодонтит, нагноившаяся киста, хро­нический перикоронит и т. п.), после устра­нения которой подкожная гранулема вскоре фибротизируется, свищ над ней закрывается.

Рак верхней челюсти, обычно начинающийся со слизистой оболочки верхнечслюстной пазухи и прорастающий костные стенки ее, диагности­руют как остеомиелит. Однако тщательное изу­чение данных анамнеза (отсутствие признаков

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

острого гнойного периодонтита, периостита или остеомиелита) и объективного исследования (пальпация, рентгенография, риноскопия, био­псия) дает возможность установить диагноз зло­качественной опухоли, исходящей из верхнече­люстной пазухи

Рак нижней челюсти, как правило, начинает­ся со слизистой оболочки десны, и ему не предшествуют обычно никакие признаки ост­рого остеомиелита или периостита.

Актиномикоз челюстных костей отличается тем, что он начинается обычно с поражения мягких тканей и сопровождается характерным, очень твердым (деревянистым) инфильтратом в них, наличием нескольких свищей, из которых выделяется крошковатый гной (за счет включе­ния в него друз). Кожно-аллсргические пробы помогают подтвердить или отвергнуть диагноз актиномикоза (см гл. XVII).

Туберкулез челюсти, в отличие от банального хронического одонтогенного остеомиелита, ха­рактеризуется более длительным (месяцы, годы) течением, болезненностью в области воспале­ния, наличием отчетливо выраженного лимфа­денита и перилимфадснита в поднижнечслюст-ных и шейных лимфоузлах. Если туберкулезное поражение челюсти имеет гематогенный харак­тер, отмечается поражение других органов — легких, гортани, полости рта и т д

Сифилис челюсти отличается от остеомиелита наличием одновременного существования очагов специфического размягчения и склероза кост­ного вещества, а также оссифицирующего пе­риостита, это создает характерную рентгеногра­фическую картину мраморности костного ри­сунка. Из множественных свишей выделяются иногда мелкие секвестры.

Гиперостозные формы хронического остео­миелита нижней челюсти (обычно — ветви и уг­ла ее) следует еще дифференцировать с сарко­мой При этом нужно учитывать возможность такого анамнеза, в котором трудно бывает уста­новить связь заболевания с предшествовавшим острым воспалением Гистологическое исследо­вание кусочка иссеченной «опухали* разрешает вопрос о диагнозе

У больных детского возраста хронический остеомиелит ветви челюсти приходится диффе­ренцировать с фиброзной дисплазией, для кото­рой характерно: незаметное начало, постепенно и очень медленно нарастающая асимметрия ли­ца за счет припухлости в области ветви челюсти, иногда некоторый тризм и даже воспалитель­ный процесс под кожей из-за длительного при­менения тепла, на рентгеновском снимке при этом видна увеличенная в размерах ветвь челю­сти с наличием в ней участков остеопороза, разрежении и уплотнений, реакция со стороны периоста отсутствует

В нашей клинике доказано (Ю. А Юсубов, 1988), что для дифференциальной диагностики гиперостозной формы остеомиелита нижней че­люсти играют решающую роль такие показате­ли, как присущее остеомиелиту снижение коли­чества Т-лимфоцитов крови и их бласттранс-формирующей способности.

Лечение

Лечение хронического одонтогенного остео­миелита челюсти состоит из местных (хирур­гических) вмешательств и общетерапевтических мероприятий, направленных на укрепление ор­ганизма больного. Хирургическое лечение пре­дусматривает удаление «причинного* гангреноз­ного зуба и секвестрировавшихся участков че­люсти

В нашей клинике показано (Л. Ф. Корчак, 1966), что включение в лечебный комплекс про-теиназ и нуклеаз оказывает благоприятное влияние на течение воспалительных процессов, рентгенологически в динамике отмечается при этом рассасывание секвестров, что дает возмож­ность в некоторых случаях (при небольшого размера секвестрах) избежать секвестрэктомий Для этого с целью промывания свищей реко­мендуем 25 мг химопсина и 25 мг рибонуклеазы ex tempore растворять в 25-50 мл физиологиче­ского раствора. Для парентерального примене­ния рекомендуем 10-15 внутримышечных инъ­екций раствора химотрипсина (по 5 мг два раза в сутки в течение 6-7 дней)

Нами также установлено (Ю И Вернадский, Ю. А. Юсубов, 1988), что назначение детям ле-вамизола внутрь по 2.5 мг/кг массы тела 2 раза в неделю в течение 14-20 дней (сообразно сте­пени тяжести болезни и снижения показателей клеточного иммунитета), а также введение его в очаг воспаления, стимулирует цитолитическую активность клеток крови, угнетает функцию клсток-супрессоров, стимулирует регенерацию костной ткани, а также способствует избежать применения секвестрэктомий Дополнительное использование дренажсй из клеевой компози­ции КЛ-3, содержащих антибиотики и фермен­ты (например, трипсин), ускоряет очищение и заживление раны. Антибиотики и трипсин, диффундируюшие из дренажа в ткани раны, создают вокруг гнойного очага лекарственное депо пролонгированного действия на микро­флору, трипсин способствует лизису секвестров и гнойных клеточных элементов

Если же врач лечит ребенка без этих средств, то секвестрэктомию на нижней челюсти должен проводить через 5-6 недель с момента начала острого процесса. Более раннее вмешательство на этой кости, когда еще не образовалась доста­точно прочная секвестральная коробка может привести к перелому челюсти в очаге воспале­ния

Часть IV. Воспалительные заболевания

В целях профилактики перелома, а при на­личии его — для предупреждения смешения от-ломков, накладывают фиксирующую или ис­правляющую прикус шину Мы обычно пользу­емся жесткой шиной типа шины Вебера с на­клонной плоскостью из пластмассы или метал­ла. Эта шина одевается на нижние зубы здоро­вой половины нижней челюсти, а наклонная плоскость заходит с вестибулярной стороны на зубы верхней челюсти и удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношений с верхней челюстью. Если на здоровой стороне нижней челюсти зубы отсутствуют, наклонную плос­кость фиксируют на зубах верхней челюсти, и она удерживает нижнюю челюсть в правильном положений, опираясь на ее альвеолярный от­росток. На верхней челюсти, где процесс оттор­жения омертвевших участков проходит более быстро и где спонтанный перелом и нарушение непрерывности челюсти не грозят больному, можно оперировать раньше — через 4-5 недель от начала заболевания. На верхней челюсти пе-риостальная реакция обычно выражена слабо, и поэтому рассчитывать здесь на образование мощной секвестральной капсулы нельзя. Осо­бенно нужно своевременно предпринять секве-стрэктомию на верхней челюсти в том случае, если начинает развиваться диффузный хрониче­ский воспалительный процесс, так как он мо­жет распространиться на всю слизистую обо­лочку верхнечелюстной пазухи, то есть ослож­ниться гайморитом.

Методика секвестрэктомии: анестезия проводнико­вая и (для обескровливания мягких тканей) инфильтра-ционная. Направление оперативного доступа к очагу секвестрации и объем вмешательства на нижней челю­сти определяются расположением секвестров и степе­нью протяженности поражения хроническим остеомие­литом. Если секвестр находится в толще альвеолярного отростка, производят внутриротовой разрез (трапецие­видный или углевидный) на десне; если же очаг воспа­ления ближе расположен к краю нижней челюсти, раз­рез (линейный) ведут снаружи, обычно вдоль края ниж­ней челюсти, отступив от него вниз на 2 см. При верти­кальном поражении тела нижней челюсти ограничен­ным процессом необходимо предвидеть возможность перелома во время операции, поэтому следует для про­филактики надеть гладкую назубную проволочную ши­ну

После разреза кожи тупо отслаивают мягкие ткани до кости, находят и расширяют свищевой ход, ведущий в ссквсстральную коробку; извлекают секвестр, промы­вают (но не выскабливают!) секвестральную полость ра­створом перекиси водорода и т. п.; после высушивания полости тампонами или промывания изотоническим раствором натрия хлорида ссквсстральную полость за­шивают наглухо.

Для сокращения срока лечения больных сек­вестральную полость заполняют консервиро­ванной брюшиной животных или спонгиоэной аллохладокостью, хорошо пропитанной раство­ром смеси антибиотиков, к которым чувстви­тельна микрофлора свищевого отделяемого. За­

полнение костной полости вновь образуемой костью при этом значительно ускоряется. Мож­но использовать также аутогенную кость и бре-фокость. Несмотря на то, что полость, образо­вавшаяся после секвестрэктомии, инфицирова­на, а слизисто-периостальный лоскут над поло­стью воспален и в некоторых местах пронизан свищевыми отверстиями, заживление раны в большинстве случаев происходит первичным натяжением. Зашивание раны после радикаль­ной секвестрэктомии значительно сокращает срок послеоперационного пребывания больного в клинике. Кроме того, оно является часто хо­рошим методом борьбы с нередко значитель­ными послеоперационными кровотечениями из раны.

Если отделились не все секвестры, а лишь часть их, мы тоже оперируем, но удаляем толь­ко свободно лежащие секвестры. Рану в этом случае не зашиваем, а тампонируем, смочив тампон в смеси антибиотиков, или применяем мазь Вишневского. Чтобы не тормозить восста­новление кости, прекращаем тампонаду костной раны в тот момент, когда в ней появятся грану­ляции. Прекратив тампонирование, следует пе­рейти к частым промываниям раны слабыми антисептическими растворами или же заливать ее мазью Вишневского. Раневое углубление при этом часто является местом для стока гноя и выхождения остальных секвестров по мере их отторжения. Если причинный зуб не был ранее удален, мы его удаляем в процессе секвестрэк­томии. Опыт показывает, что удаление «виновного» зуба вместе с соседними разрушен­ными гангренозными зубами (если таковые имеются) благотворно отражается на последую­щем течении распространенного остеомиелита. При этом создаются условия для лучшего стока гноя, увлекающего за собой и секвестры, быст­рее наступает ограничение воспалительного очага. Все это ускоряет образование прочной секвестральной капсулы.

В тех случаях, когда «виновный* зуб пред­ставляет косметическую или функциональную ценность, можно его не удалять, а ограничиться резекцией верхушки корня с последующим (или одновременным) пломбированием; возможна и реплантация «виновного* зуба.

Оперируя через внеротовой подход, следует учитывать анатомические особенности около­ушной области, чтобы избежать ранения около­ушной слюнной железы и ветвей лицевого нер­ва. При гипертрофической форме воспаления ветви нижней челюсти хирургическое лечение должно состоять в удалении напластованной пораженной костной ткани и секвестров из сек­вестральной коробки.

При упорно рсцидивирующсм хроническом остеомиелите челюсти необходимо применять современные методы повышения активного и

f0 И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

пассивного иммунитета. Как показали исследо­вания в нашей клинике и данные С. А. Ясни-ной (19S8), для оценки состояния организма больного, определения соответствующего плана лечения И его эффективности следует изучать такие факторы нсспецифической защиты, как фагоцитарная активность нейтрофилов крови по трем показателям (фагоцитарный индекс, фаго­цитарное число, коэффициент завершенности фагоцитоза), уровень лизоцима и показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета (число Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулины сыворотки и слюны). Повышение концентрация IgG на фоне снижения уровня IgA и лизоцима, а также появление в ротовой жидкости IgM яв­ляется неблагоприятным прогностическим при­знаком. Для выявления степени интоксикации организма и прогнозирования исхода заболева­ния полезно использовать простой и достаточно информативный показатель крови — лейкоци­тарный индекс интоксикации.

Если есть возможность, то следует использо­вать метод гипсрбарической оксигенации в со­четании с большими дозами антибиотиков. Т. Nakajima и соавт. (1977) применяют внутри-артериальное введение больших доз антибиоти­ков, избегая тромбообразования сосудов путем заполнения катетера, введенного в артерию, ге-парином (2000 ВД). Убедиться в том, что анти­биотик будет поступать именно в зону пораже­ния, можно путем предварительного введения в катетер синьки (она изливается через свищи).

В качестве патогенетического метода лечения рекомендуется С. А. Асниной провести 5 сеан­сов гипербарической оксигенации, служащей физическим способом иммунной коррекции при хроническом остеомиелите челюсти.

На основании сулрессивной теории остео­миелита челюстей, разработанной нашим со­трудником Ю. А Юсубовым (1988) примени­тельно к больным детского возраста, в нашей клинике для взрослых больных успешно приме­няется (К. Я. Передков) следующая схема ис­пользования иммуномодулятора дскариса (лева-мизола). комбинируем прием декариса внутрь в течение 3 дней по 150 мг в день (1 табл.); этот курс повторяется 3 раза через неделю. Местно (к очагу воспаления) вводится по типу инфиль-трационной анестезии 0.1% раствор этого же препарата. Указанная терапия приводит к зна­чительному рассасыванию несформировавшихся секвестров. Кроме того, больным проводим сти­мулирующую специфическую и неспецифичес­кую терапию (желательно целенаправленную после иммунологического анализа крови), включая парентеральное введение анаболичес-ких стероидов. Детям внутрь назначается по этой же схеме лишь 50 мг левамизола.

Особенности хирургического лечения хро­нических остеомиелитов у детей

Верхняя челюсть

У детей раннего возраста секвестрэктомию можно производить под проводниковой анесте­зией, однако лучше - под наркозом Учитывая важную роль зачатков молочных зубов в разви­тии челюстей и формировании прикуса, необ­ходимо во время секвестрэктомии чрезвычайно бережно относиться к ним и не прибегать к уда­лению даже в тех случаях, когда зубные зачатки находятся в зоне воспаления, но признаков их гибели (изменение цвета, обособление от окру­жающих тканей) не отмечается Удаление зачат­ков постоянных зубов у детей не сопровождает­ся нарушением роста челюсти и не приводит к развитию ее деформации, если при извлечении зачатков врач не проявляет чрезмерного радика­лизма в отношении кости, прилежащей к ним

Нижняя челюсть

Секвестрэктомию следует производить очень осторожно и лишь после полного отделения се­квестра Оперативный доступ зависит от лока­лизации очага поражения- при поражении аль­веолярного отростка и тела — внутриротовой, при поражении нижнего края челюсти, угла или ветви — внеротово