Общие и местные осложнения при инъекционной анестезии челюстно-лицевой области

Классификация

Осложнения, связанные с инъекционным обезболиванием в челюстно-лицевой хирургии, можно условно разделить на местные и общие, а также ранние (выявляющиеся сразу же после инъекции или во время операции) и поздние (развивающиеся через сутки и позже после инъ­екции).

Врач должен предвидеть возможность этих осложнений, чтобы принять необходимые про­филактические меры и правильно назначить со­ответствующее лечение.

Все «инъекционные» осложнения можно раз­делить на следующие группы:

1. общие осложнения, возникающие во время и сразу же после инъекции анестезирующего раствора;

2. общие осложнения, выявляющиеся через некоторое время после инъекции;

3. местные осложнения, проявляющиеся во время или сразу же после инъекции;

4. местные осложнения, развивающиеся спустя некоторое время после анестезии. Приведенная классификация является услов­ной, так как некоторые из осложнений (на­пример, в результате ошибочного введения не­анестезирующих жидкостей) достигают своего полного последующего развития (в данном примере — некроза тканей, контрактуры челю­сти, паралича лицевых мышц и др.) в весьма от­даленные сроки, спустя 5-8 недель и более.

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

Среди этой категории осложнений наиболее частыми являются обморок, интоксикация ме-стноанестезирующим препаратом, интоксикация адреналином.

Обморок

Обморок начинается со следующих предвест­ников: побледнение кожи лица, холодный пот, тошнота и рвота. Причиной его чаще всего бы­вают вазомоторные расстройства кровоснабже­-

ния головного мозга, связанные с чувством страха у больного перед операцией. Однако об­морок может быть и результатом попадания ад­реналина в кровеносное русло, что влечет за со­бой резкий спазм сосудов (см. ниже); он возни­кает иногда и в том случае, если инъекцию производят больному, когда он голоден, исто­щен, ослаблен имеющимся заболеванием. Воз­никнув на столь неблагоприятном фоне, обмо­рочное состояние может легко перейти в кол­лапс или шок

Лечение

Немедленно придать больному горизонталь­ное положение, расстегнуть воротник, пояс, а у женщин - и бюстгальтер; обеспечить свобод­ный приток свежего воздуха, дать вдыхать рас­твор аммиака (на ватке). Если обморок вызван лишь психоэмоциональной напряженностью, страхом, этих мероприятий бывает достаточно, чтобы привести человека в сознание. Если об­морок связан с интоксикацией организма и глу­бокий, необходимы средства, усиливающие дея­тельность сердца и возбуждающие дыхательный центр (см. ниже).

Интоксикация местноанестезирующнм ве­ществом

Как известно, среди наиболее распростра­ненных местноанестезирующих веществ (новокаин, тримекаин, дикаин, совкаин) наи­меньшей токсичностью обладают тримекаин и новокаин. Что же касается дикаина, совкаина и особенно кокаина, то они почти не применяют­ся. Тримекаин имеет более выраженные анесте­зирующие свойства, чем новокаин.

Клиническая картина острого отравления новокаином характеризуется следующими при­знаками. бледность кожи лица и слизистой обо­лочки губ, бледно-синюшный оттенок промежу­точной части губ, потливость, тошнота и судо­рожные движения конечностей и всего тулови­ща, бредовое состояние, тахикардия, учащенное дыхание. В особо тяжелых случаях развиваются признаки коллапса, падения сердечной деятель­ности вплоть до полной остановки ее и смерти

Интоксикация протекает более тяжело в том случае, если она возникла на фоне тяжелого общего заболевания (диабет, туберкулез, болез­ни печени, нефрит, малокровие, общее истоще­ние и т. п.). Описаны случаи смерти в связи с новокаиновой анестезией.

Лечение

Лечение зависит от степени отравления; при легком отравлении больного следует уложить на кушетку или стоматологическое кресло, откинув его спинку назад, а ножной конец кресла под­няв вверх ~ выше сидения, чтобы ноги боль­ного оказались несколько выше головы; от­крыть окна и двери, обеспечив приток чистого воздуха, поднести к носу больного ватный там­пон, смоченный раствором аммиака (или эфи­ром), дать вдыхать кислород, оросить лицо хо­лодной водой, ввести подкожно раствор кофеи­на. При тяжелом отравлении, сопровождаю­щемся судорогами и возбуждением, дают вды­хать эфир, хлороформ или вводят барбитал-натрий, а при симптомах коллапса предприни­мают энергичные меры к стимуляции деятель­ности сердца: внутривенно 0.5 мл строфантина (О 05%), или 2-5 капель настойки строфанта в 1 мл дистиллированной воды либо физиологиче­ского раствора, или 1 мл этимизола (1%), или коразола (10%). В случае западения языка и уг­розы асфиксии — роторасширителем открывают рот и захватывают язык языкодержателем.

Профилактика отравления новокаином

1 Собирая анамнез, выяснить, нет ли у боль­ного повышенной чувствительности к ново­каину (идиосинкразии).

2 Избегать передозировки новокаина, помня, что чем выше концентрация его раствора, тем меньше следует вводить его Не следует пользоваться растворами новокаина выше 2% концентрации; производя длительные и обширные операции, необходимо применять не более 10-15 мл 1-2% раствора для про­водниковой анестезии, а для инфильтрационной анестезии пользоваться 0.25% раство­ром. Следует при этом прибегать к потенци­рованию местного обезболивания (см. гл III): на фоне премедикации нет нужды в большом количестве анестезирующего рас­твора, а тем более — раствора в значитель­ной концентрации.

3. Избегать попадания новокаина в кровенос­ный сосуд.

4. Пользоваться свежими растворами новокаи­на; новокаином в ампулах, хранящимся больше года, лучше вообще не пользоваться, так как несвежий раствор новокаина не только обладает меньшей анестезирующей силой, но и большой токсичностью. В слу­чае применения новокаина в ампулах нужно

помнить, что раствор его должен быть бес­цветным.

5. Не вводить новокаин больным натощак или, наоборот, недавно принимавшим пишу.

6. Вводить анестезирующий раствор медленно, чтобы при появлении малейших признаков отравления тотчас прекратить введение. В эксперименте установлено, что от введения 0.05 мг/кг новокаина в течение 10 мин у животных наблюдаются судороги, а если это же количество новокаина ввести дробно, на протяжении 25 мин, видимых признаков от­равления не отмечается. Заканчивая рассмотрение основных мер по профилактике новокаиновой интоксикации, следует подчеркнуть, что врач-стоматолог обя­зан предвидеть возможность ее и потому должен быть знаком с клиникой этого осложнения, хо­рошо владеть техникой искусственного дыхания и закрытого массажа сердца, постоянно иметь в своем кабинете комплект специально хранимых средств для возбуждения сердечной деятельно­сти и дыхания, баллон или резиновую подушку с кислородом, уметь пользоваться роторасшири­телем и языкодержателем и др.

Интоксикация адреналином

Интоксикация адреналином возникает при добавлении его к анестезирующему раствору с целью усиления и продления анестезии. Как из­вестно, высшая разовая доза адреналина (0 1% раствора), вводимого под кожу, равна 1 мл, или 16-20 каплям Но обычно стоматологи приме­няют значительно меньшее количество этого препарата — 1-2-5 капель Тем не менее, случаи острого отравления адреналином в практике хи­рургов-стоматологов встречаются. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к адреналину интоксикация этим веществом на­ступает даже при применении далеко не полной допустимой одноразовой дозы. Признаки отрав­ления адреналином, появление одышки, ощу­щение стеснения в груди, побледнение кожи, потеря сознания. Особенно опасным являются те случаи, когда у больных с идиосинкразией адреналин попадает непосредственно в ток кро­ви (в крови токсичность адреналина увеличива­ется в 40 раз). Нужно помнить еще о том, что при внутрисосудистом введении смеси адрена­лина с новокаином резко повышается токсич­ность новокаина.

Попадание адреналина в кровеносное русло у лиц, страдающих недостаточностью кровообра­щения, атеросклерозом и гипертонической бо­лезнью, представляет большую угрозу для их жизни Примером этого может служить сле­дующее наше наблюдение:

Больная Б., 50 лет, пришла на прием к врачу с це­лью подготовки полости рта к протезированию зубов. До этого больной дважды проводилось удаление зубов под новокаин-адреналиновой анестезией в обычных концентрациях и соотношениях растворов; никаких ос­ложнений не наблюдалось. В последний раз произведе­на инфильтрационная анестезия 2 мл новокаина в об­ласти 4 3 21 зубов. К новокаину добавлена 1 капля рас­твора адреналина в разведении I:lOOO После анестезии больная сразу впала в обморочное состояние Сердеч­ные средства, адреналин в миокард, искусственное ды­хание, кислород и другие мероприятия оказались безус­пешными Через 25 мин больная, так и не придя в соз­нание, скончалась Химический анализ растворов адре­налина и новокаина показал отсутствие примеси каких-либо ядовитых веществ или избыточного количества растворенного новокаина и адреналина. Данные судеб-но-медицинского вскрытия показали, что непосредст­венной причиной смерти больной с выраженным скле­розом сосудов мозга и гипертонической болезнью по­служило обширное кровоизлияние в мозг. Можно пред­положить, что в результате попадания адреналина в кровеносное русло, а также в силу обычно испытывае­мого страха перед удалением зуба повысилось артери­альное давление, приведшее к кровоизлиянию в мозг.

Лечение

Лечение отравления адреналином состоит в немедленном приеме нитроглицерина, валидола. Кроме того, нужно обеспечить ингаляции ки­слорода и приток свежего воздуха.,

Профилактика

Не вводить одноразово раствор адреналина в количестве, превышающем 3-5 капель при больших операциях или 1-2 капли — при мел­ких амбулаторных операциях. С. Н. Вайсблат (1962) рекомендует добавлять 1 каплю раствора адреналина (1:1000) к 10-15 мл анестезирующего раствора. При этом он указывает, что понятие «капля» весьма относительное, зависящее от того, каким способом образуется капля; напри­мер, при условии пользования капельницей из 1 мл раствора адреналина образуется 13 капель, при пользовании пипеткой — 33 капли, флако­ном — 15 капель. Следовательно, 1 капля из флакона по своему объему равна 2 каплям из пипетки. Вот почему следует постоянно пользо­ваться каким-либо одним способом, чтобы врач имел ясное представление о количестве вводи­мого им адреналина.

Анафилактический шок

К числу общих осложнений во время анесте­зии тканей следует отнести и анафилактический шок (греч. «ana» — «вновь* и «phylaxis» — «беззащитность») — одно из тяжелых проявле­ний аллергии по отношению к вводимому ане­стезирующему веществу. Обычно он развивается у людей, имеющих в анамнезе какие-либо ал­лергические реакции.

Патогенез

При первичном попадании в организм чело­века анестезирующего вещества (аллергена) происходит сенсибилизация, вызванная образо­ванием аллергических антител. Часть их фикси­руется на различных клетках тканей, особенно на лаброцитах, а остальные антитела циркули­руют в крови. При повторном попадании ане-стетика в организм образуется комплекс аллер-ген+антитело. Образование этого комплекса на лаброцитах ведет к выходу из них различных биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина и др.). Образование аналогичного комплекса с циркулирующими антителами ведет к активации комплемента и образованию анафилотоксина, который вместе с биологически активными веществами вызывает различные патофизиологические сдвиги: спазм гладкой мускулатуры, повышение сосудистой проницаемости, депонирование крови в веноз­ном русле, уменьшение сердечного выброса и т. д.

Клиника

Клиника анафилактического шока разнооб­разна. Наиболее часто — нарушение дыхания и кровообращения (острый бронхоспазм и тяже­лая гипотония), быстрота развития этих нару­шений различна — от нескольких секунд до 30 мин. Начинается иногда с кожного зуда, иногда — с беспокойства больного, ощущения чувства страха, пульсирующей головной боли и шума в ушах, появляется холодный пот. Нередко — одышка, чувство стеснения в груди, кашель, приступообразные боли в животе, рвота, иногда понос. Возможны также мидриаз, выделение пены изо рта, судороги, непроизвольные дефе­кация и мочеиспускание. Особенно тяжело про­текает анафилактический шок с потерей созна­ния; больной может погибнуть в течение 5-30 мин при явлениях асфиксии, либо через 24-48 ч и более из-за тяжелых необратимых изменений в жизненно важных органах.

Лечение

Необходима неотложная квалифицированная врачебная помощь. В место инъекции анестетика срочно ввести 0.5 мл 0.1% раствора адрена­лина и такую же дозу подкожно в другое место. В тяжелых случаях вводят 0.5 мл 0.1% раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. Если это не помогло, нужно через 10-15 мин повторить инъекцию 0.5 мл 0.1% рас­твора адреналина подкожно или внутримышеч­но. Если этим не удалось поднять артериальное давление, следует капсльно внутривенно вво­дить норадрсналин (5 мл 0.2% раствора норад-реналина разводят в 500 мл 5% раствора глюко­зы и вводят со скоростью 40-50 капель в 1 мин), кордиамин, кофеин, камфару, а при выражен-

ном удушье (бронхоспазме), кроме того, вводят внутривснно 10 мл 24% раствора эуфиллина с 10-20 мл 40% раствора глюкозы.

Одновременно вводят антигистаминные пре­параты- 1-2 мл 2% раствора супрастина (внутривснно) или лучше 1-2 мл 2.5% раствора пипольфена (внутримышечно); особенно они показаны при наличии сыпи и отека типа Квинке. Хороший результат дают ингаляции кислорода, внутривенное введение глюкокорти-коидных препаратов (например, 1-2 мл 3% рас­твора преднизолона с 5% раствором глюкозы).

Профилактика анафилактического шока

Предсказать анафилактический шок пока не­возможно, так как кожные тесты к лекарствен­ным веществам недостаточно точны Учитывая внезапность возникновения, стремительность развития и тяжесть последствий анафилактиче­ского шока, из соображений профилактики хи­рург-стоматолог обязан:

1. Тщательно расспрашивать больных перед инъекцией об аллергических реакциях на Применявшиеся в прошлом медикаменты, т к. даже легкая реакция аллергического ти­па в анамнезе должна послужить основани­ем для отказа от применения данного анестетика; повторный контакт с ним может вызвать тяжелую анафилактическую реак­цию.

2. При наличии факторов риска (аллергическая конституция, грибковые поражения кожи) произвести пробную инъекцию анестетика в нижнюю треть плеча, чтобы в случае воз­никновения анафилактического шока можно было наложить жгут выше места введения

3 Иметь наготове набор медикаментов, инст­рументов и кислород для оказания немед­ленной врачебной помощи в первые минуты опасности

4. Срочно пригласить себе на помощь врача-реаниматолога (анестезиолога) или терапевта (желательно терапевта-аллерголога).