Длительная спинномозговая анестезия

Если в субарахноидальное пространство спинного мозга ввести катетер, то можно проводить дли­тельную спинномозговую анестезию. Преимуще­ства такой анестезии заключаются в уменьшении

Рис. 16-13. Спинномозговая анестезия на поясничном уровне: Парамедианный (околосрединный) доступ

общей дозы анестетика, снижении риска внезап­ных гемодинамических расстройств, характерных для струйного введения, а также в возможности длительной анестезии.

Вначале, на этапе внедрения, для длительной спинномозговой анестезии использовали приспо­собления, предназначенные для эпидуральной анестезии. При этом приходилось сталкиваться с техническими трудностями и осложнениями, включая выраженные постпункционные головные боли pi, что гораздо более серьезно, повреждения и инфекции центральной нервной системы.

Вновь возникший интерес к длительной спин­номозговой анестезии обусловлен появлением усовершенствованных игл и катетеров. Примене­ние игл малого диаметра (не толще 25 G) в сочета­нии с очень тонкими катетерами (32 G) снизило частоту возникновения постпункционной голов­ной боли даже у больных группы повышенного риска (молодой возраст, женский пол). Первые по­пытки врача использовать эти системы могут быть неудачны, но по мере приобретения опыта удается быстро добиться успеха. Осложнения включают разрыв катетера внутри субарахноидального про­странства, а также неврологические расстройства, особенно синдром конского хвоста. Считают, что неврологическое повреждение обусловлено локаль­ным влиянием высоких концентраций местного анестетика при многократном введении или в слу­чае наличия препятствий для свободной циркуля­ции цереброспинальной жидкости (анатомические аномалии, спайки внутри субарахноидального про­странства). В настоящее время ввиду тяжести ос-

ложнений Управление по контролю за лекарствен­ными препаратами и пищевыми продуктами США отозвало разрешение на клиническое применение длительной спинномозговой анестезии вплоть до получения результатов детальных исследований.

Факторы, влияющие на спинномозговую анестезию

Спинномозговая анестезия — результат воздей­ствия местного анестетика на спинномозговые нервы и спинномозговые узлы (концентрация ане­стетика в веществе спинного мозга слишком мала, чтобы вызвать какие-либо клинические проявле­ния). Люмбальная пункция — это только первый этап спинномозговой анестезии. На качество и уровень анестезии влияют многие факторы.

Анестетики

Для спинномозговой анестезии пытались приме­нять многие анестетики, но широкое распростра­нение получили только некоторые из них (табл. 16-3). Иногда для увеличения силы и продолжи­тельности анестезии местный анестетик использу­ют вместе с опиоидом (гл. 18).

А. Прокаин. Прокаин — это эфир, для которого свойственны быстрое начало и короткая продол­жительность действия (45-60 мин). Добавление вазоконстрикторов позволяет увеличить продол­жительность действия. Применяемый для корот­ких вмешательств, этот анестетик обеспечивает кратковременную мощную блокаду, при длительных операциях его комбинируют с тетракаином. Прокаин можно также применять в меньших кон­центрациях для дифференциальной блокады при диагностике болевых синдромов (гл. 18). Сравне­ние прокаина с другими местными анестетиками для спинномозговой анестезии — табл. 16-3.

ТАБЛИЦА 16-3. Местные анестетики для спинномозговой анестезии: дозы и продолжительность действия

Анестетик	Лекарственная форма	Промежность, нижние конечности	Доза	Продолжи­тельность действия, мин	Продолжитель­ность действия при добавлении адреналина, мин
Нижний этаж брюшной полости	Т4
Прокаин	10 % раствор	75 мг	125мг	200мг
Тетракаин	1 % раствор, су­хой кристалли­ческий порошок	6-8 мг	8-14 мг	14-20 мг		120-150
Лидокаин	5 % раствор в 7,5 % растворе глюкозы	25мг	50-75 мг	75-100 мг		60-90
Бупивакаин	0,75 % раствор в 8,25% растворе глюкозы; 0,5 % раствор^1,0,75% раствор^1	4-6 мг	8-12 мг	12-20 мг	120-150	120-150

¹В США для спинномозговой анестезии не применяется.

 

Б. Тетракаин. Тетракаин — это эфир, обладаю­щий промежуточной скоростью наступления эф­фекта и обеспечивающий длительную блокаду. Са­мый популярный анестетик для спинномозговой анестезии. Добавление вазоконстрикторов позво­ляет увеличить продолжительность действия тет-ракаина. Выпускается в нескольких формах, кото­рые используются в зависимости от показаний.

В. Лидокаин. Лидокаин — это амид, для которого характерно быстрое начало и короткая продолжи-тельность действия, обеспечивает кратковременную мощную блокаду. Польза от добавления вазоконст­рикторов сомнительна: в одних исследованиях это сопровождалось увеличением продолжительности действия, в других — не сопровождалось.

Г. Бупивакаин. Бупивакаин — амид, для кото­рого свойственно отсроченное начало действия и длительный эффект. Добавление к раствору бупи-вакаина вазоконстрикторов не влияет на продол­жительность блокады. В то время как в США бу-пивакаин для спинномозговой анестезии применяют только на основе глюкозосодержащих растворов, в Великобритании и в других странах Европы применяют чистые растворы для изобари­ческой методики. Чистые растворы бупивакаина (т. е. растворы без добавок) в США используют только для эпидуральной анестезии.

Доза

Другим фактором, существенно влияющим на каче­ство спинномозговой анестезии, является доза анес­тетика. Доза зависит от свойств анестетика, харак­тера и продолжительности операции. Кроме того, на выбор дозы влияет ожирение, беременность, поло­жение больного на операционном столе.

При ожирении повышено внутрибрюшное дав­ление, что вызывает уменьшение объема церебро­спинальной жидкости и эпидуральной) простран­ства, а также смещает вверх границу максимального распространения спинномозговой блокады. При бе­ременности внутрибрюшное давление тоже увели­чено, что вызывает застой в эпидуральном венозном сплетении и, следовательно, уменьшает объем эпи-дурального и субарахноидального пространства. Таким образом, при одной и той же дозе анестетика, при одинаковом телосложении и возрасте уровень блокады у беременной будет значительно выше, чем у небеременной. Объем эпидурального и субарахноидального пространства уменьшается с возрастом, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых больных анестетик распространяется более крани-ально, чем у молодых.

Вазоконстрикторы

Добавление вазоконстрикторов в раствор местно­го анестетика увеличивает продолжительность и интенсивность спинномозговой анестезии. Увели­чение продолжительности спинномозговой анес­тезии под действием вазоконстрикторов зависит от свойств местного анестетика. Предполагаемый механизм заключается в локальном сужении сосу­дов и уменьшении абсорбции анестетика в систем­ный кровоток. Чаще всего в качестве вазоконст-риктора применяют адреналин, хотя эфедрин и фенилэфрин тоже оказывают подобное действие. Добавление адреналина увеличивает продолжи­тельность тетракаиновой спинномозговой анесте­зии на 50 %. В меньшей степени адреналин влияет на продолжительность действия прокаина, а дли­тельность действия бупивакаина он вообще не из­меняет. В исследованиях, посвященных влиянию вазоконстрикторов на спинномозговую лидокаи-новую анестезию, получены противоречивые ре­зультаты: в одних случаях продолжительность действия увеличивалась на 30-50 %, в других — не менялась.

Вазоконстрикторы увеличивают не только про­должительность, но и интенсивность, мощность блокады. Повышение концентрации адреналина в изобарическом растворе бупивакаина улучшает качество спинномозговой анестезии. При введе­нии в субарахноидальное пространство адреналин сам оказывает местно-анестезирующее действие. Возможно, что на клеточном уровне вазоконстрик-торы способствуют связыванию молекул местного анестетика с натриевыми каналами.

Относительная плотность

Относительная плотность раствора местного ане­стетика также существенно влияет на спинномоз­говую анестезию. Относительная плотность це­реброспинальной жидкости при 37 ⁰C обычно колеблется от 1,003 до 1,008 (плотность воды при­нята за 1,000). Относительная плотность наиболее часто используемых растворов анестетиков для спинномозговой анестезии дана в табл. 16-4. Взаи­мовлияние относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жидкости сказыва­ется на распространении раствора вдоль длинной оси спинного мозга и на окончательном уровне блокады. Если относительная плотность раствора анестетика выше, чем плотность спинномозговой жидкости (гипербарический раствор), то под дей­ствием силы тяжести он перемещается вниз; если плотность раствора анестетика ниже (гипобари­ческий раствор), то он распространяется вверх. Раствор, относительная плотность которого равна или близка к плотности цереброспинальной жид-кости (изобарический раствор), будет оставаться на том уровне, куда он был введен.

А. Гипербарические растворы. Чаще всего для спинномозговой анестезии применяют именно ги­пербарические растворы местных анестетиков. Необходимая относительная плотность обычно достигается смешиванием местного анестетика с раствором глюкозы. Имеются официнальные ле­карственные формы местных анестетиков на осно­ве раствора глюкозы, например бупивакаин на ос­нове 8,25 % раствора или лидокаин — на основе 7,5 % раствора, Из табл. 16-4 видно, что относи­тельная плотность этих растворов значительно выше плотности цереброспинальной жидкости.

Уровень гипербарической спинномозговой анестезии зависит от положения больного во вре­мя введения анестетика и сразу после него. Если больной сидит, то после инъекции анестетик рас­пространяется главным образом в каудальном на­правлении. Верхняя граница блокады соответ­ствуют уровню пункции, а нижняя зависит от степени миграции анестетика в каудальном на­правлении. Положение больного влияет на распро­странение анестетика, начиная с момента инъек­ции и на протяжении всего периода, когда в принципе возможна миграция раствора по суб-арахноидалъному пространству. Например, при "седловидной" (промежностной) блокаде больной продолжает сидеть еще 3-5 мин после инъекции анестетика, в таком случае блокируются только нижние поясничные и крестцовые нервы. Если необходимости в седловидной блокаде нет, а для спинномозговой анестезии применяют гипербари­ческий раствор и больной во время пункции си­дит, то сразу же после инъекции анестетика его следует уложить на спину. В этом случае раствор анестетика, не успев полностью связаться с белка­ми, под действием силы тяжести будет распрост­раняться в соответствии с изгибами позвоночника. Из анатомии известно, что наиболее выступаю­щая назад часть грудного кифоза соответствует уровню T_IV, и при введении полной дозы гиперба­рического раствора местного анестетика верхняя граница блокады будет проходить именно на этом уровне или немного ниже.

ТАБЛИЦА 16-4. Относительная плотность растворов местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии¹

Анестетик	Плотность
Прокаин 1,5% водный раствор	1,0052
2,5 % раствор в 5 % растворе глюкозы	1,0203
Лидокаин 2 % водный раствор	1,0066
5 % раствор в 7,5 % растворе глюкозы	1,0333
Тетракаин
0,5 % раствор в 5 % растворе глюкозы	1,0203
Бупивакаин 0,5 % раствор в 8,25 % растворе глюкозы	1,0278
0,5 % водный раствор	1,0058
^1Из:Сгееnе N. M. Anesth. Analg., 1985; 64: 71 5.

При положении на боку (на стороне оперируе­мой ноги) распределение анестетика будет иным. Теоретически, если после введения анестетика больной находится в этом положении еще 3-5 мин, то блокада нижерасположенной конечности должна быть гораздо мощнее и продолжительнее, чем вышерасположенной. На практике, однако, наступает адекватная блокада и вышерасполо­женной конечности, и соответствующих органов брюшной полости (хотя степень блокады ниже­расположенной конечности может быть несколь­ко интенсивнее). Таким образом, клинический опыт не подтверждает концепцию изолированной односторонней спинномозговой анестезии.

На распространение гипербарического раство­ра влияют и другие факторы. Например, можно придать возвышенное положение ногам больного или попросить его выполнить процедуры, повыша­ющие внутрибрюшное давление (например, пробу Вальсальвы). При своевременном проведении эти мероприятия способствуют смещению раствора анестетика в краниальном направлении. Попросив больного согнуть шею сразу после инъекции анес­тетика, можно, напротив, воспрепятствовать его распространению краниальнее шейного лордоза.

Б. Гипобарические растворы. Чаще всего при­меняют гипобарические растворы тетракаина. После смешивания с водой относительная плот­ность раствора тетракаина будет ниже плотности цереброспинальной жидкости. Поступая в суб-арахноидальное пространство, гипобарический ра­створ будет распространяться вверх от места инъ­екции. Классическая область применения этой методики — операции на толстой и прямой кишке, когда больной лежит на животе и голова его распо­ложена ниже таза. После люмбальной пункции и инъекции раствор анестетика будет мигрировать вверх и каудально, поэтому верхняя граница бло­кады будет соответствовать уровню инъекции, а нижняя — распространяться на крестцовые дер-матомы. Эта методика позволяет мощно pi надежно блокировать корешки крестцовых нервов. Раствор можно разводить до 0,3 %, при дальнейшем разве­дении сенсорная блокада будет слишком слабой. В. Изобарические растворы. Используют изо­барические растворы тетракаина, лидокаина и бу-пивакаина. Наиболее изученный анестетик — это бупивакаин, 0,5 % раствор которого является изо­барическим при комнатной температуре и слабо ги-побарическим при 37 ⁰C. Если препарат вводят на уровне поясничного отдела, после чего больной продолжает сидеть еще 2-3 мин, то сенсорная бло­када распространяется на два или четыре сегмента выше уровня инъекции анестетика. На блокаду вли­яют такие факторы, как скорость инъекции, тем­пература и объем раствора, а также общая доза анестетика. Классическая изобарическая спинно­мозговая анестезия обеспечивает глубокую блока­ду на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровнях, что идеально подходит для вмешательств на промежности, мочеполовой системе и нижних конечностях. Симпатическая блокада не распрост­раняется на верхние грудные сегменты, поэтому ге-модинамические сдвиги незначительны.