Чрескожная электростимуляция

Чрескожная электростимуляция вызывает аналгезию путем стимуляции толстых афферент­ных волокон. Показания к чрескожной стимуля­ции — слабая и среднеинтенсивная острая боль, хроническая боль в пояснице, боль при артрите, нейропатическая боль. Шлюзовая теория проведе­ния боли (см. выше) постулирует, что афферент­ный импульс, проходящий по толстым волокнам эпикритической чувствительности, конкурирует с импульсом, проходящим по тонким болевым во­локнам. Альтернативная теория предполагает, что высокочастотная Чрескожная электростимуляция вызывает блокаду мелких афферентных волокон болевой чувствительности. При стандартной мето­дике электроды накладывают в области тех дерма-томов, где ощущается боль, и периодически пода­ют на них импульсы постоянного тока из генератора. Электростимуляцию назначают по 30 мин несколько раз в день. Применяют ток силой 10-30 мА, продолжительность импульса составляет 50-80 мкс (микросекунд), а частота — 80-100 Гц. Некоторые больные невосприимчивы к стандарт­ной методике чрескожной электростимуляции, но реагируют на низкочастотную стимуляцию, где продолжительность импульса превышает 200 мкс, а частота < 10 Гц (длительность стимуляции — 5-15 мин). В отличие от стандартной методики, анал-гетический эффект низкочастотной электростиму­ляции устраняется налоксоном, что указывает на участие эндогенных опиатов.

Электростимуляция спинного мозга

Эту методику также называют стимуляцией зад­них столбов, так как аналгезия достигается путем непосредственной стимуляции толстых Ар-воло­кон в задних столбах спинного мозга. Вначале в эпидуральное пространство вводят временные электроды и подсоединяют их к внешнему генера­тору. Проводя электростимуляцию, оценивают ее влияние на боль. Если методика дает аналгетичес-кий эффект, то имплантируют постоянные элект­роды. Постоянный эпидуральный электрод вводят через подкожный туннель и подсоединяют к гене­ратору, который установлен подкожно. Стимуля­ция спинного мозга особенно эффективна при ней-ропатических болях. К сожалению, у ряда больных эффективность данной методики со временем уменьшается.

Внутримозговая стимуляция

Стимуляция глубоких структур головного мозга показана при неустранимой боли, обусловленной злокачественными новообразованиями, и — реже — при неустранимой нейропатической боли, обусловленной неопухолевыми механизмами. Ис­пользуя стереотаксические методики, электроды имплантируют следующим образом: при сомати­ческой боли (главным образом боли при злокаче­ственных новообразованиях и боли в пояснице) — в центральное и околожелудочковое серое веще­ство; при нейропатической боли — в специфичес­кие чувствительные ядра таламуса. Наиболее серь­езными осложнениями являются внутричерепное кровоизлияние и инфекция.

Послеоперационная боль

В соответствии с концепцией упреждающей анал-гезии (см. выше) лечение послеоперационной боли должно начинаться до операции. Результаты ис­следований показывают, что характер нейроэндо-кринной стрессовой реакции на хирургическую аг­рессию и боль зависит от методики анестезии. Так, регионарная анестезия, особенно эпидуральная (изолированная или сочетанная с общей анестези­ей), позволяет блокировать нейроэндокринную реакцию на хирургическое вмешательство (напри­мер, выброс кортизола) — при условии, что уро­вень сенсорной блокады при эпидуральной анестезии не ниже L₁. Длительная регионарная анестезия с использованием катетера также обеспечивает на­дежную послеоперационную аналгезию. Межре­берная и эпидуральная анестезия после торакаль-ных операций и вмешательств на верхнем этаже брюшной полости, кроме того, позволяют сохра­нить функции дыхания и способствуют ранней ак­тивизации. Эпидуральная и, возможно, спинно­мозговая анестезия снижают риск тромбоэмболии после операций на тазобедренном суставе, а также подавляют активацию свертывающей системы после вмешательств на сосудах. Лучше прочих специалистов с лечением после­операционной боли справляются анестезиологи, потому что они владеют методиками регионарной анестезии и хорошо разбираются в фармакологии анальгетиков. Мнение о высоких затратах на лече­ние послеоперационной боли является несостоя­тельным — наоборот, согласно многим иссле­дованиям, применение этих методов снижает летальность, риск осложнений и больничные из­держки. Методы послеоперационной аналгезии включа­ют назначение анальгетиков внутрь и парентераль­но, блокаду периферических нервов, центральную блокаду с применением местных анестетиков и опи-оидов, а также чрескожную электростимуляцию и физиотерапию. Выбор метода аналгезии опреде­ляется такими факторами, как состояние больного, характер операции и порядок ее проведения (т. е. амбулаторные или стационарные условия).

Послеоперационная аналгезия у амбулаторных больных

АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь ингибиторов цик-лооксигеназы, опиоидов или их сочетания. Боль­ные, не способные принимать лекарство внутрь или испытывающие сильную боль, подлежат гос­питализации вне зависимости от характера вмеша­тельства.

Ингибиторы циклооксигеназы

Для приема внутрь используются такие ингиби­торы циклооксигеназы, как салицилаты, ацетами-нофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (табл. 18-12). Ингибируя цик-лооксигеназу, эти препараты подавляют синтез простагландинов, что дает аналитический, жаро­понижающий и противовоспалительный эффект. А цетаминофен не обладает выраженной противо­воспалительной активностью. Аналитический эффект является следствием блокады синтеза простагландинов, которые вызывают сенситиза-цию и усиление ноцицептивной импульсации (см. ранее). Ингибиторы циклооксигеназы очень эффективно устраняют некоторые виды боли, особенно после ортопедических и гинекологичес­ких вмешательств, что указывает на важную роль простагландинов в их генезе. Ингибиторы цикло-

ТАБЛИЦА 18-12. Неопиоидные анальгетики для приема внутрь

Анальгетик	Период полужизни (ч)	Начало действия (ч)	Разовая доза (мг)	Интервалы между приемом (ч)	Максимальная суточная доза (мг)
Салицилаты
Ацетисалициловая кислота (АСА, аспирин)	2-3	0,5-1	500-1000		3600-6000
Дифлунизал (долобид)	8-12	1-2	500-1000	8-12
Трисалицилат холина магния (трилисат)	8-12	1-2	500-1000		2000-3000
р-Аминофенолы
Ацетаминофен (тайленол, др.)	1-4	0,5	500-1000		1200-4000
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен (мотрин, др.)	1,8-2,5	0,5		4-6
Напроксен (напросин)	12-15		250-500
Напроксен натрия (анапрокс)		1-2	275-550	6-8
Индолы
Индометацин (индоцин)		0,5	25-50	8-12	150-200
Кеторолак (торадол)	4-6	0,5-1		4-6

оксигеназы также оказывают важное влияние на периферическую и центральную нервную систе­му. Их аналгетический эффект несколько ограни­чивается побочными эффектами и токсичностью при применении в высоких дозах.

Ингибиторы циклооксигеназы хорошо всасы­ваются в желудочно-кишечном тракте. Принятая пища замедляет абсорбцию, но не влияет на био­доступность. В значительной степени связываясь с белками плазмы (> 80 %), они могут вытесняться из этой связи другими препаратами с подобными свойствами, например варфарином. Все препараты подвергаются метаболизму в печени и выводятся через почки, поэтому при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшать.

Из всех ингибиторов циклооксигеназы самые незначительные побочные эффекты присущи аце-таминофену, но и он гепатотоксичен в высоких до­зах. Наиболее часто встречаются такие побочные эффекты аспирина и нестероидных противовоспа­лительных средств, как расстройство желудка, из­жога, тошнота и диспепсия. У некоторых больных возникают язвы слизистой оболочки желудка, что обусловлено ингибированием простагландинзави-симого механизма секреции желудочной слизи и бикарбоната. К прочим побочным эффектам отно­сятся головокружение, головная боль и сонливость. За исключением ацетаминофена, все ингибиторы циклооксигеназы вызывают нарушение агрегации тромбоцитов. Аспирин необратимо ацетилирует тромбоциты, угнетая их адгезию и агрегацию на 1-2 нед, тогда как антиагрегантный эффект НПВС обратим и соответствует приблизительно пяти периодам полусуществования (полувыведения), а именно 24-96 ч. Вместе с тем, этот побочный эф­фект достоверно не увеличивает риск послеопера­ционного кровотечения после подавляющего боль­шинства амбулаторных вмешательств. Аспирин и НПВС могут провоцировать бронхоспазм, если у больного полипы в носу сочетаются с ринитом и астмой (так называемая триада). Наконец, НПВС могут провоцировать развитие острой почечной не­достаточности и папиллярные некрозы почек, осо­бенно при сопутствующей дисфункции почек.

Опиоиды

При умеренной послеоперационной боли показано назначение опиодов внутрь по мере необходимос­ти или через определенные интервалы времени (табл. 18-13). Часто опиоиды комбинируют с инги­биторами циклооксигеназы, что усиливает аналге­тический эффект и уменьшает выраженность по­бочных эффектов. Наиболее распространенными препаратами являются кодеин, оксикодон и гидроко-дон. Они хорошо абсорбируются, но эффект первого прохождения через печень снижает их биодоступ­ность. Как и все опиоиды (см. гл. 8), они подверга­ются биотрансформации и конъюгации в печени, после чего элиминируются почками. В печени коде­ин трансформируется в морфин. Побочные эффекты опиоидов одинаковы вне зависимости от пути вве­дения; при приеме через определенные интервалы времени целесообразно назначить слабительные.

 

ТАБЛИЦА 18-13. Опиоиды для приема внутрь

Опиоид	Период полужизни (ч)	Начало действия (ч)	Продолжительность действия (ч)	Относительная мощность	Начальная доза (мг)	Интервалы между приемом (ч)
Кодеин		0,25-1	3-4		30-60
Гидроморфон (дилаудид)	2-3	0,3-0,5	2-3	0,6	2-4
Гидрокодон^1	1-3	0,5-1	3-6		5-7,5	4-6
Оксикодон^2	2-3	0,5	3-6		5-10
Леворфанол (лево-дроморан)	12-16	1-2	6-8	0,4		6-8
Метадон (долофин)	15-30	0,5-1	4-6			6-8
Пропоксифен (дарвон)^3	6-12	1-2	3-6

¹ В состав гидрокодонсодержащих препаратов входит также и ацетаминофен (викодин, др.).

² В состав оксикодонсодержащих препаратов может входить ацетаминофен (перкоцет) или аспирин (перкодан). ³ B состав некоторых пропоксифенсодержащих препаратов входит ацетаминофен (дарвоцет).

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрация операционной раны или инфильт-рационная анестезия — это простой и безопасный метод послеоперационной аналгезии. Блокада подвздошно-пахового и бедренного нервов может применяться при операциях по поводу грыжи и вмешательствах на мошонке, в то время как при обрезании показана инфильтрационная анестезия полового члена (см. гл. 17). Следует применять анестетик длительного действия, например бупи-вакаин (см. гл. 14). Продолжительность аналгезии часто превышает расчетную продолжительность действия местного анестетика. Для обеспечения упреждающей аналгезии (см. ранее) целесообраз­но вводить местные анестетики перед операцией. Внутрисуставное введение местных анестети­ков и назначение опиоидов внутрь, а также сочета­ние этих методик эффективно устраняет боль после артроскопии.