Введение кортикостероидов в эпидуральное пространство

Введение кортикостероидов в эпидуральное про­странство показано при грыже диска, вызывающей сдавление корешков спинномозговых нервов (т. е. при радикулопатии). Патоморфологическое ис­следование при грыже диска часто выявляет вос­паление. Клиническое улучшение коррелирует с исчезновением отека нервного корешка. При эпидуральном введении кортикостероиды значи­тельно эффективнее местных анестетиков. Инъек­ции кортикостероидов в эпидуральное простран­ство наиболее эффективны, если выполняются не позднее 2 нед от появления болей, но они не вызыва­ют заметного улучшения в отсутствие сдавления или раздражения нервного корешка.

Чаще всего используют метилпреднизолона ацетат (60-120 мг) или триамцинолона диацетат (50-75 мг). Кортикостероиды разводят в нейт­ральном растворе (например, физиологический раствор) или в растворе местного анестетика, объем растворителя должен составлять 6-10 мл (поясничный уровень) или 10-20 мл (каудальный доступ). Добавление опиоидов не усиливает анал-гетический эффект кортикостероидов. Во избе­жание образования свищей перед извлечением из эпидурального пространства иглу следует про­мыть, чтобы в ее просвете не оставалось следовых количеств кортикостероидного препарата. Добав­ление местного анестетика показано при выражен­ном мышечном спазме, но влечет за собой риск осложнений, обусловленных непреднамеренным введением в субарахноидальное и субдуральное пространство или в просвет сосуда (см. гл. 16). Местные анестетики устраняют боль немедленно, в то время как для развития противовоспалитель­ного действия кортикостероидов требуется 12-48 ч. Во время инъекции боль на короткое время может усиливаться. Следует вводить кортикосте­роиды как можно ближе к поврежденному кореш­ку. Если первая инъекция позволила полностью устранить боль, то повторных введений не требу­ется. Если боль сохраняется, то через 1-4 нед инъ­екцию можно повторить. Учитывая риск надпо-чечниковой недостаточности и других системных побочных эффектов, большинство клиницистов рекомендуют ограничиться тремя инъекциями.

Если в анамнезе имеются операции на позво­ночнике, то показан каудальный доступ, так как рубцы и смещение анатомических структур значи­тельно затрудняют эпидуральную пункцию в по­ясничном отделе. К сожалению, при каудальном доступе кортикостероиды не всегда мигрируют в желаемом направлении. Субарахноидально вво­дить кортикостероиды не рекомендуется, так как содержащийся в их лекарственных формах стаби­лизатор этиленгликоль вызывает слипчивый арах­ноидит. Другие осложнения включают асептичес­кие, криптококковые и туберкулезные менингиты.

Стеноз позвоночного канала

Дегенеративные изменения студенистого ядра приводят к уменьшению высоты межпозвонкового диска, что вызывает формирование остеофитов (спондилез) по краям тел смежных позвонков и на прилегающих связках, а это в свою очередь приво­дит к прогрессирующему сужению межпозвонко­вых отверстий и позвоночного канала. Сдавление корешка спинномозгового нерва может быть при­чиной радикулопатии, имитирующей грыжу диска. При распространенном росте остеофитов возника­ет сдавление многих корешков, что проявляется двухсторонней болью. Если процесс распростра­няется на конский хвост, то используют термин "стеноз позвоночного канала".

Стеноз позвоночного канала — это заболевание людей преклонного возраста. Оно проявляется двухсторонними болями в пояснице, которые ир-радиируют в ягодицы, бедра, голени. Боль усили­вается при физической нагрузке и уменьшается при отдыхе, особенно в положении сидя с согнутой спиной. Иногда применяют термин "ложная пере­межающаяся хромота". Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра и подтверждают MPT и KT позвоночника с миелографией. Элект-ромиография и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов позволяют оценить нев­рологическую дисфункцию.

Консервативная терапия и введение кортико-стероидов в эпидуральное пространство имеют ограниченное значение. Эпидуральные инъекции кортикостероидов показаны при легком или среднетяжелом стенозе позвоночного канала с радикулопатией. При тяжелой форме заболева­ния необходимо хирургическое вмешательство, после которого ложная перемежающаяся хромо­та обычно разрешается, но боль в спине может сохраняться.

СИНДРОМ ДУГООТРОСТЧАТЫХ СУСТАВОВ

В некоторых случаях боль в спине обусловлена де­генеративными изменениями дугоотростчатых су­ставов. Боль ощущается практически по задней срединной линии и иррадиирует вниз, в ягодицу, бедро и колено, а также может сочетаться с мышеч­ным спазмом. Переразгибание и вращение в поз­воночнике обычно провоцируют боль. Диагноз подтверждается рентгенографией позвоночника в косой проекции или KT. Кроме того, диагности­ческое значение имеют внутрисуставная инъекция местных анестетиков, а также блокада медиальных ветвей, отходящих от первичных задних ветвей спинномозговых нервов (см. выше).

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Врожденные аномалии позвоночника часто не вы­зывают никаких нарушений и остаются нераспоз­нанными. Вместе с тем аномалии позвоночника увеличивают риск возникновения боли в спине, а в некоторых случаях приводят к прогрессирую­щей деформации. Наиболее распространенные ано­малии включают сакрализацию L_V (тело позвонка сливается с крестцом), люмбализацию S₁ (он функ­ционирует как шестой поясничный позвонок), спондилолиз (костный дефект между ножкой и пла­стинкой позвонка) и спондилолистез (тело, ножки и верхние дугоотростчатые суставы позвонка смеща­ются вперед относительно задних структур, чаще всего этому подвержен L_V). Диагноз устанавливают на основании рентгенографии. При нестабильности позвоночника и нарастании неврологической симп­томатики показано хирургическое вмешательство.

ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА

Если возраст больного меньше 50 лет, то опухоль позвоночника скорее всего доброкачественная, в то время как у лиц более старшего возраста высо­ка вероятность злокачественных опухолей. В пояс­ничные позвонки часто метастазируют злокаче­ственные опухоли молочной железы, легких, предстательной железы, почек, желудочно-кишеч­ного тракта, щитовидной железы, а также лимфома и множественная миелома. Боль обычно носит по­стоянный характер и может сочетаться с локаль­ной болезненностью при пальпации. Боль возника­ет в результате разрушения костей, сдавления нервов или сосудов. Эпидуральные и интрадуралъ-ные опухоли могут начинаться с клинической кар­тины грыжи диска, после чего быстро прогрессиру­ют с развитием вялых параличей. Диагностика первичной опухоли иногда затруднена. С диагнос­тической целью применяют рентгенографию и изо­топную сцинтиграфию костей. В зависимости от типа опухоли, показаны кортикостероиды, лучевая терапия, хирургическое вмешательство (декомп­рессия с последующей стабилизацией).

ИНФЕКЦИИ

Как правило, бактериальные инфекции позвоноч­ника поражают тело позвонка и могут быть вызва­ны гноеродными микроорганизмами или возбуди­телями туберкулеза. Характерны хронические боли в спине в отсутствие лихорадки и лейкоцито­за, особенно при туберкулезе позвоночника. На­против, эпидуралъный абсцесс проявляется острой болъю, лихорадкой и лейкоцитозом. Во избежание прогрессирования и развития вялого паралича по­казаны экстренное хирургическое вмешательство (для обеспечения оттока гноя) и массивная анти­бактериальная терапия.

АРТРИТЫ

Анкилозирующий спондилит — это наследствен­ное заболевание, связанное с наличием антигена гистосовместимости HLA-B27. Как правило, забо­левание возникает у молодых мужчин и проявля­ется болью в пояснице и утренней скованностью. Боли усиливаются постепенно, в начале заболева­ния возможно улучшение на фоне физической ак­тивности. Спустя месяцы или годы боль усилива­ется, а движения в позвоночнике становятся все более ограниченными. В раннем периоде заболева­ния диагностика затруднена, но рентгенологичес­кие признаки сакроилеита наблюдаются уже тогда. При прогрессировании заболевания рентгенологи­ческое изображение позвоночника приобретает ха­рактерный вид, напоминающий ствол бамбука. В некоторых случаях развиваются артриты тазо­бедренного и плечевого сустава, а также внесустав-ные поражения. Лечение направлено на сохранение функциональной позы. Нестероидные противо­воспалительные препараты, особенно индомета-цин, являются хорошими анальгетиками и умень­шают утреннюю скованность.

Синдром Рейтера, псориатический артрит и воспалительное заболевание кишечника тоже могут быть причиной боли в пояснице, но этот симптом, как правило, не доминирует в их клини­ческой картине. При ревматоидном артрите позво­ночник обычно не поражается, за исключением межпозвонковых суставов в шейном отделе.