Положение на операционном столе

Положение больного во время введения анестети­ка и после введения, но до окончательного связы­вания с тканями ЦНС, оказывает влияние на уро­вень блокады. Если больной находится в сидячем положении, то гипербарические растворы распрост­раняются в каудальном направлении, а гипобари-ческие — в краниальном. В положении больного на спине или на боку на распространение гипобари-ческих и гипербарических растворов оказывает влияние грудной кифоз, поэтому гипобарические растворы распространяются каудально, а гиперба­рические — краниально. В положении на боку бло­када будет носить частично ипсилатеральный ха­рактер (иными словами, блокада будет более выраженной в нижерасположенной ноге). Теоре­тически на распределение изобарических раство­ров положение больного не должно влиять.

Изменение положения больного после введе­ния анестетика будет влиять на его окончательное распределение до тех пор, пока какая-то фракция препарата остается несвязанной. Добавление вазо-констрикторов удлиняет период, в течение которо­го возможно перераспределение анестетика, пото­му что сужение сосудов пролонгирует сохранение высокой локальной концентрации анестетика.

Внутрибрюшное давление

Внутрибрюшное давление, от которого частично зависят емкость субарахноидального простран­ства и общий объем цереброспинальной жидкости, оказывает опосредованное влияние на окончатель­ный уровень распределения анестетика в субарах -ноидальном пространстве. Так, при асците, поми­мо непосредственного давления на эпидуральное и субарахноидальное пространства, нарушение ве­нозного возврата приводит к увеличению коллате­рального кровотока через эпидуральные вены, ко­торые увеличиваются в размерах и сдавливают извне субарахноидальное пространство, что спо­собствует миграции анестетика вверх.

Изгибы позвоночника

Патологические изгибы позвоночника — сколиоз и кифосколиоз — оказывают многостороннее влияние на спинномозговую анестезию. Выполнение пунк­ции становится значительно более сложным из-за ротации и угловых смещений тел позвонков и остис­тых отростков. Иногда бывает трудно даже опре­делить срединную линию и ввести иглу между позвонками — особенно у пожилых больных с деге­неративными изменениями позвоночника. Некото­рые анестезиологи при сколиозе и кифосколиозе предпочитают околосрединный доступ, особенно если эти изменения сочетаются с дегенеративными заболеваниями суставов позвоночника. Рентгено­графия поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции позволяет определить уровень, на котором предпочтительнее выполнять люмбаль-ную пункцию. Патологические изгибы позвоночника изменяют объем и конфигурацию субарахноидаль­ного пространства, что влияет на уровень блокады. Выраженные кифозы и кифосколиозы сочетаны с уменьшением объема цереброспинальной жидко­сти, что при использовании гипобарического раство­ра или при форсированной инъекции может привести к более высокой блокаде, нежели предполагалось.

Предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге

Предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге, в том числе ламинэктомия или боко­вой спондилодез в поясничном отделе, значительно осложняют люмбальную пункцию и влияют на уро­вень блокады. Сложно идентифицировать межпоз­воночные промежутки в том отделе позвоночника, где была выполнена декомпрессивная ламинэкто­мия или установлен костный трансплантат при спондилодезе. В этих случаях следует использовать околосрединный доступ или же выполнять пункцию на один межпозвоночный промежуток крани-альнее послеоперационного шва. Такие осложне­ния, как неполная блокада или несоответствие меж­ду фактическим уровнем блокады и ожидаемым, могут быть обусловлены изменением конфигура­ции субарахноидального пространства.

Возраст

Возраст больного также влияет на уровень спинно­мозговой анестезии. С возрастом объем и растяжи­мость субарахноидального и эпидурального про­странств уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых больных анестетик распространяется более краниально, чем у моло­дых. Чтобы предотвратить слишком высокую бло­каду при спинномозговой анестезии, пожилым боль­ным вводят меньшую дозу анестетика.

Ожирение

Ожирение затрудняет спинномозговую анестезию. Остистые отростки часто не удается пропальпиро-вать из-за обилия подкожной жировой клетчатки, а для выполнения пункции может потребоваться игла длиннее, чем стандартная трехдюймовая (1 дюйм = 2,54 см). Невозможность пальпации ос­тистых отростков вынуждает на значительной площади инфильтрировать кожу раствором мест­ного анестетика, с тем чтобы "вслепую" искать иглой сначала остистый отросток, а затем проме­жуток между пластинками позвонков. Околосре­динный доступ может быть еще более трудным вследствие обилия мягких тканей. "Жировой фартук" и скопление жира в брюш­ной полости вызывают увеличение внутрибрюш-ного давления. Высокое внутрибрюшное давление приводит к росту эпидурального давления и спо­собствует более краниальному распространению анестетика в субарахноидальном пространстве.

Беременность

Беременность, подобно выраженному ожирению, в некоторой степени влияет на субарахноидальную анестезию. Изменение матки у беременной приво­дит к повышению внутрибрюшного давления, воз­растанию объема эпидурального венозного сплете­ния, то и другое приводит к снижению объема и растяжимости эпидурального и субарахноидаль­ного пространства и, соответственно, к более высо­кому уровню блокады по сравнению с ожидаемым. Для достижения одного и того же уровня блокады доза анестетика у беременной должна быть на одну треть ниже, чему мужчины или небеременной женщины такого же телосложения и возраста.

Распространение анестетика

Распространение местного анестетика в тканях центральной нервной системы после поступления в цереброспинальную жидкость зависит от ряда факторов, включая дозу, жирорастворимость, ло­кальный кровоток, площадь контактирующей по­верхности.

Доза анестетика определяет его концентрацию в месте инъекции. Очевидно, что концентрация анестетика выше в месте инъекции и снижается по мере удаления от него. Анестетик диффундирует и разбавляется цереброспинальной жидкостью. Чем краниальнее расположены структуры ЦНС, тем ниже концентрация анестетика, воздействию кото­рой они подвергаются.

Жирорастворимость анестетика тоже влияет на его концентрацию в структурах центральной нерв­ной системы. При спинномозговой анестезии мест­ный анестетик поступает в вещество спинного моз­га, а также в нервные корешки и спинномозговые узлы. Вероятно, анестетический эффект наиболее точно отражается концентрацией препарата в нерв­ных корешках и спинномозговых узлах, потому что в спинном мозге она слишком низкая и явно недо­статочная для обеспечения анестезии. Таким обра­зом, при одной и той же дозе и при одинаковых усло­виях введения более жирорастворимый препарат будет накапливаться в спинномозговых нервах и уз­лах в большей концентрации, чем менее жирора­створимый. Разница размеров нервных волокон также играет важную роль, поскольку крупные во­локна блокировать труднее, чем мелкие. По верхней границе распространения анестетика, где концент­рация препарата самая низкая, блокируются только мелкие волокна, а крупные остаются интактными, что приводит к дифференциальной блокаде. Кли­нически дифференциальная блокада проявляется тем, что уровень вегетативной (симпатической) бло­кады будет выше уровня чувствительной (сенсор­ной), который, в свою очередь, будет выше уровня двигательной блокады. Приблизительная разница между этими уровнями составляет два сегмента.

Локальный кровоток тоже влияет на распрост­ранение местного анестетика. При добавлении в раствор вазопрессора кровоток будет снижен, что усиливает поступление препарата в структуры ЦНС, увеличивает концентрацию анестетика в них и увеличивает продолжительность действия. Степень васкуляризации спинного мозга высока, поэтому поглощение анестетика веществом спин­ного мозга и его концентрация выше, чем в спинно­мозговых нервах и узлах.

Последним фактором, определяющим распрост­ранение анестетика, является площадь контактарующей поверхности. При использовании гипоба-рического раствора достигается высокий уровень блокады, т. е. воздействию анестетика подвергает­ся значительная поверхность спинного мозга. Сле­довательно, доза анестетика, воздействующая на локальный участок ЦНС, будет ниже, а перерасп­ределение и элиминация будут происходить быст­рее. Те же рассуждения относятся к анестетику, который быстро поступает в системный кровоток и незначительно связывается со структурами ЦНС.