Блокада нервов в подколенной ямке

А. Показания. Блокада нервов в подколенной ямке показана при вмешательствах на стопе и в об­ласти голеностопного сустава, когда проксималь-

Рис. 17-23. Блокада седалищного нерва: задний доступ

ную блокаду седалищного нерва технически про­вести невозможно, когда на бедро не накладывают турникет или когда достаточно наложить турникет на голень. В сочетании с блокадой подкожного нер­ва ноги блокада нервов в подколенной ямке обеспе­чивает полную анестезию стопы и области голено­стопного сустава.

Б. Анатомия. Высоко в подколенной ямке седа­лищный нерв делится на большеберцовый и об­щий малоберцовый нервы. Верхняя часть подко­ленной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально — сухожили­ями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки под­коленная артерия расположена латеральнее сухо­жилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена — латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциаль-ного футляра) проходят латеральнее вены и меди-альнее сухожилия двуглавой мышцы, на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее больше-берцовый нерв следует глубоко между обеими го­ловками икроножной мышцы, в то время как об­щий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-24). Больной лежит на животе, его просят согнуть ногу в коленном суставе, после чего хорошо контуриру-ются границы подколенной ямки. Пульсация подколенной артерии служит ценным ориентиром. Если она не выявляется, то определяют среднюю линию. На 5 см проксимальнее кожной подколен­ной складки инфильтрируют кожу. Используют иглу для спинномозговой пункции размером 22 G. Иглу вводят на 1 см латеральнее пульсации подко­ленной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии на глубину приблизительно 2-4 см до возникновения парестезии или индуци­рованной двигательной реакции (тыльное или по­дошвенное сгибание стопы). Вводят 20-30 мл раствора анестетика. Иногда возникает необходи­мость отдельно блокировать общий малоберцовый нерв, поскольку он отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подключичной ямки. Нерв распола­гается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора анестетика. Подкожный нерв ноги блоки­руют 5-10 мл раствора анестетика, который вводят под медиальный мыщелок большеберцовой кости. Г. Осложнения. Имеется риск интраневраль-ной и внутрисосудистой инъекции анестетика.

Регионарная анестезия стопы

А. Показания. Регионарная анестезия стопы пока­зана при операциях на стопе, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ко­торые не могут перенести неблагоприятные гемо-

Рис. 17-24. Блокада нервов подколенной ямки

динамические эффекты общей анестезии и цент­ральной блокады, а также у больных, которым про­тивопоказано введение значительного количества местного анестетика, необходимого при более про-ксимальной блокаде нижней конечности.

Б. Анатомия. Чувствительную иннервацию стопы обеспечивают пять нервов. Четыре из них являются ветвями седалищного нерва, один — под­кожный нерв ноги — представляет собой ветвь бед­ренного нерва. Подкожный нерв ноги обеспечивает чувствительность кожи переднемедиальной поверх­ности стопы и проходит спереди от медиальной ло­дыжки. Глубокий малоберцовый нерв, ветвь обще­го малоберцового нерва, проходит по передней поверхности межкостной перепонки голени, отдает ветви к мышцам-разгибателям пальцев стопы, пе­реходит на тыл стопы между сухожилиями длинно­го разгибателя большого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев, обеспечивая чувствитель­ность медиальной половины тыла стопы, особенно I и II пальцев. На уровне медиальной лодыжки глу­бокий малоберцовый нерв находится латеральнее от длинного разгибателя большого пальца стопы, между ними проходит передняя большеберцовая артерия (переходящая в тыльную артерию стопы). Поверхностный малоберцовый нерв, еще одна ветвь общего малоберцового нерва, проходит в верх­нем мышечно-малоберцовом канале, выходит в об­ласти лодыжки латеральнее длинного разгибателя пальцев стопы, обеспечивая кожную чувствитель­ность тыла стопы, а также всех пяти пальцев. На уровне латеральной лодыжки поверхностный малоберцовый нерв находится латеральнее длин­ного разгибателя пальцев. Задний большеберцо-вый нерв — это прямое продолжение большеберцо-вого нерва, он переходит на стопу сзади от медиальной лодыжки и делится на латеральный и медиальный подошвенные нервы. На уровне меди­альной лодыжки задний большеберцовый нерв проходит позади задней большеберцовой артерии. Задний большеберцовый нерв обеспечивает чув­ствительную иннервацию пятки, медиального края подошвы и части латерального края. Икроножный нерв — это ветвь большеберцового нерва, он пере­ходит на стопу между ахилловым сухожилием и ла­теральной лодыжкой, обеспечивая чувствитель­ную иннервацию латеральной области стопы.

В. Методика выполнения блокады. Блокаду по­верхностного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги обеспечивают путем подкожной ин­фильтрации тыла стопы от медиальной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Инъецируют 3-5 мл раствора анестетика (рис. 17-25).

Рис. 17-25. Анестезия стопы: блокада подкожного нерва и поверхностного малоберцового нерва

Для блокады глубокого малоберцового нерва используют иглу длиной 4 см и размером 22 G, кото­рую вводят через зону инфильтрационной ане­стезии подкожного нерва по линии, соединяющей обе лодыжки, между сухожилиями длинного разги­бателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца до контакта с надкостницей или возникнове­ния парестезии. Инъецируют 5 мл раствора анесте­тика (рис. 17-26). Задний большеберцовый нерв (рис. 17-27) блокируют сзади от медиальной ло­дыжки. Пальпируют заднюю большеберцовую ар­терию, иглу направляют по касательной к точке пульсации до получения парестезии или до контакта с костью. Если возникли парестезии, то иглу извле­кают на незначительное расстояние и вводят 5 мл раствора анестетика. Икроножный нерв (рис. 17-28) блокируют между латеральной лодыжкой и ахилло­вым сухожилием путем глубокой подкожной вееро­образной инфильтрации 3-5 мл раствора анесте­тика. При регионарной блокаде стопы к раствору

Рис. 17-26. Анестезия стопы: блокада глубокого малоберцового нерва

анестетика адреналин не добавляют, так как в этой зоне имеется большое количество артерий конечного типа и часто встречаются непредска­зуемые анатомические варианты отхождения артерий.

Г. Осложнения. Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блокада, стойкие парестезии в результате интраневрального введения анестетика. Интенсивное введение раство­ра анестетика, тем более в большом количестве, мо­жет привести к гидростатическому повреждению нервов, особенно заключенных в замкнутые про­странства (например, большеберцовый нерв).

Рис. 17-27. Анестезия стопы: блокада большеберцового нерва

Рис. 17-28. Анестезия стопы: блокада икроножного нерва

Блокада пальцев стопы

Блокада пальцев стопы аналогична блокаде паль­цев кисти, рассмотренной в соответствующем раз­деле (рис. 17-17).

Блокада нервов туловища