Методики блокады периферических нервов

При проведении блокады периферических нервов используют анатомические ориентиры, инфильт-рационную анестезию, верификацию положения иглы по парестезиям, футлярную пери-васкулярную блокаду, чрезартериальный доступ, электростимуляцию нерва.

ПРАВИЛЬНАЯ УСТАНОВКА ИГЛЫ Анатомические ориентиры

Некоторые виды блокад выполняют строго по ана­томическим ориентирам. Примером является межреберная блокада, когда блокируют один или несколько сосудисто-нервных пучков, располо­женных под нижним краем каждого ребра. Чтобы подвести иглу близко к межреберному нерву, необ­ходимо совершить следующие действия: 1) "заце­пить" иглой нижний край ребра; 2) направить иглу вниз, пока она не соскользнет с ребра; 3) провести иглу перпендикулярно поверхности в глубину на 0,5-1 см. Также по анатомическим ориентирам блокируют пальцы кисти и стопы, локтевой и сре­динный нервы на запястье.

Инфильтрационная анестезия

Под инфильтрационной анестезией подразумева­ют введение относительно большого количества местного анестетика в зону расположения нерва или в окружающую его область. Наглядный при­мер — инфильтрация тела клювовидно-плечевой мышцы для блокады мышечно-кожного нерва как дополнение к блокаде плечевого сплетения из под­мышечного или межлестничного доступа. Ин-фильтрационную анестезию применяют также для блокады поверхностного шейного сплетения и при анестезии стопы (см. далее).

Верификация положения иглы по парестезиям

Прикосновение иглы к нерву вызывает его стиму­ляцию. Если в составе нерва есть сенсорные волок­на, то в соответствующем дерматоме возникают парестезии, что позволяет верифицировать положе­ние кончика иглы. Парестезии появляются также при проникновении иглы в вещество нерва; после­днего следует избегать, так как возможно гидроста­тическое повреждение аксона. Инъекция в перинев-рий приводит к кратковременному усилению интенсивности парестезии, в то время как инъекция раствора анестетика в вещество нерва вызывает ин­тенсивные, жгучие болевые ощущения, при жало­бах на которые врач должен немедленно прекратить введение анестетика. Интенсивность парестезии позволяет отличить периневральную инъекцию от интраневральной. Количество анестетика при пер­вом введении не должно превышать 1 мл. При ма­лейших сомнениях следует немедленно прекратить введение анестетика! По сравнению с чрезартери-альным доступом (см. далее), при подмышечной блокаде намеренное выявление парестезии может привести к небольшому по объему, но существенно­му функциональному повреждению нерва. Иглы, угол среза которых увеличен до 45°, края среза за­круглены и конец тупой, существенно слабее по­вреждают нерв при прямом контакте. Такие тупоко­нечные иглы скорее сместят нерв, чем проколют его.

Футлярная периваскулярная блокада

Многие нервные пучки расположены непосред­ственно рядом с сосудами и заключены в единый фасциальный футляр. На этой анатомической осо­бенности основан метод футлярной периваскуляр-ной блокады. Использование иглы с тупыми края­ми среза позволяет тактильно контролировать местоположение. Прокол толстой стенки фасци-ального футляра тактильно ощущается как щел­чок; при попадании в просвет фасциального фут­ляра через иглу часто ощущается пульсация. Эту методику обычно используют для блокады плечево­го сплетения подмышечным доступом (см. далее), для надключичной периваскулярной блокады плечевого сплетения, а также блокады бедренного не­рва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра из одного доступа.

Чрезартериальный доступ

Плечевое сплетение расположено в одном фасци-альном футляре с подмышечной артерией. Пунк­тируют плечевую артерию, что подтверждается по­лучением крови при аспирационной пробе. Затем иглу осторожно продвигают вперед либо, наоборот, подтягивают,— только до того момента, когда пере­станет появляться кровь. Таким образом, кончик иглы будет находиться в непосредственной близос­ти от подмышечной артерии и, соответственно, плечевого сплетения. Применяют иглы малого раз­мера с тупым срезом, что значительно уменьшает риск повреждения артерии. Близость артерии тре­бует особого внимания, чтобы избежать введения раствора анестетика в кровоток.

Электростимуляция нерва

Для определения местоположения иглы относи­тельно нерва применяют электростимуляцию то­ком небольшой силы, после чего оценивают двига­тельную или сенсорную реакцию. Для этого используют электростимулятор, отрицательный полюс которого присоединяют к игле, а положи­тельный (заземление) фиксируют на теле больно­го; реверсия полярности возможна, но при этом требуется увеличение силы тока. В обычных иглах ток проводится по всей длине, что затрудняет ин­терпретацию реакции на стимуляцию. Электричес­кая изоляция всей иглы, за исключением конца, по­зволяет точнее определить местонахождение нерва; иглы такой конструкции получили название изолированных. Электростимулятор должен гене­рировать линейные импульсы постоянного тока си­лой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В. Чем короче продолжительность импульса, тем ниже вероят­ность того, что будет получена реакция на раздра­жение в отсутствие непосредственного контакта иглы с нервом. По мере приближения кончика изо­лированной иглы к нерву степень индуцированной двигательной реакции (т. е. мышечного сокраще­ния) увеличивается, а при удалении от нерва, на­оборот, уменьшается. Наиболее точно определить местонахождение нерва можно, если использовать минимальную силу тока, вызывающую мышечное сокращение. Если мышечное сокращение возника­ет при электростимуляции с силой тока 1 мА, то ве­роятность непосредственного контакта иглы с нер­вом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %. При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции первой дозы анесте­тика, наблюдается кратковременное усиление мы­шечного сокращения, потому что анестетик, будучи солью соляной кислоты, является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до нача­ла развития блокады. После кратковременного уси­ления, на фоне введения 1-2 мл анестетика, проис­ходит быстрое снижение (угасание) активности. Отсутствие усиления и угасания мышечной актив­ности при электростимуляции на фоне введения ра­створа анестетика указывает на неправильное по­ложение иглы. Если феномен отсутствия усиления и угасания наблюдается при использовании обыч­ной иглы, то ее извлекают до тех пор, пока мышеч­ные сокращения не исчезнут совсем, и только по­том вводят снова; теперь при возникновении мышечной реакции можно считать, что кончик иглы (через который вводят раствор анестетика) находится в контакте с нервом.

2. "НЕПОДВИЖНАЯ ИГЛА"

Методика "неподвижной иглы", предложенная Уинни, разработана для удобства и предотвраще­ния смещения иглы во время инъекции. Иглу при­соединяют к шприцу не непосредственно, а через переходник — гибкую пластиковую трубку (входя­щую в набор для внутривенных инфузий). По дос­тижении желаемого положения иглу фиксируют к телу больного, а инъекцию выполняют свобод­ной рукой или с помощью ассистента.

Иглы для регионарной блокады

Существуют иглы, разработанные специально для выполнения регионарной блокады. Некоторые из них представлены ниже.

Иглы с затупленными краями среза

Иглы разработаны для снижения травмы нерва при прямом контакте его с иглой. Угол среза уве­личен на 20-30°, конец закруглен. Теоретически такая игла при прямом контакте с нервом скорее отодвинет его, нежели травмирует. Кроме того, по мере продвижения такой иглы лучше ощущается характер тканей, что позволяет четко определять местонахождение фасциальных футляров.

Изолированные иглы

При электростимуляции ток подается через иглу. Электростимулятор подсоединяют к игле с по­мощью зажима типа "крокодил"; в тех случаях, ког­да используется игла, разработанная для электро-стимуляции, необходимости в этом зажиме нет. В обычных иглах ток проходит по длине всего стержня, поэтому максимальный импульс необяза­тельно доставляется на ее кончик. Изолированные иглы покрыты токонепроводящим материалом на всем протяжении, за исключением последнего миллиметра на конце. Кроме того, кончик иглы по­гружен в раствор анестетика. Мышечное сокраще­ние, полученное при электростимуляции с низким напряжением, с высокой вероятностью свидетель­ствует о непосредственном контакте иглы с нервом.

Иглы с "бусиной"

Иглы с "бусиной" разработаны для регионарной блокады с электростимуляцией. Встроенная буси­на предназначена для прикрепления зажима-"кро-кодила", а также для ограничения глубины погру­жения иглы. Кроме того, бусина отграничивает нестерильный зажим от стерильной иглы.