Что влияет на выбор препаратов для премедикации?

После того как определены цели премедикации, выбор препаратов определяется их клиническим эффектом. Например, при боли, обусловленной переломом бедра, назначение опиоидов (напри­мер, морфина, меперидина) уменьшит диском­форт, вызванный транспортировкой в операцион­ную и укладкой на операционный стол. Депрессия дыхания, ортостатическая гипотония и тошнота — недостатки премедикации опиоидами.

Барбитураты — эффективные седативные сред­ства, но они не обладают аналитической активнос­тью и вызывают депрессию дыхания. Бензодиазе-пины устраняют тревожность, часто вызывают амнезию, дают относительно мало побочных эф­фектов, но, подобно барбитуратам, не являются аналгетиками. Существуют лекарственные формы диазепама и лоразепама для приема внутрь. При в/м введении мидазолама действие наступает быс­тро (через 30 мин) и продолжается недолго (90 мин). Дисфория, продолжительный седатив-ный эффект и блокада α-адренорецепторов огра­ничивают клиническое применение дроперидола. Другие препараты для премедикации обсужда­ются в следующих главах: холиноблокаторы — в гл. 11, антигистаминные, противорвотные и ан-тациды — в гл. 15.

Как проводить премедикацию у данной больной?

Во-первых, больной следует объяснить, что из со­ображений безопасности анестезию нельзя начи­нать вне операционной. Препараты продолжитель­ного действия (например, морфин и дроперидол) нецелесообразно использовать в амбулаторной хи­рургии. Лоразепам и диазепам влияют на психику в течение нескольких часов. Приемлемый вариант: в предоперационной устанавливают систему для внутривенных инфузий и дробно вводят низкие дозы мидазолама, при необходимости вместе с фентанилом. После того как речь больной станет спутанной, ее можно транспортировать в операци­онную. Следует непрерывно наблюдать за основ­ными физиологическими параметрами, особенно за частотой дыхания.

Избранная литература

Estafanow F. G. (ed.). Opioids in Anesthesia IІ Butter-worth-Heineman, 1990. Сборник выступлений на симпозиуме; содержит как конкретную ин­формацию, так и сведения по теоретической фармакологии.

Feldman S. A., Paton W., Scurr C. (eds). Mechanisms of Drugs in Anaesthesia, 2nd ed. Hodder & Stoughton, 1993.

Fragen R. J. (ed.). Drug Infusions in Anesthesiology. Raven Press, 1991. Информация о фармакоки-нетике препаратов и оборудовании, необходи­мая для полноценного использования инфузионных систем введения лекарствен­ных средств.

Hull С. J. Pharmacokinetics for Anesthesia. Butter-worth-Heinemann, 1991. Прекрасная работа, посвященная фармакокинетике неингаляци­онных и, в меньшей степени, ингаляционных анестетиков.

Miller R. D. (ed.). Lessons learned from a phase IV stady of propofol: Analysis of data of over 25 000 patients. Anesth. Analg., 1993; 77(4S): 1-50. Информация об объеме научных исследова­ний, которые необходимы для поступления нового лекарственного препарата на рынок и последующего контроля безопасности его применения.

Reich D. L, Silvay G. Ketamine: An update on the first twenty-five years of clinical expirience. Can. J. Anaesth., 1989; 36: 186. Эволюция взглядов о применении кетамина в анестезиологии.

Smith I. et al. Propofol: an update on its use. Anes-thesiol., 1994; 81; 1005.

Stanski D. R., Watkins W. D. Drug Disposition in Anesthesia. Grune & Stratton, 1982.

Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. Anesth. Analg., 1993; 76: 182-191.

Stocking R. K. Pharmacology and Physiology in Anes­thetic Practice, 2nd ed. Lippinscott, 1991.

 

Глава 9 Миорелаксанты

Расслабление скелетных мышц может быть вызва­но регионарной анестезией, высокими дозами ин­галяционных анестетиков, а также препаратами, блокирующими нервно-мышечную передачу (их общепринятое название — миорелаксанты). В 1942 г. Гарольд Гриффит опубликовал результа­ты применения очищенного экстракта кураре (яда, которым южноамериканские индейцы смазывали наконечники стрел) при анестезии. Миорелаксан­ты быстро стали неотъемлемой частью лекарствен­ного арсенала анестезиолога. Как отметил Гриф­фит, миорелаксанты вызывают расслабление скелетных мышц, а не анестезию. Иными словами, миорелаксанты не приводят к утрате сознания, амнезии и аналгезии. В настоящей главе описаны принципы нервно-мышечной передачи и представ­лены механизмы действия, структура, пути выведения, дозы и побочные эффекты некоторых миорелаксантов.

Нервно-мышечная передача

Место, где мотонейрон вступает в контакт с мы­шечной клеткой, называется нервно-мышечным синапсом (рис. 9-1). Клеточные мембраны мото­нейрона и мышечной клетки разделены узким про­межутком (20 нм) — синаптической щелью. Когда потенциал действия деполяризует терминаль мотонейрона, ионы кальция поступают извне в цитоплазму нерва, что вызывает слияние синап-тических пузырьков с пресинаптической терми­нальной мембраной и высвобождение содержаще­гося в них ацетилхолина в синаптическую щель.

Рис. 9-1. Нервно-мышечный синапс

Молекулы ацетилхолина диффундируют через синаптическую щель и взаимодействуют с никоти-ночувствительными холинорецепторами (н-холи-норецепторами) специализированной части мемб­раны мышечной клетки — концевой пластинкой скелетной мышцы.

Каждый холинорецептор состоит из пяти бел­ковых субъединиц, две из которых (α-субъедини-цы) одинаковы и способны связывать молекулы ацетилхолина (одна α-субъединица — одно место связывания). Если оба места связывания заняты двумя молекулами ацетилхолина, то конформация субъединиц изменяется, что приводит к кратко­временному (на 1 мс) открыванию ионного канала, проходящего через толщу рецептора (рис. 9-2).

Через открытый канал начинают поступать ка­тионы (натрий и кальций — извне внутрь клетки, калий — из клетки наружу), что вызывает появле­ние потенциала концевой пластинки. Содержи­мое одного синаптического пузырька — квант ацетилхолина — вызывает миниатюрный потен­циал концевой пластинки (1 квант — 10 000 моле­кул ацетилхолина). Если ацетилхолином занято достаточное количество рецепторов, то суммар­ный потенциал концевой пластинки становится достаточно мощным для того, чтобы деполяризо­вать постсинаптическую мембрану вокруг синап­са. Натриевые каналы в этой части мембраны мы­шечной клетки открываются под воздействием разности потенциалов (в отличие от каналов в ре­цепторах концевой пластинки, которые открываются при взаимодействии с ацетилхолином). Воз­никающий потенциал действия распространяется вдоль мембраны мышечной клетки и системы Т-трубочек, что вызывает открывание натриевых каналов и выброс ионов кальция из цистерн саркоплазматической сети. Высвобожденный кальций опосредует взаимодействие сократитель­ных белков актина и миозина, что приводит к со­кращению мышечного волокна. Количество выс­вобожденного ацетилхолина обычно значительно превосходит минимум, необходимый для разви­тия потенциала действия. Некоторые заболевания нарушают процесс нервно-мышечной передачи: при миастеническом синдроме Итона-Ламберта высвобождается недостаточное количество аце­тилхолина, при миастении (myasthenia gravis) снижено число холинорецепторов.

Субстратспецифический фермент ацетилхо-линэстераза быстро гидролизует ацетилхолин на уксусную кислоту и холин. Молекулы этого фер­мента (называемого также специфической, или истинной, холинэстеразой) фиксированы в кон­цевой пластинке в непосредственной близости от холинорецепторов. В конечном счете ионные ка­налы закрываются, что приводит к реполяриза-ции концевой пластинки. Когда распространение потенциала действия прекращается, ионные каналы в мембране мышечного волокна тоже за­крываются. Кальций поступает обратно в сарко-плазматическую сеть, и мышечное волокно рас­слабляется.

Рис. 9-2. Связывание ацетилхолина с рецептором концевой пластинки скелетной мышцы приводит к открыванию канала и вызывает ионный ток