Мониторинг центральной нервной системы

Электроэнцефалография

Показания и противопоказания

Электроэнцефалографию (ЭЭГ) применяют при вмешательствах на сосудах головного мозга, при искусственном кровообращении, а также при уп­равляемой гипотонии для оценки адекватности ок-сигенации головного мозга. ЭЭГ-исследование в 16 отведениях, проводимое с помощью 8-каналь-ного электроэнцефалографа, редко бывает показа­но для мониторинга глубины анестезии, потому что существуют более простые методики. Проти­вопоказаний к проведению ЭЭГ нет.

Методика и осложнения

Электроэнцефалография представляет собой за­пись электрических потенциалов, генерируемых клетками коры головного мозга. Хотя можно ис­пользовать стандартные электроды для ЭКГ, все же целесообразно применять серебряные чашечковые электроды, заполняемые электродной пастой. Игольчатые электроды, изготовленные из платины или нержавеющей стали, травмируют скальп и име­ют высокий импеданс (сопротивление); вместе с тем их можно стерилизовать и устанавливать в области операционного поля. Расположение электро­дов на скальпе (монтажная схема) соответствует международной системе "10-20" (рис. 6-32). Между электродами существует разница электрических по­тенциалов, которая после фильтрации усиливается и передается на осциллоскоп или перовой писчик.

Клинические особенности

Интраоперационный мониторинг ЭЭГ применяют достаточно ограниченно, потому что электроэнце-фалограф занимает много места, интерпретация результатов сложна и эффективность метода под вопросом. Точность ЭЭГ сомнительна у больных с устойчивым повреждением головного мозга (на­пример, инсульт). Изменения, которые соответ­ствуют ишемии головного мозга (например, угне­тение высокочастотной активности), могут имитироваться такими состояниями, как гипо­термия, воздействие анестетиков, электролитные нарушения и выраженная гипокапния. Тем не менее обнаружение отклонений на ЭЭГ ориентирует анестезиолога на поиск возможных причин ише­мии, что в ряде случаев позволяет предотвратить необратимое повреждение головного мозга.

Математическая обработка огромных массивов информации, полученной при ЭЭГ (например, пе­риодический анализ, апериодический анализ, спектральный анализ), позволяет упростить ин­терпретацию данных. К сожалению, компьютерный анализ обычно происходит в ущерб чувствительности.

Рис. 6-32. Отведения ЭЭГ: международная система "10-20". Локализация электродов на голове определяет­ся их буквенным обозначением: F — лобные (frontalis); С — центральные (coronalis, centralis); T — височные (temporalis); O — затылочные (occipitalis); Z — срединный

Мониторы, которые обрабатывают ин­формацию, поступающую только от одной пары электродов, неспособны выявить очаговую ише­мию мозга. Когда по мере усовершенствования ма­тематического аппарата и вида представления дан­ных появятся более удобные для практики устройства, интраоперационный мониторинг ЭЭГ получит более широкое распространение.

Вызванные потенциалы Показания

Интраоперационный мониторинг вызванных потенциалов показан при хирургических вмешатель­ствах, сочетанных с риском повреждения ЦНС (операции с искусственным кровообращением, ка-ротидная эндартерэктомия, спондилодез стержня­ми Харрингтона, вмешательство по поводу анев­ризмы брюшной аорты, операции на головном мозге). Вызванные потенциалы позволяют обна­ружить глобальную ишемию при гипоксии или пе­редозировке анестетиков. Мониторинг вызванных потенциалов облегчает проведение стереотакси-ческих нейрохирургических операций.

Противопоказания

Хотя специфических противопоказаний не суще­ствует, проведение мониторинга вызванных по­тенциалов ограничено техническими возможнос­тями (например, в некоторых случаях необходим прямой доступ к структурам мозга), наличием обо­рудования и квалифицированного персонала.

Методика и осложнения

Мониторинг вызванных потенциалов является не-инвазивным методом оценки функции ЦНС путем измерения электрофизиологического ответа на сен­сорную стимуляцию. Наиболее распространен мо­ниторинг зрительных, акустических и соматосен-сорных вызванных потенциалов (табл. 6-6). Ниже обсуждаются только последние из перечисленных. Кратковременными электрическими импульса­ми через пару электродов раздражают чувствитель­ный или смешанный периферический нерв. Если раздражаемые проводящие пути не повреждены, то вызванные потенциалы будут передаваться на кон-тралатеральную сенсорную кору. Этот потенциал измеряется электродами, установленными на скальп в соответствии с международной системой "10-20". Чтобы выявить реакцию коры, стимул по­дается многократно, при этом каждый ответ сумми­руется с предыдущими и усредняется (ответы складываются и сумма делится на число суммаций). Эта методика позволяет выделить искомый сигнал и по­давить фоновый шум. Вызванные потенциалы гра­фически представляют как изменение вольтажа во времени. При анализе вызванных потенциалов опе­рируют такими понятиями, как латентность (время между подачей стимула и появлением потенциала) и пиковая амплитуда. Сравнивают вызванные по­тенциалы, полученные до и после манипуляции, со-четанной с риском повреждения мозговых структур (например, при спондилодезе стержнями Харринг-тона). Определяют значимость выявленных изме­нений. Осложнения при мониторинге вызванных потенциалов развиваются редко. К ним относятся электрошок, раздражение кожи и ишемия от сдав-ления в месте наложения электродов.

Клинические особенности

На вызванные потенциалы влияют не только по­вреждение нейронов, но и многие другие факторы. Так, анестетики оказывают на вызванные потенци­алы многостороннее, сложное влияние. В общем, сбалансированная анестезия (закись азота, миоре­лаксанты и опиоиды) вызывает минимальные изменения, тогда как испаряемые ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, севофлюран, дес-флюран и изофлюран) при необходимости монито­ринга вызванных потенциалов применять не следует. Коротколатентные потенциалы в меньшей степени подвержены действию анестетиков, чем длиннола-тентные потенциалы. Акустические вызванные по­тенциалы позволяют проводить мониторинг глу­бины анестезии. При мониторинге вызванных потенциалов физиологические параметры (арте­риальное давление, температура, насыщение ге­моглобина кислородом) и глубину анестезии сле­дует поддерживать на постоянном уровне.

Устойчивое отсутствие ответа при мониторинге вызванных потенциалов является прогностическим признаком послеоперационного неврологического дефицита. К сожалению, наличие (сохранность) сен-сомоторных вызванных потенциалов (путь кото­рых проходит по задним отделам спинного мозга) не гарантирует нормальной двигательной функции, которая определяется интактностью вентральных отделов спинного мозга (ложноотрицательные результаты). Кроме того, вызванные соматосен-сорные потенциалы, полученные при раздражении заднего болыиеберцового нерва, не позволяют отли­чить ишемию периферических нервов от ишемии ЦНС (ложноположительные результаты). Разра­батываемые методики получения вызванных мо­торных потенциалов с помощью транскраниальной или эпидуральной стимуляции смогут уменьшить частоту получения ложных результатов.

Прочие виды мониторинга

Температура Показания

Общая анестезия — показание к мониторингу темпе­ратуры тела. Исключение можно сделать только для очень кратковременных вмешательств (< 15 мин).

Противопоказания

Противопоказаний нет, хотя иногда не рекоменду­ется вводить датчики в некоторые полые органы (например, при стриктурах пищевода — в пищевод).

Методика и осложнения

В условиях операционной температура обычно измеряется термистором или термопарой. Термис-торы представляют собой полупроводники, сопро­тивление которых предсказуемым образом снижа­ется при нагревании. Термопара — это спайка из двух разнородных металлов, последовательно со­единенных таким образом, что при нагревании их температура повышается неодинаково и генериру­ется разница потенциалов. Одноразовые датчики, сконструированные как термопары или термисто-ры, предназначены для мониторинга температуры барабанной перепонки, прямой кишки, носоглот­ки, пищевода, мочевого пузыря и кожи.

Осложнения при мониторинге температуры обусловлены травмой при введении датчиков (на­пример, перфорация прямой кишки или барабан­ной перепонки).

ТАБЛИЦА 6-6, Характеристика вызванных потенциалов и показания к применению

Тип вызванного потенциала	Стимул	Метод доставки стимула	Показания к применению
Зрительный Акустический   Соматосенсорный	Световая вспышка Щелчки или тоновые посылки Электрический ток	Очки со светодиодами Наушники   Электроды	Удаление опухоли гипофиза Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла Операции на спинном мозге

Клинические особенности

Гипотермия, которая определяется как температу­ра тела < 36 ⁰C,- это частое явление при общей анестезии и оперативных вмешательствах. Так как гипотермия снижает метаболические потребнос­ти в кислороде, она обеспечивает защиту при ише­мии головного мозга или миокарда. Вместе с тем не­преднамеренная гипотермия вызывает некоторые вредные физиологические эффекты (табл. 6-7). Периоперационная гипотермия сочетается с уве­личением летальности у больных с травмами. Пос­леоперационная дрожь сопровождается увеличени­ем потребления кислорода (которое может пятикратно превосходить потребление в покое), снижением насыщения гемоглобина кислородом и коррелирует с возрастанием риска развития ише­мии миокарда и стенокардии. Хотя послеопераци­онная дрожь эффективно устраняется мепериди-ном (25 мг в/в), ее все же целесообразно избегать путем поддержания нормотермии. Риск непредна­меренной гипотермии возрастает у детей и стари­ков, при вмешательствах на органах брюшной по­лости, при продолжительных операциях, а также при низкой температуре воздуха в операционной. Центральная температура (температура кро­ви в центральных сосудах) обычно снижается на 1 -2 ⁰C в течение первого часа общей анестезии (I фаза), затем в последующие 3-4 ч более посте­пенное снижение (II фаза), и в конце концов уста­навливается постоянная температура, или равновесие (III фаза). Первоначальное значительное снижение температуры возникает из-за перераспределения тепла из теплых центральных отделов (например, брюшная или грудная полость) в более холодные периферические (верхние и нижние конечности) вследствие обусловленной анестетиками вазодила-тации, в то время как потери тепла во внешнюю сре­ду незначительны. Вместе с тем продолжающиеся потери тепла во внешнюю среду приводят к после­дующему медленному снижению температуры. В фазу равновесия потери тепла соответствуют его выработке в ходе метаболизма (рис. 6-33).

ТАБЛИЦА 6-7. Вредные эффекты гипотермии

Аритмии Повышение общего периферического сосудистого сопротивления Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево Обратимая коагулопатия (дисфункция тромбоцитов) Послеоперационный катаболизм белков и стрессо­вая реакция Изменение психического статуса Нарушение функции почек Угнетение метаболизма лекарственных средств Плохое заживление ран (замедление репаративных процессов)

В норме гипоталамус сохраняет центральную температуру тела в очень узких границах (межпо­роговый промежуток). Повышение температуры тела на долю градуса стимулирует испарение и ва-зодилатацию, тогда как снижение температуры вызывает вазоконстрикцию и дрожь. Во время об­щей анестезии организм не в состоянии компенси­ровать гипотермию, так как анестетики наруша­ют функцию гипоталамуса, что подавляет центральную терморегуляцию. Например, изо-флюран вызывает дозозависимое снижение поро­говой температуры вазоконстрикции (3 ⁰C на каж­дый процент концентрации изофлюрана).

Спинномозговая и эпидуральная анестезия так­же приводят к гипотермии, вызывая вазодилатацию с последующим внутренним перераспределением тепла (I фаза). Кроме того, при регионарной анесте­зии происходят потери тепла в окружающую среду в результате изменения восприятия гипоталамусом температуры в блокированных дерматомах (II фаза). Таким образом, и общая анестезия, и регионарная увеличивают межпороговый промежуток, достигая этого посредством разных механизмов.

Предварительное согревание в течение получаса с помощью согревающего одеяла (форсированная конвекция теплого воздуха) устраняет темпера­турную разницу между центральными и перифе­рическими отделами тела, что предотвращает I фазу гипотермии. Снизить теплопотери (II фаза гипотермии) позволяют такие приспособления и методы, как согревающие одеяла с форсированной конвекцией теплого воздуха, одеяла с циркули­рующей теплой водой, согревание и увлажнение вдыхаемой смеси, подогревание инфузионных растворов, повышение температуры воздуха в операционной.

Рис. 6-33. Характерная температурная кривая при непред­намеренной гипотермии во время общей анестезии: резкое снижение температуры в течение первого часа (I фаза — перераспределение), последующее постепенное снижение в течение 3-4 ч (II фаза — потери тепла) и, наконец, ста­билизация температуры (III фаза — равновесие)

Приспособления для пассивной изоля­ции, например подогретые хлопковые одеяла, оде­яла с полостью, имеют низкую эффективность, если только не закрыть ими все тело.

Каждый из способов мониторинга обладает преимуществами и недостатками. Температура барабанной перепонки теоретически совпадает с температурой мозга, так как слуховой канал кро-воснабжается из наружной сонной артерии. Риск травмы при введении датчика, а также ошибки в показателях, обусловленные изолирующим дей­ствием ушной серы, значительно ограничивают клиническое применение тимпанических датчи­ков. Ректальные датчики медленно реагируют на изменение центральной температуры. Назофа-рингеальные датчики могут вызывать носовое кровотечение, но при условии непосредственного контакта со слизистой оболочкой измеряют цент­ральную температуру с достаточно высокой точ­ностью. Термистор, встроенный в плавающий ка­тетер (катетер Свана-Ганца), также измеряет центральную температуру. Корреляция между подмышечной и центральной температурой варьи­руется в зависимости от перфузии кожи. Жидко­кристаллическая липкая полоска, размещаемая на коже, не является адекватным индикатором цент­ральной температуры во время хирургической операции. В пищеводных температурных датчи­ках, часто встраиваемых в пищеводный стетоскоп, оптимально сочетаются экономичность, точность и безопасность. Чтобы исключить измерение тем­пературы трахеальных газов, температурный дат­чик должен быть размещен позади сердца, в ниж­ней трети пищевода. На положение датчика в этой позиции указывает усиление сердечных тонов.

Диурез

Показания

Надежный мониторинг диуреза невозможен без катетеризации мочевого пузыря. Показаниями к введению мочевого катетера являются сердечная недостаточность, почечная недостаточность, тяже­лое заболевание печени и шок. Мочевой пузырь всегда катетеризируют при операциях на сердце, аорте, сосудах почек, головном мозге, больших вмешательствах на брюшной полости, а также в случаях, когда ожидаются значительные наруше­ния водного баланса. Продолжительные оперативные вмешательства и интраоперационное введение диуретиков также служат показаниями к катетери­зации мочевого пузыря. Иногда необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает при затруднениях мочеиспускания в палате пробужде­ния после общей или регионарной анестезии.

Противопоказания

Следует избегать катетеризации мочевого пузыря при высоком риске его инфицирования.

Методика и осложнения

Катетеризация обычно выполняется хирургами или медицинскими сестрами. Чтобы избежать травмы, при патологии уретры мочевой пузырь должен кате­теризировать уролог. Мягкий резиновый катетер Фолея вводят в мочевой пузырь через уретру и со­единяют с калиброванной емкостью для сбора мочи. Во избежание развития мочевого рефлюкса емкость для сбора мочи следует размещать ниже уровня мо­чевого пузыря. К осложнениям катетеризации отно­сятся травма уретры и инфекция мочевыводящих путей. Острая декомпрессия переполненного моче­вого пузыря может вызвать артериальную гипото­нию. Надлобковую чрескожную катетеризацию мо­чевого пузыря пластиковой трубкой, вводимой через толстую иглу, выполняют редко.

Клинические особенности

Диурез отражает степень перфузии и состояние функции почек. Это своего рода индикатор состоя­ния почек, системы кровообращения, водного ба­ланса и ОЦК. Олигурия определяется как сниже­ние диуреза менее чем на 0,5 мл (кг X ч), но это не совсем корректно, так как в действительности нор­мальный уровень диуреза зависит еще и от концент­рирующей способности почек, а также от осмо­тической нагрузки. Содержание электролитов в моче, осмоляльность и удельная масса мочи по­зволяют проводить дифференциальную диагнос­тику олигурии (см. гл. 50).