Классификация объективного статуса больного, разработанная ASA

В 1961 г. Американское общество анестезиологов (ASA) приняло классификацию объективного ста­туса больного, используемую при предоперационном обследовании.

 

ТАБЛИЦА 1-4. Предоперационное лабораторное и инструментальное исследование у больных без системных заболеваний, не предъявляющих жалоб

• Гемоглобин или гематокритное число:
• Менструирующие женщины
• Возраст старше 60 лет
• Высокая вероятность интраоперационной кровопо­тери и гемотрансфузии Глюкоза сыворотки и креатинин (или азот мочевины
• крови):
• Возраст старше 60 лет
• Электрокардиограмма: Возраст старше 40 лет Рентгенография грудной клетки:
• Возраст старше 60 лет

 

В соответствии с этой класси­фикацией больного относят к одному из 5 классов, в зависимости от тяжести состояния (табл. 1-5). Через некоторое время после разработки класси­фикации было обнаружено, что оценка состояния по ASA коррелирует с периоперационной леталь­ностью (табл. 1-6). В связи с тем что заболевания — это только один из факторов, определяющих пери-операционные осложнения (см. гл. 47), неудиви­тельно, что выявленная корреляция не является абсолютно точная. Тем не менее классификация объективного статуса больного, разработанная ASA, продолжает оставаться полезной при плани­ровании анестезии, особенно для выбора метода мониторинга (см. гл. 6).

Информированное согласие

Предоперационное обследование завершается разъяснением, какие из существующих методик ане­стезии (общая анестезия, регионарная анестезия, местная анестезия или внутривенная седация) под­ходят. Термин анестезиологический мониторинг (ра­нее описываемый как присутствие рядом с больным) в настоящее время является общепринятым и означает обеспечение мониторинга во время вмеша­тельства, проводимого на фоне внутривенной седации или в условиях местной анестезии, выполняе­мой хирургом.

ТАБЛИЦА 1-5. Классификация объективного статуса больного, разработанная Американс­ким обществом анестезиологов (ASA)

Класс Определение

1 -и Системные расстройства отсутствуют

2-й Легкие системные расстройства без нарушения функций

3-й Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций

4-й Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций

5-й Терминальное состояние, высок риск летального исхода в течение суток вне зави­симости от операции

6-й Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации

E Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой "E" (например, "2Е").

ТАБЛИЦА 1 -6. Оценка состояния больного по ASA и периоперационная летальность

Класс по ASA Летальность, %

1-й	0,06-0,08
2-й	0,27-0,4
3-й	1,8-4,3
4-й	7,8-23
5-й	9,4-51

Вне зависимости от избранной методики анестезии необходимо получить согласие больного на общую анестезию — на случай, если дру­гие методики не обеспечат желаемого результата. Если какая-либо процедура выполняется без со­гласия больного, то врач может нести ответ­ственность за оскорбление действием и физичес­ким насилием. Если больной — ребенок или же взрослый, по каким-либо причинам не способный дать согласие, то согласие должно быть получено у лица, официально на это уполномоченного — у родителей, опекуна или близкого родственника. Хотя может быть достаточно и устного согласия, в юридических целях все же более желательно письменное согласие. Более того, согласие должно быть информированным для того, чтобы больной (или его опекун) имел достаточную информацию о планируемом вмешательстве и сопряженном с ним риске для принятия взвешенного решения. Считается вероятным предупреждать не обо всех возможных осложнениях, а только о тех, которые чаще всего возникают у подобных больных при аналогичных вмешательствах. Принято информи­ровать больного о том, что некоторые анестезиоло­гические осложнения могут представлять угрозу для жизни.

Целью предоперационного посещения анестези­ологом больного является не только сбор важной информации и получение информированного согла­сия — этот визит также помогает установить пра­вильные отношения между врачом и больным. Более того, подчеркнуто доверительная беседа, в которой врач разъясняет больному многие важные вопросы и смысл проводимых перед операцией мероприятий, нередко более эффективно устраняет тревогу, чем лекарственные средства для премедикации.

Документация

Документация чрезвычайно важна как для каче­ственного страхования, так и в юридических це­лях. Правильно оформленная документация необ­ходима для защиты в суде, если возбуждается дело о врачебной ошибке (см. "Случай из практики").

Запись результатов предоперационного осмотра пациента анестезиологом

Запись о предоперационном осмотре пациента ане­стезиологом, которую заносят в историю болезни, должна содержать все аспекты предоперационного обследования, включая анамнез, осложнения пред­шествующих анестезий, данные физикального исследования, результаты лабораторных исследова­ний, оценку объективного статуса по ASA, рекомендации специалистов. Кроме того, запись должна включать план анестезии и информирован­ное согласие больного. План должен быть макси­мально детализован, в нем отражают возможное применение специальных методик, таких как инту­бация трахеи, инвазивный мониторинг (см. гл. 6), регионарная анестезия или управляемая гипото­ния. Документирование информированного согла­сия обычно имеет форму описания в истории болез­ни, в котором отражено следующее: план анестезии, запасной план, их преимущества и недостатки (в том числе риск осложнений) были объяснены больному, поняты им, больной дал свое согласие. Образец оформления записи предоперационного осмотра приведен на рис. 1 -1. Хотя запись в истории болезни от руки допустима, но напечатанные доку­менты являются более предпочтительными в связи с меньшей вероятностью утраты важной информа­ции из-за неразборчивого оформления.

Анестезиологическая карта

Анестезиологическая карта (рис. 1-2) преследует многие цели. Она облегчает интраоперационный мониторинг, содержит информацию, необходи­мую для проведения будущих анестезий у этого больного, и является документом для страхования. Этот документ должен быть максимально точным pi содержать всю важную информацию. Анестезио­логическая карта должна отражать все аспекты анестезиологического пособия в операционной, включая следующее:

• предоперационную проверку наркозного ап­парата и другого оборудования;

• оценку состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии;

• проверку истории болезни на предмет новых данных лабораторных исследований или кон­сультаций специалистов;

• проверку согласия больного на анестезию и операцию;

• время введения, дозы и путь введения лекар­ственных средств;

• данные интраоперационного мониторинга (включая результаты лабораторных исследо­ваний, объем кровопотери и диурез);

• качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

• основные и специализированные методики (например, ИВЛ, управляемая гипотония, однолегочная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, искусственное кровообращение);

• время, продолжительность и течение главных этапов анестезии и операции, таких как ин­дукция анестезии, изменение положения тела, разрез кожи, экстубация;

• необычные явления и осложнения;

• состояние больного в конце вмешательства.

Состояние основных физиологических показате­лей отмечается в анестезиологической карте гра­фически не реже 1 раза в 5 мин. Другие параметры мониторинга тоже регистрируются графически, в то время как манипуляции или осложнения ане­стезии описываются словами. Существуют авто­матические системы регистрации данных, но они не получили широкого распространения. К сожа­лению, анестезиологическая карта не всегда точно соответствует действительности при документи­ровании критических состояний, таких как оста­новка сердца. В этих случаях необходима отдель­ная запись в истории болезни. Тщательная запись происходящих событий, предпринимаемых дей­ствий и времени их проведения — все это позволя­ет избежать несоответствия во множестве записей медицинского персонала (анестезиолога, меди­цинской сестры, реанимационной бригады и дру­гих специалистов). Такие несоответствия часто служат уязвимым местом при обвинении врача в некомпетентности или в попытке скрыть ошиб­ку. Неполные, неаккуратные или неразборчивые записи могут послужить причиной несправедливо­го обвинения анестезиолога со стороны юристов.