Катетеризация центральных вен

Показания

Показания к катетеризации центральных вен включают: мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) для инфузионной терапии при гиповолемии и шоке; парентеральное питание и введение раздражающих периферические вены препаратов; аспирацию воздуха при воздушной эмболии; эндокардиальную электрокардиостиму-ляцию; обеспечение венозного доступа при плохих периферических венах.

Противопоказания

К противопоказаниям относятся распространение клеток опухоли почек в правое предсердие и грибо­видные разрастания трехстворчатого клапана. Дру­гие противопоказания обусловлены местом катете­ризации. Например, из-за риска непреднамеренной пункции сонной артерии катетеризация внутренней яремной вены относительно противопоказана при лечении антикоагулянтами, а также при ипсилате-ральной каротидной эндартерэктомии в анамнезе.

Методика и осложнения

Катетер для измерения ЦВД устанавливают таким образом, чтобы его конец находился прямо над мес­том впадения верхней полой вены в правое предсер­дие. Так как при этой локализации на конец катете­ра влияет внутригрудное давление, то в фазу вдоха ЦВД будет повышаться (при принудительной ИВЛ) или снижаться (при самостоятельном дыха­нии). ЦВД измеряют с помощью водного столба в градуированной трубке (единица измерения — см вод. ст.) или, что предпочтительнее, электронно­го датчика (единица измерения — мм рт. ст.). В боль­шинстве своем врачи измеряют ЦВД в конце выдоха.

Для пункции и катетеризации используют раз­личные вены. Катетеризация подключичной вены даже при длительном нахождении катетера редко служит причиной бактериемии, но сочетается с высоким риском развития пневмоторакса во вре­мя пункции. Катетеризация правой внутренней яремной вены технически проста и относительно безопасна (табл. 6-1). Катетеризация левой внут­ренней яремной вены сочетается с повышенным риском эрозии сосуда и гидроторакса. Существуют по крайней мере три методики катетеризации: ка­тетер на игле (аналогично катетеризации перифе­рической вены), катетер через иглу (необходима большая игла), катетер по проводнику (методика Сельдинджера). Методика Сельдинджера пред­ставлена на рис. 6-18 (A-T) и описана ниже.

Для снижения риска воздушной эмболии, за­полнения и лучшего контурирования внутренней яремной вены больного укладывают в положение Тренделенбурга. Ключица и обе головки груди-ноключично-сосцевидной мышцы представляют собой три стороны треугольника (рис. 6-18A). Ка­тетеризацию вены выполняют в условиях полной асептики, используя стерильные перчатки, маску и операционное белье. После обработки кожи раст­вором йодоформа или другого антисептика широ­кого спектра действия область верхушки треуголь­ника инфильтрируют местным анестетиком через иглу 25-го размера. Внутреннюю яремную вену вначале пунктируют поисковой иглой 25-го разме­ра (или 23-го размера у крупных больных), про­двигая ее под углом 30° к поверхности кожи по на­правлению к ипсилатеральному соску. Помимо того, местонахождение вены можно определить с помощью допплеровского исследования.

ТАБЛИЦА 6-1. Выбор центральной вены для катетеризации: сравнительные характеристики

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica)	Наружная яремная вена	Внутренняя яремная вена	Подключичная вена	Бедренная вена
Легкость катетеризации
Возможность длительного пребывания катетера в вене
Вероятность успеха (при кате- теризации легочной артерии)
Осложнения (технические)

Примечание: 1 — наилучшие результаты; 5 — наихудшие результаты.

Рис. 6-18. Катетеризация правой внутренней яремной вены по Сельдинджеру (см. текст)

Аспирация крови подтверждает попадание кончика иглы в просвет вены. Пункцию сонной артерии можно исключить, подсоединив катетер к датчику давле­ния (преобразователю) и наблюдая конфигурацию волны на мониторе или же сравнивая цвет крови и PaO₂ с образцом артериальной крови. Тонкостен­ную иглу 18-го размера продвигают в том же на­правлении, что и поисковую (рис. 6-18Б). Если при подтягивании поршня в шприц легко поступает кровь, то через иглу вводят J-образный проводник с радиусом кривизны 3 мм (рис. 6-18B). Иглу уда­ляют, по проводнику вводят силиконовый катетер, например Silastic (рис. 6-18Г). Катетер закрепляют и накладывают стерильную повязку. Правильное положение катетера следует подтвердить рентге­нографией грудной клетки. Конец катетера не должен мигрировать в полости сердца. Инфузионные системы необходимо менять каждые 72 ч.

К осложнениям катетеризации центральных вен относят инфекцию, воздушную эмболию и тромбо­эмболию, аритмии (признак того, что конец катете­ра находится в правом предсердии или желудочке), гематому, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс, хилоторакс, перфорацию сердца, тампонаду серд­ца, повреждение близлежащих нервов и артерий, тромбозы. Причиной некоторых осложнений яв­ляется недостаточно хорошее владение методикой катетеризации.

Клинические особенности

Для нормальной работы сердца необходимо адек­ватное заполнение желудочков венозной кровью. ЦВД приблизительно соответствует давлению в пра­вом предсердии, которое в значительной мере опре­деляется конечно-диастолическим объемом правого желудочка. У здоровых людей механическая дея­тельность правого и левого желудочка изменяется параллельно, поэтому у них по ЦВД косвенно мож­но судить и о заполнении левого желудочка.

Форма волны ЦВД соответствует процессу сер­дечного сокращения (рис. 6-19): волна а обусловле­на сокращением предсердий (atria), она отсутствует при мерцательной аритмии, а при АВ-узловых рит­мах, наоборот, ее амплитуда увеличена (пушечные волны); волна с связана с закрытием трехстворчато­го клапана в ранней фазе сокращения (contraction) правого желудочка; волна υ отражает поступление венозной крови в правое предсердие (υenous return, т. е. венозный возврат) в условиях закрытого трех­створчатого клапана; нисходящие волны х и у обус­ловлены, вероятнее всего, смещением вниз правого желудочка во время систолы и открытием трех­створчатого клапана во время диастолы.