Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Измерение центрального венозного давленияСодержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
Измерение центрального венозного давления (ЦВД) производится через катетер, установленный в подключичной или внутренней яремной вене, по правилам, изложенным для измерения инвазивного АД. Другой метод измерения ЦВД предусматривает соединение с катетером через трех- или двухходовой краник специальной полой измерительной линейки, заполненной стерильным раствором (метод Вальдмана). «0» в данном случае устанавливается по передней подмышечной линии больного, что соответствует уровню правого предсердия. ЦВД определяют по высоте столба жидкости (по закону сообщающихся сосудов).
Измерение давлений в полостях сердца В ряде случаев стандартный мониторинг безопасности необходимо расширить и производить измерение давлений в легочной артерии (PA — pulmonary artery), включая давление заклинивания легочных капилляров (PCW — pulmonary capillary wedge pressure), правом предсердии (CVP — central vein pressure), правом желудочке (RV — right ventricle), минутного выброса сердца (СО — cardiac output), так называемый полный инвазивный мониторинг. Для проведения полного инвазивного мониторинга необходимо установить катетер Сван-Ганц. Последний имеет каналы для измерения давлений (два — в легочной артерии и правом предсердии), термистор (для определения минутного выброса сердца). Последние модификации катетера (Baxter, USA; Abbott, USA) имеют дополнительные каналы: — или оптоволоконный, для измерения насыщения смешанной венозной крови кислородом в режиме on line; — или термонагреватель — позволяет измерять МОС в режиме on line. Катетер имеет деления через каждые 10 см. Показания к полному инвазивному мониторингу — Пациенты с нарушением насосной функции сердца. — Пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца. — Пациенты с тяжельм поражением клапанного аппарата сердца. — Пациенты с сочетанным заболеванием: ИБС и нарушением проводимости (на фоне которого по данньм ЭКГ трудно установить возникновение ишемии миокарда), например, ИБС на фоне блокады левой ножки пучка Гиса). — Пациенты, которые нуждаются в пейсмекере интраоперационно (катетер Сван-Ганц, совмещенный с эндокардиальным электродом). — Пациенты с полиорганной недостаточностью (сепсис, шок, РДС, почечная недостаточность). — Пациенты, у которых оперативное вмешательство однозначно вызывает серьезные физиологические сдвиги (пациенты с торако-абдоминальной аневризмой или предполагаемой трансплантацией органов). Полный инвазивный мониторинг позволяет наиболее рано и точно диагностировать нарушения сократимости миокарда, поражение клапанов сердца, аритмию, легочную гипертензию. PCW достаточно четко коррелирует с давлением заполнения левого желудочка, а, следовательно, по его величине можно судить о преднагрузке левого желудочка и волемическом статусе пациента.
Установка катетера Сван-Ганц Доступом через центральную или крупную периферическую вену под контролем кривой давления по магистрали легочной артерии проводят катетер до правого предсердия и далее до правого желудочка (рис. 9.1). Появление характерной «желудочковой» кривой с высокими пиками и отсутствием диастолического давления является достоверным признаком нахождения кончика катетера в правом желудочке. Раздувают воздушный баллончик и с током крови стремятся продвинуть катетер в легочную артерию: появление «артериальной» кривой с ясно определяемой диастолой и характерным смещением в зависимости от фазы дыхательного цикла свидетельствует о нахождении катетера в легочной артерии. Катетер продвигают до исчезновения кривой («заклинивание» катетера), после чего удаляют воздух из баллончика и убеждаются, что кривая давления появляется вновь. Повторно раздув баллончик, измеряют PCW.
Рис. 9.1. Характерные кривые в зависимости от положения катетера Сван-Ганц в различных полостях сердца
Осложнения катетеризации полостей сердца 1. Аритмия. При прохождении кончика катетера через правое предсердие и правый желудочек могут возникать различного рода нарушения ритма, чаще всего — экстрасистолия. Наиболее вероятно развитие аритмий у лиц с нарушениями сердечного ритма в анамнезе. При возникновении аритмий целесообразно использовать введение 2%-го раствора лидокаина; у лиц с аритмическим анамнезом лидокаин вводится профилактически. 2. Может наблюдаться преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. У пациентов с а.-в. блокадой первой степени или у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса проведение катетера может спровоцировать развитие полной поперечной блокады. В этом случае должна быть полная готовность к проведению электрокардиостимуляции одним из вышеописанных способов (наружной или через трансвенозный доступ). 3. Нельзя держать воздушный баллон катетера постоянно раздутым из-за опасности развития пролежня стенки легочной артерии или инфаркта легкого. Раздувать баллон необходимо только на время измерения PCW. 4. Очень редко, но возможно скручивание катетера в полости сердца с образованием узла или подшивание (прошивание) катетера при выполнении операции на сердце. 5. Возможны осложнения, общие с осложнениями при катетеризации центральных вен.
Определение МОС (СО) Сердечный выброс и сердечный индекс (СИ=МОС/площадь поверхности тела) — одна из ведущих констант организма. только определение СИ (СI) позволяет оценить сократимость миокарда и количественно оценить сердечную недостаточность. Существует несколько способов определения минутного выброса сердца. Метод Фика. Расчет производится по формуле, компонентами которой являются потребление кислорода и артерио-венозная разность по кислороду. Метод разведения красителя. Точно известное количество инертного красителя (кардиогрин) вводится в центральную вену, а в артериальной пробе определяется его концентрация. Несложный расчет дает величину МОС. Имеются приборы с ушным датчиком, которые позволяют регистрировать на бумаге кривую разведения красителя и автоматически рассчитывать величину МОС. Известным ограничением метода является невозможность частого повторения измерений из-за накопления красителя в крови. Метод ультразвуковой доплерографии. Датчик, расположенный эндопищеводно и сориентированный на грудную аорту, измеряет линейную скорость кровотока по аорте. Затем на основании антропометрических данных определяется диаметр аорты и производится расчет объемной скорости кровотока. Метод привлекателен ввиду неинвазивности, однако по понятным причинам недостаточно точен. Метод тетраполярной реографии. Имеет те же преимущества (неинвазивность), но и те же недостатки, что и предыдущий вариант. Ошибка метода чаще всего превышает 20%, что делает измерение, по сути дела, бессмысленным. Метод прямой флоуметрии. Наиболее точный метод измерения МОС. Однако измерение данным методом можно проводить только при строго ограниченном круге операций и только на определенных этапах, так как необходимо установить датчик электромагнитного флоуметра (точно подобранный по размеру) на корень аорты или легочной артерии. Кстати, на разности показаний датчиков, установленных на корне аорты и легочной артерии одновременно, основан один из методов измерения коронарного кровотока. Метод термодилюции. Один из самых точных методов, лишенный недостатков флоуметрии. Для проведения измерений необходим катетер Сван-Ганц. Заранее известное количество охлажденного раствора быстро вводится через венозный порт. Термистор, расположенный на конце катетера, регистрирует разность температур и на основании кривой термодилюции рассчитывает величину МОС. При проведении исследования необходимо помнить о следующих правилах: — если прибор для измерения МОС не распознает автоматически тип катетера, необходимо выставить на мониторе калибровочное число используемого типа катетера; — если введено меньшее количество раствора, чем это выставлено на мониторе, результат измерений превысит истинное значение МОС; — при использовании современных мониторов температура вводимого раствора не имеет значения. Она может стать причиной ошибки, только если термистор перестает регистрировать разницу температур. Например, при использовании слегка подогретого раствора (24—25° С) у пациентов, находящихся в состоянии гипотермии. В этом случае возможна ошибка измерения, или прибор сообщит о возникших проблемах; — наличие внутренних шунтов в сердце искажает результаты измерения (например, дефект межжелудочковой перегородки); — быстрое введение неподогретых растворов через центральную вену одновременно с проведением измерения искажает результат последних; — правильнее проводить измерение МОС в конце выдоха, для чего необходимо отсоединить пациента от ИВЛ на время проведения измерения. Более современные мониторы (ass/tm, Datex, Финляндия) автоматически синхронизируют измерение с концом выдоха. Истинным следует считать средний результат трех последовательных измерений.
Определение МОС в режиме on line В настоящее время фирмами Baxter (США) и Abbott (США) разработаны и производятся катетеры для непрерывной регистрации сердечного выброса. Спираль, расположенная проксимальнее термистора, подогревает омьшающую кровь. Разность температур до и после подогрева регистрируется прибором. Это значительно расширяет возможности обсуждаемого метода.
Определение REF Также новой возможностью является измерение фракции выброса правого желудочка (REF — right ejection fraction). Необходимым условием для измерения данной величины является катетер типа Сван-Ганц с термистром с низкой постоянной времени (Fast Termistor) и математической программой наложения ЭКГ на кривую термодилюции. Измерение REF, ценное само по себе, позволяет определить и конечно-диастолический объем (КДО), и КД1 (КДО/ППТ) правого желудочка. Последний показатель, равный в норме 105—115 мл/м2, является прямьил методом контроля воле-мического статуса пациента. Данная возможность реализована в настоящее время в приборах фирмы АВВОТТ («Оксиметрик», США), Baxter («Explorer», США), Datex ASS/тм (Финляндия).
МОНИТОРИНГ ДЫХАНИЯ Пульсоксиметрия Система дыхания, включая внешнее дыхание и систему транспорта кислорода, является, наряду с сердечно-сосудистой системой, наиболее важной для поддержания жизнедеятельности организма. После газообмена в легких кислород переносится тканям в связанном с гемоглобином виде и в виде растворенного в плазме. Вклад последнего в общий транспорт кислорода минимален, что очевидно из следующей формулы:
CaО2= [(l,37)-(Hb)х(SaO2)] + [(0,003)-(РаО2)], где 1,37 — количество мл кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина; Hb — концентрация гемоглобина (г/дл); SaO2 — насьпцение артериальной крови кислородом; 0,003 — константа растворимости кислорода в плазме; РаO2 — парциальное давление кислорода в плазме крови. В этой связи представляется чрезвычайно важным мониторировать насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови. Методом, позволяющим производить подобные измерения в режиме on line, является пульсоксиметрия. Метод основан на разном поглощении света оксигемоглобином в видимом красном и инфракрасном диапазонах. Свет, излучаемый двумя светодиодами, попадает на сенсор, проходя через капиллярное ложе (чаще всего ногтевая фаланга или мочка уха). Количество света, попадающее на сенсор, зависит от: — пульсовой волны, так как во время систолы поглощение возрастает в обоих диапазонах вследствие увеличения количества крови в капиллярном русле, а, следовательно, и количества гемоглобина; — изменения концентрации гемоглобина или оксигемоглобина, что, собственно, и регистрирует метод. Следует помнить, что измерение возможно только во время пульсирующего кровотока, что позволяет проводить пуль-соксиметрию именно артериальной крови. Однако с указанным свойством связаны и некоторые ограничения, например, пуль-соксиметр не работает при плохой микроциркуляции (шок, сепсис, глубокая гиповолемия, гипотермия, искусственное кровообращение). Кроме того, все пульсоксиметры калиброваны эмпирически (на добровольцах), и потому точность измерения при насыщении ниже 70% резко снижается.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-14; просмотров: 460; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.118.93.133 (0.013 с.) |