Интраоперационная органопротекция

В.В. Лихванцев

 

Стремление повысить эффективность проводимой анестезии за счет целенаправленного воздействия на наиболее уязвимые органы и системы привело к обоснованию необходимости интраоперационной органопротекции (ИО).

Различные методики ИО можно объединить в:

— холодовые (общая и регионарная гипотермия);

— фармакологические (проведение операций на поджелу­дочной железе на фоне инфузии цитостатиков);

— холодово-фармакологические (кардиоплегия при опера­циях на «сухом» сердце).

Кроме того, ИО может быть:

— системной (профилактическое введение эсмолола у боль­ных с ИБС),

— местной (кардиоплегия — при операциях на сердце; гепатоплегия — при операциях на печени).

В настоящем разделе опущено описание методик местной ИО, так как данная проблема относится к узкоспецифичным областям хирургии и выходит за рамки задач настоящего руководства.

 

ОБЩАЯ ГИПОТЕРМИЯ

В настоящее время общая гипотермия при сохраненной функ­ции сердца находит ограниченное применение из-за сомнитель­ной эффективности и достаточно высокого риска, связанного с ее проведением. Используется в основном при операциях на дуге и нисходящем отделе грудной аорты для предупреждения ишемических повреждений спинного мозга, только в нашей стране используется для операций на сердце в условиях оста­новки кровообращения (Stop Flow) без аппаратного замещения функций сердца и легких (Н.И. Мешалкин, 1994).

Принято различать:

— глубокую гипотермию (температура крови менее 20°С);

— умеренную гипотермию (температура крови от 21 до 28° С);

— поверхностную гипотермию (температура крови 29°С и выше).

Следует иметь в виду, что у лиц со скомпрометированным миокардом нарушения сердечного ритма могут появиться уже при температуре 32—33°С. При температуре ниже 30°С, в усло­виях общей анестезии парообразующими анестетиками, практи­чески 100% пациентов имеют те или иные нарушения ритма. В этой связи пациентов с сохраненным кровообращением при­нято охлаждать до температуры 32—33°С.

 

Техника проведения поверхностной гипотермии

Обязательное условие — измерение полостной (ректальной или пищеводной) и кожной темепературы с определением гра­диента. На всех этапах вмешательства градиент не должен пре­вышать 1°С, максимально 2°С. Более высокий градиент свиде­тельствует о неравномерном охлаждении (согревании), что может привести к серьезным расстройствам гемодинамики и метаболизма.

После вводного наркоза больного помещают в холодную ванну, или обкладывают пузырями со льдом, или используют специальные термоматрацы. Охлаждение продолжают до темпе­ратуры 33—34°С в пищеводе, после чего начинают операцию. При необходимости вводят дроперидол (блокада центра термо­регуляции) или вазодилататоры (с одной стороны, усиливают эффективность теплоотдачи, с другой — препятствуют рефлек­торному вазоспазму). Следует иметь в виду, что после прекра­щения охлаждения возможно спонтанное углубление гипотер­мии на 1—2°С. Температуру больного контролируют использо­ванием термокомпенсирующего матраца. Согревание начинают во время выполнения основного этапа операции с тем, чтобы успеть согреть больного до ее окончания.

Пробуждение или экстубация несогретого больного нецеле­сообразны.

Возможные осложнения общей гипотермии:

— неуправляемая гипотермия;

— нарушения ритма сердца;

— резкое увеличение ОПС;

— «мозаичное» согревание — неравномерное согревание различных участков тела может привести к неконтролируемым показателям КОС крови и выбросу кислых продуктов обмена.

Следует иметь в виду, что метаболизм во время общей ги­потермии снижен, а, следовательно, снижена и скорость биоде­градации лекарственных препаратов (релаксантов, наркотичес­ких аналгетиков, бензодиазепинов и т.д.).

 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ

Глюкокортикоиды

Преднизолон, целестон, дексазон, дексаметазон и т.д. Ис­пользование гшококортикоидов для защиты от повреждающих факторов хирургического стресса и гипоксии связано с нали­чием у препаратов обсуждаемой группы мембраностабилизирующих свойств и их влиянием на процессы отека и набуха­ния тканей. Стандартная доза преднизолона — 2—3 мг/кг вво­дится профилактически при любых травматичных и длительных операциях. Если есть основания предполагать ишемические по­вреждения тканей (нестабильная гемодинамика, временное вы­ключение из кровообращения органа или региона), доза может быть увеличена до 20—25 мг/кг.

 

Даларгин

Даларгин — отечественный синтетический стабильный ана­лог лей-энкефалина, гексапептид по химическому строению. Период полувыведения препарата составляет 10—15 мин. Обла­дает примерно одинаковой активностью по влиянию на мю - и сигма -опиатные рецепторы. Продукты деградации даларгина, его кон­цевые пента- и тетрапептидные фрагменты обладают сравнимой с даларгином активностью по влиянию на сигма -опиатные рецеп­торы.

Аналгетический потенциал даларгина

При прямой аппликации на структуры мозга по аналгетиче-ской активности даларгин на три порядка уступал наиболее эффективному мю -опиатному агонисту FK-33824 и был сопоста­вим с таковым у морфина. При в/в введении препарат уступал как FK-33824, так и морфину. Учитывая, что гематоэнцефалический барьер практически непроницаем для веществ пептидной природы, трудно ожидать от даларгина проявления клини­чески значимой аналгетической активности при в/в введении.

Антистрессорное действие даларгина

Даларгин приводит к снижению стресс-индуцированного уровня АКТГ и кортизона в плазме, предотвращает развитие гипоинсулинемии. Введение даларгяна улучшает микроциркуля­цию и предупреждает развитие централизации кровообращения при травматическом шоке.

Применение даларгина во время анестезии

В нашей клинике было показано, что применение даларгина при операциях на гепато-панкреато-дуоденальной области суще­ственно улучшает функциональное состояние печени и поджелу­дочной железы. В крови регистрируется значимое уменьшение уровня активности гепато- и панкреатоспецифичных ферментов.

Даларгин предупреждает развитие стресс-индуцированных повреждений легких, существенно улучшает альвеоло-артериальную диффузию газов, препятствует внутрилегочному шунгированию крови, улучшая венгиляционно перфузионные соотношения.

Есть основания полагать наличие у даларгина кардиопротекторных свойств.

По-видимому, даларгин обладает общим неспецифическим защитным действием, вмешивается в интимные процессы ауторегуляции гомеостаза, всякий раз направляя их к норме. Иными словами, мы имеем дело с принципиально новым явлением — препаратом, основным механизмом действия которого является активация (или торможение) эндогенных систем, в любом случае направленное на поддержание гомеостаза. Даларгин как бы демп­фирует любые повреждающие воздействия, ослабляя влияние хирургического стресса как на клетку или ткань, так и на организм в целом.

В молекулярной основе цитопротекторного действия далар­гина, по-видимому, лежит его способность ингибировать про­цессы перекисного окисления липидов, уменьшать выброс сво­бодных радикалов в циркуляцию и таким образом стабилизи­ровать цитоплазматические мембраны клеток различных органов.

Кроме того, хотелось бы отметить, что по своей химичес­кой структуре даларгин близок к естественным метаболитам организма, практически безопасен для применения.

Для инграоперационной органопротекции рекомендуется до­зированная инфузия даларгина со скоростью 45—60 мкг/кг/час.

Побочных эффектов от введения препарата не отмечено.

Глава 15

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

В.В. Лихванцев

 

Общая анестезия обязана обеспечить аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для вьшол-нения хирургического вмешательства (например, миоплегию). При этом первоочередной задачей анестезиолога является безо­пасность пациента. Дискутабельным остается вопрос о необхо­димости обеспечения интраоперационной органопротекции. При ряде оперативных вмешательств или в ситуации, когда этого требует состояние больного, становится необходимым времен­ное протезирование ряда жизненно важных функций (например, искусственная вентиляция легких) и/или управление ими (управляемая гипотензия, инотропная поддержка, балонная контрпульсация и т.д.).

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Как уже указывалось ранее, анестезиолог участвует в предоперационной подготовке, которая может занимать от нескольких минут до нескольких недель. Задачи и особенности пред­операционной подготовки обсуждались в соответствующих главах.

Накануне операции (плановое вмешательство) анестезиолог окончательно определяет физический статус больного, метод анестезиологического обеспечения (включая объем мониторин­га) и назначает премедикацию.

За 30—40 мин до плановой операции сестра-анестезистка делает премедикацию и по согласованию с анестезиологом дает разрешение на транспортировку больного в операционную. Ане­стезиолог присутствует при выполнении премедикации и сопро­вождает больного в операционную, если:

— это ребенок моложе 14 лет;

— это пациент старше 80 лет;

— физический статус больного соответствует ASA III и выше;

— есть основания ожидать нарушения дыхания (серьезные расстройства системы дыхания, отягощенный аллергический анамнез, ожирение и т.д.) или кровообращения (пациент с не­стабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма сердца и т.д.);

— вводный наркоз проводится в палате (ребенок младшего возраста) или сознательно назначается «усиленная» премедикация (эмоционально лабильный пациент, кризовое течение гипер­тонической болезни и т.д.).

 

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА В ОПЕРАЦИОННОЙ

Больной находится на операционном столе в положении на спине с отведенной левой рукой, шея слегка разогнута, голова покоится на специальном валике.

В операционной обеспечивают условия комфорта:

— температура комфорта;

— укрывание больного до момента вводного наркоза;

— тишина, профессиональные и посторонние разговоры до вводного наркоза запрещены. Не допускается разговор о паци­енте в третьем лице.

Производится катетеризация периферической вены катетером 16—18G и обеспечивается капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (исключение — кардиохирургия). Ка­тетеризация большего количества периферических вен или цен­тральных вен производится после вводного наркоза (исключе­ние — выраженная гиповолемия, требующая немедленной кор­рекции). Следует помнить, что даже у больного, не имеющего причин для возникновения дефицита жидкости в организме, запрет на прием пищи и жидкости (как элемент предоперацион­ной подготовки) создает дефицит объема примерно 15 мл/кг. Таким образом, целесообразно провести инфузию 500—750 мл раствора до начала вводного наркоза.

Если больной поступает с канюлированной веной, убежда­ются в правильности стояния катетера, меняют инфузионную систему («капельницу»). Если пациент проявляет повышенное беспокойство или по тем или иным причинам задерживается операция (вводный наркоз), эффект премедикации усиливают до­полнительным введением соответствующих препаратов (мидазолам, диазепам).

На теле пациента фиксируют электроды, датчики и манжеты для неинвазивного мониторинга. Измеряют и фиксируют в нар­козной карте исходные показатели пациента.

Под левую лопатку подкладывают «ложку» дефибриллятора. Больной готов к вводному наркозу. Вводный наркоз прово­дится в присутствии оперирующего хирурга, который готов при­ступить к операции сразу же после разрешения анестезиолога.

 

ВВОДНЫЙ НАРКОЗ

Вводный наркоз — очень ответственная процедура, в про­цессе которой происходит перевод пациента из состояния бодр­ствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи. Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии.

После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят ишубацию трахеи. Размер ишубационной труб­ки в среднем: 8,0 — для взрослых мужчин, 7,0 — для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого паль­ца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45—60 сек., у па­циентов с ИБС и в кардиоанестезиологии — 30 сек.

В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препа­ратов. Современные схемы вводного наркоза предусматрива­ют использование пропофола (диприван) или барбитуратов (тиопенгал, бриетал):

1. Барбитуровый (гексенал, тиопентал Na, бриетал). Фар­макология и фармакодинамика барбитуратов позволяют провес­ти вводный наркоз быстро, эффективно и с минимальным вли­янием на системы кровообращения и дыхания.

Схема вводного наркоза — последовательно, в/в вводят:

— тракриум — 10 мг;

— атропин 0,1%-ный раствор — 0,5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интуба­ции трахеи;

— бриетал в дозе 2—3 мг/кг в виде приготовленного ех tempera 1%-ного раствора;

— фентанил в дозе 5 мкг/кг;

— листенон в дозе 2 мг/кг;

— интубация трахеи.

2. Вводный наркоз пропофолом (диприваном). Относитель­ное противопоказание, ввиду возможного развития гипотонии (снижение АД на 25—40% исходных значений), — некоррегированная гиповолемия.

Схема наркоза:

— тракриум — 10 мг;

— атропин 0,1%-ный раствор — 0,5 мл для уменьшения са­ливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;

— диприван в дозе 1,5—2,5 мг/кг;

— фентанил в дозе 5 мкг/кг;

— листенон в дозе 2 мг/кг;

— интубация трахеи.

Критерии эффективности вводного наркоза:

— больной спит;

— зрачки сужены и фиксированы по центру глазного яб­лока, реакция зрачка на свет отсутствует;

— мышцы расслаблены, челюсть легко открывается;

— ресничный рефлекс отсутствует или существенно угнетен.

Пациент может дышать самостоятельно, но может и требо­вать вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходи­мости дыхательных путей.

У детей младшего возраста вводный наркоз проводят в палате, для чего в/м вводят кетамин в дозе 5—7 мг/кг. Обя­зательно присутствие врача на всех этапах (индукция, транс­портировка).

Альтернативой подобной методике является масочный нар­коз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси.

Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбу­ждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре.

Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза (табл. 15.1).

В настоящее время описанную Guedel клинику общей ане­стезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике использу­ется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изло­жена в соответствующей главе.

 

Таблица 15.1

Стадии ингаляционного наркоза (Guedel, 1937)

Стадии наркоза	Описание
I: амнезия	Данный период начинается с момента индукции и заканчивается потерей сознания. Болевая чувствительность на данной стадии сохранена
II: возбуждение	Период, когда в ответ на болевой раздражитель могут возникнуть судороги, тошнота, рвота, ларингоспазм, гипертензия, тахикардия. Зрачки расширены, дыхание нерегулярное. Задача анестезиолога — используя современные препараты, избежать или максимально сократить продолжительность данной стадии
III: хирургическая	На этой стадии зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, дыхание спокойное, ровное; болевая стимуляция не вызывает двигательной реакции и гемодинамического ответа (тахикардия, гипертензия и т.д.)
IV: передозировка	Иначе называется слишком глубокой анестезией. Характеризуется слабьм поверхностным дыханием (иногда — апноэ), гипотонией. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует

 

 

ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

После достижения адекватного уровня анестезии ее поддер­жание производится в соответствие с избранной методикой. Хирургическое вмешательство начинается с разрешения анесте­зиолога, после того как последний убедится в достаточной глу­бине наркоза и коррегирует (если это необходимо) возникшие во время индукции сдвиги в системах поддержания гомеостаза пациента.

 

Общая анестезия парообразующими анестетиками

В настоящее время в «чистом» виде используется крайне редко. Как правило, применяются мышечные релаксанты (и, со­ответственно, ИВЛ). Комбинация с закисью азота позволяет умень­шить расход основного анестетика, усилить аналгезию.

 

Центральная аналгезия

Предусматривает использование больших доз наркотических аналгетиков (50 и более мкг/кг/час фентанила) в сочетании с ИВЛ (спонтанное дыхание невозможно, вследствие угнетения его опиоидами) кислородно-воздушной или кислородно-закисной сме­сью. Является основным методом обеспечения кардиохирургических операций, так как вызывает минимальную, по сравнению с другими методами, депрессию миокарда. Пробуждение длитель­ное, требует продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

 

Нейролептаналгезия

Сочетанное использование фентанила (аналгетик) и дроперидола (нейролептик) позволяет селективно обеспечивать анал­гезию (которая может быть усилена инсуффляцией закиси азо­та) и нейровегетативное торможение. НЛА и ее модификации (атаралгезия, комбинированная общая анестезия на основе фен­танила, дроперидола, реланиума и кетамина в различных комбинациях) получили широкое распространение в нашей стране ввиду простоты применения и относительной дешевизны. Мето­дики в целом обеспечивают адекватный уровень защиты при операциях малой и средней травматичности, однако при травматичных и длительных операциях отмечены случаи интранаркозного пробуждения и недостаточная эффективность метода.

 

Тотальная внутривенная анестезия (ТВА)

Отличается от предыдущей исключением закиси азота, что позволяет избежать кардиодепрессивного действия последней и «загрязнения» операционной.

Относительно новым (для нашей страны) и прогрессивным методом ТВА является сочетанное использование дипривана (пропофола) и фентанила. Диприван — сильный гипнотик, поз­воляет уменьшить частоту интранаркозного пробуждения и до­биться достаточной глубины на всех этапах даже самых травматичных операций. Метод получил особенно широкое распро­странение в хирургии «одного дня» ввиду простоты и комфорт­ности. В настоящее время в мире предпринимаются попытки сделать ТВА столь же управляемой, как и анестезия парообра­зующими анестетиками. Для этого создаются мощные управля­ющие компьютерные программы, учитывающие фармакокинетику и фармакодинамику в/в препаратов, имеющие систему обрат­ной связи и поддающиеся «обучению» в процессе использова­ния. Подобные системы получили название ТСА (Target Control Anaesthesia). Эффективность в нашей стране не исследована.

 

Комбинированная общая анестезия, основанная на сочетанном использовании парообразующего анестетика и аналгетика

Метод, который в настоящее время пользуется в мире наи­большей популярностью. Он позволяет избежать чрезмерного углубления анестезии (которое происходит при мононаркозе парообразующим агентом) и в то же время обеспечивает достаточ­ную глубину, эффективность, управляемость и безопасность. Может быть рекомендован как основной метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств любой степени сложности и продолжительности.

 

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Общая анестезия может проходить при сохраненном спон­танном дыхании, использовании вспомогательных режимов ИВЛ и полном протезировании функции внешнего дыхания. Общим принципом анестезиологии является положение о том, что соб­ственное дыхание необходимо сохранить в том случае и в тех объемах, в каких это возможно в рамках выполняемой опера­ции. Конечно, данная задача не должна становиться самоцелью и идти в ущерб безопасности больного.

На практике это означает, что кратковременные и малотравматичные операции, операции на конечностях могут выполняться в условиях спонтанного дыхания.

Операции, требующие кратковременной релаксации, могут выполняться при кратковременном выключении дыхания с про­ведением ИВЛ и последующем восстановлении его с использо­ванием вспомогательных режимов (Pressure Support — под­держка давлением. Extended Mandatory Minute Volume — pacширенный принудительный минутный объем). При этом прохо­димость дыхательных путей может обеспечиваться использованием ларингеальной маски.

Учитывая наш опыт работы, представляется, что ларинге-альная маска может быть использована при операциях, прове­дение которых возможно в условиях сохраненного спонтанно­го дыхания (или с коротким периодом ИВЛ). В противном слу­чае необходимо проведение интубационного наркоза.

Длительные и травматичные операции требуют полной мио-плегии и проведения ИВЛ.

 

ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ

Является весьма важным периодом, так как заключается в переходе от сна к бодрствованию, от временного протезиро­вания ряда функций к самостоятельному их функционированию и от управляемого гомеостаза к восстановлению собственных систем его поддержания.

Период пробуждения заканчивается экстубацией трахеи. Последняя может быть выполнена у полностью пробудивше­гося пациента, пациента, находящегося в состоянии сна, но с восстановившимися защитными рефлексами и после про­дленной искусственной вентиляции легких.

Наиболее желательной является экстубация пациента в про­цессе неглубокого сна (комфортность, пациент не помнит не­приятного периода «стояния» интубационной трубки) с восста­новившимися защитными рефлексами (кашлевый, ресничньш и т.д.) в операционной.

Существенно облегчает процесс экстубации мониторинг нейромышечной проводимости.

 

Причины, требующие проведения экстубации в состоянии полного пробуждения

Показания:

— полный желудок;

— пациенты, при интубации которых были отмечены слож­ности;

— пациенты с предполагаемым отеком гортани или голосо­вых связок;

— пациенты с операциями на трахее или после челюстно-лицевой хирургии.

Критерии:

— пациент выполняет простейшие команды (открыть таза, показать язык и т.д.);

— пациент в состоянии поднять голову и пожать руку;

— эффективное спонтанное дыхание с удовлетворитель­ными показателями газового состава крови (выдыхаемого воз­духа, пульсоксиметрии);

— стабильность основных показателей гемодинамики.

Техника

Пациент дышит через ишубационную трубку 100%-ным ки­слородом. После аппликации лидокаина в ингубационную трубку проводят санацию трахеи. Манжету сдувают, ингубаци­онную трубку извлекают. Производят санацию ротоглотки и обеспечивают поступление 100%-ного кислорода через маску наркозно-дыхательного аппарата. Постоянный мониторинг пульсоксиметром. Убедившись в стабильности основных показате­лей у пациента, его транспортируют в палату.

 

Экстубация в условиях легкого медикаментозного сна

Убедившись в полном восстановлении нейромышечной проводимости, проводят санацию трахеи.

Если сознание возвращается раньше полного восстановле­ния нейромышечной проводимости, допустимо введение неболь­шой дозы гипнотика (диприван) или седативного препарата (мидазолам).

Экстубацию проводят по правилам, изложенным выше, убедившись в адекватной вентиляции и стабильности гемоди­намики. Обязательна полная готовность к повторной интуба­ции. Больной транспортируется в палату пробуждения или па­лату интенсивной терапии (ПИТ) с ингаляцией кислорода че­рез маску.

 

Продленная искусственная вентиляция легких

Продленная искусственная вентиляция легких может ис­пользоваться как ввиду дыхательной недостаточности, так и по специфическим показаниям. Острая дыхательная недостаточ­ность может быть следствием:

— основного или инконкурентного заболевания пациента;

— депрессии дыхания из-за кумуляции мышечных релаксантов;

— депрессивного влияния наркотических аналгетиков. После выяснения этиологии больной транспортируется в ПИТ на фоне продленной ИВЛ. Медицинские показания к продлен­ной ИВЛ

— нестабильность гемодинамики (относительное показание, экстубация может быть проведена после стабилизации показа­телей);

— неврологический дефицит;

— значительная некоррегированная или некоррегирующаяся гиповолемия.

Больной транспортируется в ПИТ на фоне продленной ИВЛ. После определенного периода ИВЛ экстубацию производят по критериям, принятым в интенсивной терапии.

 

ПЕРЕВОД В ПИТ

Общие принципы:

— любой больной после общей анестезии должен наблю­даться в ПИТ или палате пробуждения до полного восстанов­ления сознания, мышечного тонуса и адекватного спонтанного дыхания;

— перевод в ПИТ возможен после стабилизации основных показателей гемодинамики и кислородтранспортной функции крови;

— перевод в ПИТ больных с ASA3-5 производится под контролем пульсоксиметрии;

— анестезиолог передает пациента под наблюдение врача ПИТ непосредственно у постели больного, сообщая все под­робности операции и анестезии.

Анестезиолог осматривает больного после выхода послед­него из критического состояния, опрашивает на предмет каче­ства проведенной анестезии. Ретроспективный анализ помогает понять особенности проведенной анестезии и сделать выводы на будущее.

Рекомендуемая литература:

Guedel A.E. Ingalation Anesthesia - A Fundamental Guide.—New York, 1937.

Глава 16

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АНЕСТЕЗИИ

В. В. Лихванцев

 

Одинаково трудно как вычленить риск собственно анесте­зии из операционного риска, так и оценить риск того или ино­го вмешательства у данного конкретного больного. Полезно вспомнить, что после начала эры общей анестезии в России в 1847 г. на первые 700 наркозов не было зарегистрировано ни одной смерти, связанной с анестезией. Ретроспективные иссле­дования конца 50-х годов показали, что одна смерть от анесте­зии регистрируется на каждые 10 000 пособий. Развитие ане­стезиологии как науки, современное оборудование и введение мониторинга безопасности позволили снизить указанный пока­затель до 1:50 000—1:150 000. В нашей стране подобная стати­стика отсутствует, и даже не определено понятие «смерть от анестезии». Тем не менее, по данным Н.Е. Бурова (неопубликованные данные), в 1990—1995 гг. в Москве смерть от анесте­зии составляла 1:100 000, что, если эти данные справедливы, выглядит вполне терпимо.

Нет достоверной статистики и о количестве серьезных ос­ложнений, связанных с проведением анестезии (осложнения со стороны ЦНС, например). Считается, что подобных осложнений примерно на 30% больше летальности. Достаточно часто опи­сываются такие осложнения анестезии, как обструкция дыха­тельных путей, бронхоспазм, гиповолемия, гипотония и т.д.

По-видимому, следует различать:

1. Смерть (осложнение) от анестезии.

2. Смерть (осложнение), возникшая в результате проведе­ния анестезии.

3. Смерть (осложнение), возникшая во время анестезии. К первой группе следует отнести осложнения, которые воз­никли в результате действия анестезиолога (травма трахеи при интубации, ятрогенный гидроторакс при неудачной пункции центральной вены и т.д.).

Ко второй группе можно отнести осложнения, которые свя­заны с проведением анестезии, однако их возникновение не­возможно было предупредить, они были своевременно диагно­стированы, терапия была полной и адекватной. Примером мо­жет служить аллергическая реакция на впервые введенный препарат, злокачественная гипертермия и т.д.

И, наконец, к третьей группе следует отнести осложнения, которые прямо не связаны с проведением анестезии, но ане­стезиолог вынужден принимать деятельное участие в их кор­рекции. Кровопотеря является наиболее ярким примером ослож­нений обсуждаемой группы.

Конечно, данная классификация достаточно условна и не исключает возникновения пограничных ситуаций. Тем не менее она позволяет определить степень ответственности анестезиоло­га за возникшее осложнение. Кроме того, первостепенное зна­чение имеет ретроспективный анализ действия врача при возник­новении критической ситуации. Данный анализ должен быть проведен квалифицированной комиссией из числа старших вра­чей отделения и доложен на итоговой недельной конференции. Опыт показывает, что лучший результат достигается при благо­желательном (но не попустительском) отношении членов комис­сии к анестезиологу, реальном учете ими ситуации и возмож­ностей оперирующей бригады. Недопустимо замалчивать ошибки и промахи анестезиолога в угоду корпоративным интересам, «честь мундира» не может служить оправданием для уклонения от критического разбора ситуации.

Анестезиолог должен по мере возможности предупреждать развитие нежелательных сдвигов гомеостаза пациента во время анестезии, своевременно распознавать возникшие осложнения и принимать все возможные меры к их устранению.

Серьезные осложнения — это, как правило, результат нескольких ошибок: недостаток внимания (бдительности), влия­ние факторов окружающей обстановки и, наконец, человечес­кий фактор — все это мешает анестезиологу вовремя обнару­жить проблему и принять меры к ее устранению.

Далее суммированы наиболее важные факторы, способст­вующие возникновению ошибок или препятствующие их свое­временному устранению:

1. Плохая подготовка к проведению анестезии, включая не­достаточно подробное изучение истории болезни, недостаточ­ную подготовку аппаратуры и оборудования.

2. Недостаточное знание анестезиологом техники анестезии, оборудования или инструментария, тактики хирургического вме­шательства.

3. Плохие взаимоотношения внутри хирургической (опера­ционной) бригады.

4. Небрежность или поспешность.

5. Затрудненный визуальный контроль состояния больного.

6. Невнимательность или чрезмерная усталость анестезио­логической бригады.

 

ОБЩИЕ ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ

Анестезиолог должен выработать стратегию для предупреж­дения возможных осложнений, которая должна состоять из:

— предоперационной подготовки. Необходимо тщательно продумать план проведения анестезии, подготовить рабочее ме­сто, маркировать все шприцы для введения препаратов. Очень важна «сработанность» внутри бригады, когда врач доверяет сестре, а последняя — врачу;

— оптимизации рабочего места: мониторы и иное оборудо­вание должны быть расставлены таким образом, чтобы инфор­мация с них легко читалась, необходимо обеспечить свободный доступ к системе обеспечения медицинскими газами;

— выбора оптимального набора мониторируемых показа­телей;

— постоянной готовности к критической ситуации и от­крытости для совета: лучше пригласить на помощь раньше, чем позже.

 

ПРОТОКОЛЫ И СТАНДАРТЫ

В настоящее время, очевидно, необходимо отказаться от принципа, согласно которому «каждому пациенту необходимо проводить свой наркоз». Требования безопасности диктуют на­стоятельную необходимость выработки общих подходов к пре­доперационной подготовке, анестезиологическому обеспечению операции и послеоперационному наблюдению, только тщательно сформулированные и безусловно выполняемые протоколы анестезии в состоянии гарантировать безопасность пациента на всех этапах вмешательства. Протоколы анестезии обязательны для выполнения всеми сотрудниками отделения и могут изменяться только руководителем или старшими ординаторами. Осо­бая статья — экстренная операция во время дежурства. Как бы то ни бьшо, любой случаи отступления от протокола подле­жит тщательному разбору с выработкой соответствующего за­ключения. Протокол, в свою очередь, не должен регламентиро­вать каждое действие анестезиолога, он должен содержать лишь алгоритм действий в той или иной ситуации.

Ниже приводится ряд правил, которые являются законода­тельно обязательными стандартами при проведении анестезии в США и которые взяты на вооружение сотрудниками отделения анестезиологии Института хирургии им. АВ. Вишневского РАМН:

Правило 1. Обязательно присутствие врача-анестезиоло­га на всех этапах проведения пособия; любые манипуляции. выполняемые врачами-стажерами, медицинскими сестрами и т.д., производятся только в присутствии врача-специали­ста и с его разрешения.

Данное правило подразумевает безоговорочную ответствен­ность дипломированного врача-специалиста, проводящего ане­стезию, за все действия бригады, связанные с проведением анестезиологического пособия. Ни сестра-анестезистка, ни врач-стажер, ординатор и т.д., ни даже специалист более высокой квалификации, но не работающий в данном учреждении, не вправе вмешиваться в назначения анестезиолога, проводящего наркоз, в иной форме, кроме рекомендательной. Анестезиолог вправе принять или отвергнуть предложенную помощь, в лю­бом случае за все происходящее в операционной отвечает он один. Заведующий отделением, старшие ординаторы вправе из­менить назначение анестезиолога, проводящего анестезию, но:

— время изменения фиксируется в наркозной карте и истории болезни;

— с этого момента ответственность переносится на плечи человека, принявшего подобное решение.

Правило 2. Врач не имеет права покидать операцион­ную. При возникновении острой необходимости возможна замена врача с фиксацией состояния больного на время заме­ны в наркозной карте и истории болезни.

Это правило подлежит безусловному выполнению, так как даже при самом благоприятном течении анестезии и видимой «безобидности» хирургического вмешательства в любую секунду может произойти событие, которое потребует экстренных дейст­вий со стороны анестезиолога. Ни одна самая «умная» аппара­тура не в состоянии заменить анестезиолога у операционного стола.

И вторая часть этого правила: замена анестезиолога возмо­жна только в исключительных случаях, так как:

— невозможно передать все нюансы течения анестезии, сколь бы грамотными ни были оба специалиста;

— возможна отсроченная реакция на тот или иной пре­парат или манипуляцию. У врача, проводившего анесте­зию от начала и до конца, больше шансов установить причину происшедшего, чем у «новеныхого».

Правило 3. Анестезиологический персонал не должен ра­ботать более шести часов без перерыва.

Это правило введено как из соображений защиты врача, так и больного. Если заранее известно, что операция продлится более 6 ч, имеет смысл (чтобы не противоречить предыдущему пункту) заранее поставить бригаду из двух врачей.

Правило 4. Врач, проводящий анестезию, отвечает за готовность инструментария, аппаратов, оборудования и на­личие соответствующего набора медикаментов для проведе­ния анестезии.

Это совсем не значит, что врач должен заниматься ремон­том оборудования или приобретением соответствующего инст­рументария. Дан