Интубациояная трубка, диаметром 6 мм.

Иятубационная трубка диаметром 9 мм.

 

Рис. 9.3. Кривая поток/объем

Хороший комплайнс

Рис. 9.4. Кривая объем/давление

 

Непрерывный контроль содержания ингаляционных анесте­тиков в подаваемой смеси и контуре пациента особенно необходим при проведении ИВЛ по методике Low или Minimum Flow, так как позволяет:

— в начале наркоза определить истинную концентрацию анестетика в контуре, которая может быть существенно ниже, чем концентрация анестетика в подаваемой смеси или той, которая выставлена регулировочной ручкой как же­лаемая;

— в период поддержания и окончания анестезии, когда складывается обратная ситуация.

Некоторые современные наркозно-дыхательные аппараты (например, ADU, Datex-Engstrom, Финляндия) позволяют сразу рассчитать МАК (минимальную альвеолярную концен­трацию), что очень удобно, особенно для начинающего ане­стезиолога.

 

ТЕРМОМЕТРИЯ

Термометрия является непременным компонентом современ­ного мониторинга при любом типе оперативного вмешательст­ва. Необходимость в термометрии диктуется следующими об­стоятельствами:

— контроль за возникновением злокачественной гипертермии;

— у детей относительно высок индекс площади поверх­ности тела к массе тела. Мониторинг температуры у данно­го контингента особенно показан еще и в связи со слабо развитой системой терморегуляции;

— у всех пациентов потеря тепла с открытой раны, пе­реливание инфузионных растворов различной температуры, использование термоматраца (или без него) вызывают не­обходимость в интраоперационной термометрии.

Для измерения температуры приняты следующие точки:

— кожная температура. Следует иметь в виду, что при дли­тельных операциях температура кожи может быть на 3—4°С ниже внутренней температуры тела;

— в подмышечной впадине. Редко используется для рутин­ного мониторинга. Может быть на 1°С ниже внутренней темпе­ратуры тела;

— ректальная температура. Достаточно точно отражает из­менения температуры тела и может быть использована для мо­ниторинга во время анестезии;

— температура пищевода. Достаточно точно отражает из­менения температуры тела и может быть использована для мониторинга во время анестезии;

— температура в носоглотке. Достаточно точно отражает изменения температуры тела. Наиболее часто используется для мониторинга во время анестезии;

— при наличии катетера Сван-Ганц используют имею­щийся термистор для измерения температуры.

— температура наружного слухового прохода. Достаточ­но точно отражает внутричерепную температуру.

Глава 10

 

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В.В. Лихванцев

 

В 1996 г. исполнилось 150 лет первому наркозу, проведен­ному Мортоном в Бостоне эфиром, который, как известно, яв­ляется парообразующим или ингаляционным анестетиком. Дли­тельные годы вслед за этим эфир оставался практически един­ственным средством для проведения общей анестезии.

Ситуация коренным образом изменилась после основопола­гающих работ Де Кастро 50-х годов нынешнего столетия, в которых разрабатывалась теория нейролепсии, или нейролептаналгезии. В результате неоднократных трансформаций и моди­фикаций эта теория привела к созданию современной концеп­ции многокомпонентной сбалансированной анестезии (МСА). Различные варианты МСА: НЛА, атаралгезия, тотальная внутри­венная анестезия (ТВА) и т.д. настолько прочно укоренились в нашей стране, что, казалось, напрочь вытеснили саму идею использования летучих анестетиков в практической анестезио­логии, может быть, за исключением детской анестезиологии.

Следует отметить, что для этого были определенные осно­вания: ведь единственно доступному в нашей стране ингаляци­онному анестетику — галотану (фторотану) — инкриминирова­лись следующие недостатки:

— высокая токсичность как для больного, так и для персо­нала, находящегося в операционной. Действительно, фторотан вызывает дозазависимую депрессию сердечно-сосудистой сис­темы и дыхания, увеличение мозгового кровотока и внутриче­репного давления, обладает гепато- и нефротоксичностью;

— кроме того, несовершенная, часто значительно изношен­ная наркозно-дыхательная аппаратура с негерметичным конту­ром приводила и приводит к загрязнению операционной отнюдь не безвредными парами галотана.

— недешевый сам по себе, галотан (а тем более эн- и изо-флюран) для точности дозировки требует хороших и дорогих испарителей, которые в нашей стране не производились и не производятся (отечественные испарители для галотана и энфлюрана рассчитаны только на большие газовые потоки, а испари­телей для изофлюрана вообще нет).

Вместе с тем в развитых западных странах даже появ­ление нового мощного в/в анестетика дипривана не приве­ло к отказу от ингаляционной анестезии. Так, по данным 1995 г., 65% операций в Германии, 75 — во Франции и 73% — в США проведены в условиях общей ингаляци­онной анестезии. Это не может не наводить на определен­ные размышления.

Учитывая, что наиболее прогрессивной методикой МСА признается ТВА на основе дипривана и альфентанила, по­пробуем сравнить эти препарат и ингаляционные анестетики с так называемым идеальным анестетиком.

Свойства идеального анестетика:

— должен вызывать быструю и комфортабельную индукцию. Здесь определенное преимущество имеют в/в ане­стетики — диприван и барбитураты. За исключением педиатрии ингаляционные анестетики для вводного наркоза в настоящее время не используются;

— длительность анестезии должна быть легко конт­ролируема. До настоящего времени это значительно легче достигается с помощью ингаляционого анестетика. Лучшее понимание фармакокинетики и фармакодинамики в/в препа­ратов и проведение TCI (Target Control Infusion — инфузия, контролируемая по «мишени»), может быть, в будущем из­менит сложившуюся ситуацию;

— глубина анестезии должна быть легко измеряема и изменяема. Конечно, гораздо легче контролировать глубину анестезии при использование ингаляционных анестетиков, однако быстрее углубить наркоз можно только при использовании в/в препаратов;

— способ введения препарата должен быть максимально прост. По сравнению с ингаляционной анестезией, требующей сложной и дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры, испарителя и монитора, способ введения в/в препаратов предельно прост. Это стало особенно очевидно после появления инфузионных насосов и методики TCI;

— препарат по возможности не должен иметь побоч­ных эффектов. К сожалению, как в/в анестетики, так и галогенсодержащие парообразующие препараты обладают побочными эффектами. Так, хорошо известно кардиодепрессивное дейст­вие ингаляционных агентов, присущее даже самым современ­ным препаратам, таким, как сево- и дезфлюран. Поэтому они с осторожностью должны использоваться у лиц с гиповолемическим шоком или скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. В данном случае методом выбора является исполь­зование высоких доз опиовдных аналгетиков. Последние, в свою очередь, вызывают выраженную депрессию дыхания, что мо­жет осложнить течение раннего послеоперационного периода;

— у препарата не должно быть токсических метаболитов. Как уже говорилось раньше, распад галотана сопрово­ждался появлением значительного количества токсических метаболитов, приводящих иногда даже к развитию некроза пече­ни. Современные ингаляционные анестетики практически не метаболизируются в организме, а выводятся легкими в неиз­менном виде. В этой связи риск появления токсичных метаболитов сведен к минимуму и сравним с таковым при примене­нии в/в препаратов (рис. 10.1);

— выведение препарата не должно быть связано с функ­цией печени или почек. Современные ингаляционные анестетики в неизменном виде выводятся легкими, чего нельзя сказать о в/в препаратах. Элиминация последних в той или иной степе­ни протекает в указанных органах;

— действие препарата должно быть достаточно специ­фичным. Излишне говорить, что в/в препараты обладают го­раздо более выраженной селективностью действия;

— препарат должен обладать достаточной широтой терапевтического действия. Эта проблема более актуальна для в/в анестетиков.

 

Рис. 10.1. Метаболизм газовых анестетиков в печени

 

Таким образом, сравнение в/в и ингаляционных анесте­тиков по меньшей мере свидетельствует о наличии баланса положительных и отрицательных свойств тех и других. Од­нако если учесть, что сейчас редко кто проводит мононар­коз ингаляционным анестетиком, то можно предположить, что разумное сочетание преимуществ изо-, дез- и севофлюрана с таковыми препаратов группы фентанила может обеспечить максимальный положительный эффект при анестезиологиче­ском обеспечении особенно длительных и травматичных опе­раций.

Действительно, если в «хирургии одного дня» в первую очередь необходимы недорогая аппаратура, комфортность пробуждения, быстрота углубления анестезии и не имеют существенного значения такие факторы, как гарантирован­ная глубина анестезии, отсутствие связи элиминации препа­рата с функцией печени и почек и т.д., то при обеспечении длительных и травматичных операций ситуация меняется с точностью до наоборот.

Таким образом, при всех преимуществах ТВА на основе дипривана и фентанила в «малой» хирургии, представляется, что анестезиологическое пособие длительных и травматичных опе­раций, по крайней мере, пока, как необходимый компонент, дол­жно включать использование современного парообразующего анестетика. Последнее позволит сделать анестезию более наде­жной, управляемой и защитит пациента от более чем нежела­тельного пробуждения во время анестезии или наличия у него сознания на этом этапе.

Глава 11

 

МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

НА ОСНОВЕ ВНУТРИВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

 

А.И. Салтанов

 

Компоненты общей анестезии, используемые для реали­зации конкретного эффекта, как правило, являются внутри­венными препаратами. В англоязычной литературе широкий круг лекарственных средств, применяемых в анестезиологии (гипнотики, аналгетики), называют внутривенными анестетиками (intravenous anaesthetics). С их помощью создаются различные схемы общей сбалансированной анестезии (balanced anaesthesia — ВА) или тотальной внутривенной анестезии (total intravenous anaesthesia — TIVA).

Внедрение в современную практику препаратов ультрако­роткого действия придает внутривенной анестезии все более управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаля­ционной, чему способствует и техническая разработка инфузионных систем, обеспечивающих максимально точное дозирование лекарственных средств, в том числе с возможностью компьютерного программирования инфузии (Target controlled infusion — ТСI).

Практически реализована концепция Prys Roberts (1979) о минимальном уровне инфузии препарата (minimum infusion rate — MIR), т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ЕD₅₀). Эта величина имеет бесспорную анало­гию с широко принятой константой, характеризующей актив­ность ингаляционного анестетика — минимальной альвеоляр­ной концентрацией (minimum alveolar concentration — MAC).

Важным аспектом современной комбинированной анесте­зии на основе внутривенных препаратов являются учет и ра­зумное использование их синергических и антагонистических свойств. В современных схемах широко используется принцип не только потенцирования основных свойств лекарствен­ных средств, но и коррекции побочных эффектов. В свое время Р. Janssen точно подобрал соотношения частей дроперидола и фентанила (50:1) с целью взаимной коррекции побоч­ного действия этих препаратов; хорошо известно влияние диазепама на профилактику и коррекцию побочных эффектов кетамина.

В данной главе представлены главным образом новые средства. Некоторые препараты, ставшие традиционными и ру­тинными в анестезиологической практике и подробно описан­ные в руководствах и учебниках (тиопентал, гексенал, морфин, фентанил), будут представлены только в аспекте срав­нения основных и побочных эффектов с современными сред­ствами общей анестезии. Миорелаксантам посвящена соответ­ствующая глава руководства.

 

Гипнотики

Большинство препаратов с гипнотическим действием, применяемых в анестезиологии, лишено какой-либо аналгетической активности, за исключением стероидных производ­ных, обладающих слабыми аналгетическими свойствами. Механизм воздействия на ЦНС связан, как правило, с тор­можением активности ретикулярной формации среднего мозга через систему ГАМК.

Общей тенденцией современной фармакологии стала раз­работка препаратов ультракороткого действия, обеспечиваю­щих управляемость гипнотического эффекта, отсутствие ку­муляции и токсичности, минимальные побочные эффекты, совместимость с другими компонентами общей анестезии. Это достигается появлением в клинической практике новых барбитуратов (метогекситал натрия), небарбитуровых гипнотиков (этомидат, пропофол), бензодиазепинов (флунитрозепам, мидазолам).

 

Барбитураты

Метогекситал натрия (бриетал, бревиметал) — гипнотик короткого действия, применяющийся как для индукции, так и для проведения кратковременной самостоятельной анестезии. Имеет преимущества перед гексеналом и тиопенталом (более быстрый и плавный гипнотический эффект, пробуждение без остаточной депрессии). Применяется в дозе 1,0—1,5 мг/кг (все­го 80—150 мг) для индукции. Создает быстрое наступление гипнотического эффекта, длящегося не более 5—7 мин. По дан­ным некоторых авторов, бриетал в индукционной дозе более 1 мг/кг способен вызвать существенные колебания гемодинамических показателей у больных с выраженной гиповолемией. В связи с этим рекомендуют вводить препарат медленно (1 мл 1%-ного раствора за 5 сек.). При самостоятельном наркозе повторное введение метогекситала натрия осуществляют в до­зах 20—40 мг. Препарат может применяться в виде инфузии для поддержания анестезии, однако в современной анестезио­логии для этой цели используют, как правило, небарбитуровые гипнотики.

 

Небарбитуровые гипнотики

Кетамин (калипсол, кетанест) достаточно хорошо известен, хотя этот препарат до сих пор является предметом всестороннего экспериментального и клинического изучения. Синтезирован в 1965 г. Оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгетическое действие. Анестезия кетамином получила название «диссоциативной», так как препарат угнетает преимущественно ассо­циативные зоны коры и таламуса (В.Д. Машковский, 1993). Су­ществует и другая трактовка термина «диссоциативная анестезия»: имеются в виду торможение одних отделов ЦНС (кора, ретику­лярная формация) и возбуждение других (лимбическая система); последнее обусловливает побочные эффекты (в частности, галлю­цинации). Метаболизирует путем деметилирования; основная часть метаболитов выделяется с мочой в течение 2 ч (меньшая часть может оставаться в организме несколько дней); кумуляция при многократном введении не наблюдается.

Помимо применения как самостоятельного анестетика (1,5—2 мг/кг в/в), кетамин в последние годы активно включают в различные схемы ТIVА и ВА. Установлено, что минимальная доза при в/в введении, обеспечивающая аналгетический эффект, равна 0,5 мг/кг. Оптимальный аналгетический эффект без побоч­ных явлений наступает при введении 1 мг/кг (или 2 мг/кг/ч инфузионно); повышение дозы усиливает только гипнотический эффект. Длительность действия кетамина дозазависима: при вве­дении 0,5 мг/кг — 2 мин; 1,0 мг/кг — 6 мин; 2,0 мг/кг — 10—15 мин. Соматическую болевую чувствительность снижает сильнее, чем висцеральную. Кетамин является корректором вегетативных (вагусных) проявлений опиатов, в также пропофола (дипривана). В.М. Мизиков с соавт. (1994) стабилизируют ин­дукцию пропофолом, вводя 0,5 мг/кг кетамина. Кетамином до­полняют общую анестезию у пациентов с низким исходным АД и (с осторожностью) — при выраженной гиповолемии, а также при низком насыщении крови кислородом, требующем выклю­чения закиси азота.

При использовании в клинических дозах требуется профи­лактика побочных явлений, а при их развитии — применение корректоров. Подробно описанные в литературе побочные явле­ния (повышение двигательной активности при индукции анесте­зии и в период выхода из наркоза, галлюцинации, повышение АД, тризм жевательной мускулатуры) корригируются введени­ем диазепама.

Появились работы (Н.А. Adams, 1996) о новом препа­рате — производном кетамина — S(+)-Kemаминe. Исследова­ние на добровольцах (1 мг/кг в/в) показало, что препарат мало отличается от кетамина (2 мг/кг): увеличивается плазменная концентрация адреналина и норадреналина, АКТГ и кортизола, повышается среднее АД и ЧСС. Пробуждение после введения S(+)-кетамина оказалось более быстрым; остальные клини­ческие показатели сравнимы с таковыми при использовании кетамина.

Альтезин (СТ1341, альфатезин), стероидный гипнотик, обладающий слабым аналгетическим действием. Синтезирован в 1971 г. (Великобритания). Препарат короткого действия с вос­становлением сознания через 10—15 мин после введения. При­меняется в дозах 0,05—0,075 мл/кг (дозы даются в мл из-за неоднородного состава препарата). Обеспечивает выраженное снижение мышечного тонуса; незначительно снижает АД, увеличивая ЧСС. В дозе 0,1 мл/кг и выше создает кратковремен­ную дыхательную депрессию; при пробуждении могут возник­нуть миоклония и повышенная саливация. Один из недостат­ков — растворитель препарата кремофор EL. Возможно, что малое число публикаций о применении альтезина в последние годы связано с тем, что к веществам, растворителем которых является кремофор (пропанидид, в частности), стали относить­ся отрицательно из-за непредсказуемости серьезных побочных явлений и грозных осложнений (анафилактический шок).

Сообщено (C.F. MacLeon et al., 1996) о новом стероидном анестетике — эльтанолоне (eitanolon, coreltan) — на основе эмульсии. Препарат с удовлетворительными фармакокинетическими свойствами. При двухчасовом введении эмульсии в до­зах 2 и 3,5 мг/кг/ч показатели следующие: клиренс — соответ­ственно 1,39 и 1,21 л/кг; t_1/2а — 0,025 и 0,028 ч; t_1/2В — 0,66— 0,65 ч; t_1/2Y — 5,16—4,38 ч. Препарат вызывал умеренное снижение АД, отмечена хорошая управляемость анестезии, не­произвольные движения не отмечены; пробуждение дозазависимо (A. Wessen et al., 1996).

Данные Н. Oven et al. (1996) свидетельствуют в пользу по­явления непроизвольных движений под влиянием эльтанолона, снижающиеся под влиянием морфина. Последний увеличивает риск апноэ после введения эльтанолона.

Этомидат (гипномидат, раденаркон) синтезирован в 1965 г. (Бельгия). Применяется для инцукции (0,2—0,3 мг/кг одномоментно или 0,16 мг/кг/ч инфузионно) и как компонент TIVA (гипноти­ческое состояние поддерживается капельной инфузией этомидата со скоростью 0,005 мг/кг/мин). Это короткодействующий препа­рат с быстрой индукцией (максимальная концентрация в крови создается через 1 мин после введения) и пробуждением через 4—8 мин с быстрым восстановлением сознания, адекватной ориен­тацией в месте и времени без неприятных воспоминаний о перио­де наркоза и галлюцинаций (хотя и описаны случаи постнаркоз­ной дисфории). Длительность сна зависит от дозы: при введении 0,2 мг/кг сон длится 2—3 мин, 0,3 мг/кг — 4—5 мин. Наблюде­ние за пациентом, перенесшим наркоз этомвдатом в амбулаторных условиях, не менее 1 ч.

Препарат оказывает минимальное воздействие на дыхание и ЧСС; обладает противоэпилептическим эффектом; не осво­бождает гистамин, совместим с другими препаратами. Этоми­дат не предупреждает постингубационную гипертензию; во мно­гих применяемых схемах TIVA перед введением этомидата вво­дят дроперидол с фентанилом.

Побочные эффекты: преходящее снижение уровня кортико-стероидов (без снижения активности АКТГ); появление непро­извольных движений; боль, жжение в месте инъекции (без явлений флебита); после анестезии возможны кашель, рвота, гипертензия, брадикардия. Препараты-корректоры позволяют нивелировать некоторые побочные эффекты зтомидата.

Так, для профилактики миоклонии в премедикацию целе­сообразно включить диазепам (можно использовать дропе­ридол с фентанилом); с целью предупреждения повышения вагусной активности показана дополнительная атропинизация. Серьезное практическое предупреждение: не использовать для пункции тонкие вены!

Накоплен опыт использования этомидата при поддержании общей анестезии (0,1—0,15 мг фракционно в/в через 10 мин) в комбинации с фентанилом при спонтанной вентиляции. При­менение этомидата в виде капельной инфузии при длительных и травматичных операциях (в комбинации с высокими дозами опиатов) вызвало определенньш интерес анестезиологов в свя­зи с высокой антистрессорной защитой анестезии. Однако антистрессорную активность можно объяснить снижением функ­ции коры надпочечеников под влиянием этомидата. С другой стороны, отмечено, что при постоянной инфузии этомидата имеет место снижение печеночного артериального кровотока (возмож­но, за счет дозазависимого снижения СВ и среднего АД). Со­четание этих побочных явлений способно увеличить анестезио­логический риск у пациентов при длительной инфузии этомида­та. Видимо, с этим связано значительное уменьшение числа публикаций в последние годы о применении этомидата в целях поддержания общей анестезии.

Пропофол (диприван) синтезирован в 1976 г. (Велико­британия); в России применяется с 1993 г. Это препарат (2,6-диазопропиленфенол) в виде водно-масляной эмульсии. Липофильность препарата обеспечивает быстрое проникно­вение в ЦНС (выключение сознания — через 30—40 сек от начала введения, «на кончике иглы»). Быстро выводится из организма, не обладает способностью к кумуляции, метаболизирует в печени. Вызывает местное раздражение, не вы­зывая некроза (перед введением целесообразно ввести лидокаин в небольшой дозе). Умеренный миорелаксирующий эффект пропофола в сочетании с подавлением рефлексов с гортаноглотки делает удобным применение ларингеальной маски.

Пропофол снижает повышенный мышечный тонус и су­дорожную готовность (что используется в неврологии и пси­хиатрии). Правильное введение пропофола (титрование по 40 мг каждые 10 сек) предупреждает развитие апноэ. Общая индук­ционная доза 2,0—2,5 мг/кг.

Умеренная гипотония, развитие которой возможно при введении пропофола, обусловлена снижением общего сосу­дистого сопротивления, особенно у пожилых.

Имеются экспериментальные данные о возможности блока­ды кальциевых каналов пропофолом и снижения за счет этого высвобождения норадреналина (N. Rolf, 1996, N.L. Biddle et al., 1996). Снижение ЧСС (ваготонический эффект пропофо­ла) предупреждается и корригируется введением холинолитиков (атропин, метацин).

Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять пропофол (диприван) для поддержания анестезии любой продол­жительности. С целью инфузионного введения Пропофол раство­ряют в 5%-ном растворе глюкозы и переливают из поливенилхлоридных или стеклянных емкостей. Поддержание возможно и при фракционном введении (болюсы по 50— 25 мг, по мере необходимости).

Зарубежные данные свидетельствуют о широком диапазоне доз пропофола при инфузионном введении — от 4 до 12 мг/кг/ч. Это зависит от многих факторов, включая возраст больных, эффект премедикации, характер вмешательств и потенцирующее влияние других препаратов. Так, расход про­пофола снижается при комбинации с фентанилом и суфентанилом; последний, по данным бельгийских авторов (М.Н. Lauvers et al., 1996), проявляет отчетливый синергизм с пропо­фолом. Было показано, что с возрастом доза пропофола снижалась с 10 мг/кг/ч у молодых пациентов до 8,6 мг/кг/ч у больных старше 65 лет. Влияние интенсивности хирургичес­кой агрессии на инфузионную дозу пропофола было доказано на основании различий в концентрациях препарата в плазме при операциях на поверхности тела — 2,97 мг/мл и при абдо­минальных вмешательствах — 4,04 мг/мл.

Пропофол (диприван) применяют при кратковременных ма­нипуляциях и оперативных вмешательствах в хирургии «одно­го дня», при лапароскопических операциях, в сердечно-сосу­дистой, абдоминальной и торакальной хирургии. В работах оте­чественных авторов (А.А. Бунятян с соавт., Б.Р. Гельфанд с соавт., С.Ф. Грицук, Г.Г. Жданов, В.Д. Малышев, В.М. Мизиков, Ю.С. Полушин и др.) отражен значительный опыт применения дипривана при различных оперативных вмешатель­ствах. При лапароскопических операциях (В.В. Лихванцев, 1995) индукции анестезии достигают введением дипривана (1,93 + 0,02 мг/кг) и фентанила (4,34 + 0,26 мкг/кг); поддержи­вают анестезию диприваном инфузионно (6 мг/кг/час), фента­нилом и N₂O (65%). Отмечают хорошую управляемость и достаточную глубину анестезии с быстрым и полным пробужде­нием, последующим хорошим самочувствием пациентов. И.А. Козлов с соавт. (1995) использовали диприван при ма­лых операциях (имплантации постоянных ЭКС), операциях на сердце без ИК и с ИК, поддерживая анестезию диприваном инфузионно со скоростью 6 мг/кг/час. Н.А. Осипова с соавт. (1996) включает диприван в различные схемы TIVA и ВА при различных вмешательствах в онкологии — от мастэктомии и лимфаденэктомии до полостных операций на желудке и пи­щеводе.

В схеме ВА (калипсол, фентанил, N₂O, миорелаксанты, ИВЛ) инфузию дипривана осуществляют со скоростью 2,1 мг/кг/ч.

Зарубежные данные свидетельствуют о хороших результа­тах применения пропофола при нейрохирургических вмешатель­ствах (в комбинации с альфентанилом или суфентанилом) — отмечено снижение церебрального метаболизма, отсутствовали эпи­зоды пшертензии. Поддержание анестезии осуществляется инфузией пропофола при начальной скорости 150—200 мкг/кг/мин с последующим снижением до 100—120 мкг/кг мин.

Позитивные результаты получены при больших торакальных операциях (T.J. Trinder et al., 1996); при сравнении с методи­кой ВА <сгиопентон/изофлюран» применение комбинации «пропофол/альфентанил» дало удовлетворительные результаты (вели­чина SpO₂ в динамике была выше при TIVA). При операциях в кардиоторакальной хирургии (Gao Tean Hua et al., 1996) ане­стезию поддерживают пропофолом (1,72—4,96 мг/кг/ч) и фентанилом с удовлетворительными результатами. Схожесть гемодинамических профилей при использовании методик анестезии, включающих пропофол или изофлюран, отмечена при операциях ортотопической трансплантации печени (Мога А., 1994; Roige J. et al., 1994).

Американскими специалистами (N.R. Fahmy et al., 1996) установлено, что при длительной инфузии пропофола (0,11+0,003 мг/кг/мин) адренокортикальная функция не подавлена.

В субнаркотических дозах пропофол (диприван) вызывает антиэметический эффект и с успехом используется для профи­лактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты — син­дрома PONV (post operative nausea and vomiting). В сравни­тельных исследованиях пропофол оказался активнее изофлюрана в профилактике PONV (C.D. Brooker et al., 1996).

Постепенно утверждается мнение, что пропофол (диприван) по степени анестезиологической защиты, управляемости и воз­можности точной дозировки с помощью постоянно совершен­ствующейся техники становится альтернативой ингаляционным анестетикам — изофлюрану, севофлюрану и дезфлюрану; с последним пропофол сопоставим по времени пробуждения пациентов и опережает изофлюран.

 

Бензодиазепины

Производные бензодиазепина (БЗД) по клиническому эф­фекту относятся к транквилизаторам (tranquilloare, лат. — ус­покаивать), хотя в более высоких дозах вызывают гипнотичес­кий эффект; БЗД активно воздействуют на ГАМК-ергические рецепторы, потенцируя центральное ингибирующее действие у-аминомасляной кислоты. В клетках ЦНС обнаружены специ­фические «бензодиазепиновые» рецепторы, для которых БЗД яв­ляются лигандами.

Специфические БЗД-рецепторы в ЦНС описаны в 1977 г.; вместе с рецепторами ГАМК они образуют единый протеино­вый ГАМК-БЗД-СL-канальный комплекс.

Рецепторы представлены во многих органах, включая мио­кард. БЗД способствуют высвобождению ГАМК и ее влиянию на синаптическую передачу. Нейрофизиологами установлено, что БЗД (в частности, диазепам) подавляют вызванные потенциалы в ответ на электрические и звуковые раздражители в образова­ниях таламуса и лимбической системы. Имеются данные, что диазепам является антагонистом химических медиаторов в ЦНС (ацетилхолина, серотонина, катехоламинов). Широко применяют­ся для снижения тревоги, при депрессии, истерии, возбужде­нии, агрессивности и других реактивных состояниях психики; снижает эпилептиформную активность, базальный тонус поперечно-полосатой мускулатуры (за счет угнетения нейронов спин­ного мозга и полисинаптических проводящих путей супраспи-нальных структур). Первьм бензодиазепином (БЗД), синтезированный в 1956 г., был хлордиазепоксид (либриум), который и в наши дни с успехом применяется как пероральный анксиолитик.

Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум) синтези­рован Stembach, Reeder в 1960 г. Как средство медикаментозной подготовки применен впервые во Франции в 1964 г. При при­еме внутрь диазепам быстро всасывается из ЖКТ; максимальная концентрация в плазме достигается через 2—4 ч. Выводит­ся в два этапа: первый этап — быстрый, с периодом полувыве­дения 10 ч (в крови содержится только диазепам), второй — медленный, с периодом полувыведения 2—3 дня (в крови со­держится метаболит — а-диметилированный аналог диазепама). При в/в введении время полувьшедения диазепама —30 ч, его метаболита— 100 ч.

Диазепам незначительно влияет на АД и ЧСС. Мнения исследователей в отношении влияния диазепама на дыхание расходятся.

Рекомендуют различные дозы диазепама для индукции — от 0,2 до 0,6 мг/кг, обеспечивающие наступление гипнотического эффекта с последующей ретроградной амнезией. При быстром введении возможно умеренное снижение АД, возвращающееся к исходному уровню через 5—7 мин. Диазепам, включенный в ин­дукцию, предупреждает мышечные фибрипляции и последующие боли в связи с введением сукцинилхолина. Как средство для индукции, а также компонент сбалансированной анестезии, диа­зепам нашел применение в офтальмологической практике (сниже­ние внутриглазного давления), нейрохирургической и ЛОР-практике (возможность операции в положении сидя), акушерстве (отсутствие влияния на сократимость матки и новорожденного), в амбулаторной стоматологии, при кардиоверсии, различных эн­доскопических и кардиологических исследованиях. Как препарат-корректор, диазепам нивелирует побочные эффекты опиатов (снижает частоту тошноты и рвоты), одновременно снижая их расход. Хорошо известны свойства диазепама как корректора побочных эффектов кетамина.

Противопоказания: миастения, первый триместр беремен­ности (в современных аннотациях указывается на осторожность применения), острые заболевания печени и почек. Не следует сочетать с ингибиторами МАО. Алкоголь потенцирует действие диазепама.

Мидазолам (дормикум, флормидал) в клиническую прак­тику введен в начале 80-годов (Великобритания, 1982). Это первый водорастворимый БЗД, имеющий наиболее короткую продолжительность действия. Время полураспределения — 25—30 мин, время полувыведения мидазолама — 1,5—3,0 ч, его метаболитов — <1,5 ч. Мидазолам широко применяется для премедикации (0,05—0,1 мг/кг) и индукции (0,15— 0,2 мг/кг) с аналгетиками. Среднее время наступления гипнотического эффекта составляет немного более 60 сек. Для индук­ции мидазолам применяют в дозе 0,15—0,2 мг/кг. Мидазолам применяется и в комбинации с пропофолом, главным образом для снижения его дозы. Пробуждение после введения мидазо­лама быстрое, в этом он даже конкурирует с пропофолом (диприваном). Японские исследователи (Т. Nishijama et al., 1994) показали, что при использовании мидазолама в ответ на инту­бацию повышения в плазме уровня адреналина и норадреналина не происходит. По данным В.А. Гологорского с соавт. (1994), доза мидазолама 15 мг не влияет на сердечно-сосудистую сис­тему. Шведские анестезиологи (Р. Grattidge, U. Caplsson, 1994) используют малые (субгипнотические) дозы мидазолама (0,06 мг/кг) при гастроскопии. Его широко применяют при выскабливании полости матки (0,07 мг/кг) с фентанилом (3 мкг/кг) при спонтанном дыхании пациенток.

Флюнитрозепам (рогипнол). Применяется для премедика­ции (0,015—0,03 мг/кг) и индукции. В дозе 2 мг (1мл) в/в вызывает быстрое наступление гипнотического эффекта; опти­мальная скорость введения для индукции 1 мг/30 сек. Для под­держания анестезии вводят дробно малые дозы препарата. Для в/в введения требуются вены большого калибра; при введении в артерию возможен некроз. Как и другие БЗД, препарат по­тенцирует действие нейролептиков, аналгетиков, анестетиков и других средств, угнетающих ЦНС. Как и другие БЗД, флюнитрозепам оказывает анксиолитическое, миорелаксирующее и противосудорожное действие. Связывается с белками плазмы (80%), проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Побочные эффекты проявляются в виде незначительного снижения АД, угнетения дыхания, особенно у пожилых.

Противопоказания: абсолютное — miastenia gravis, отно­сительные — первый триместр беременности, лактация. Потен­цирует действие миорелаксантов, усиливает угнетающее дейст­вие на ЦНС нейролептиков, транквилизаторов и седативных средств. В зарубежной литературе последних лет флюнитрозепам упоминается намного реже мидазолама — препарата, по­степенно вытесняющего из схем ВА и TTVA другие бензодиазепиновые производные.

Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Флумазенил (анексат) — первый специфический антагонист БЗД, син­тезированный в 1979 г. и введенный в клиническую практику в начале 80-х годов. Выпускается в виде водного раствора в ампулах (500 мкг в 5мл или 1 мг в 10 мл). Быстро купирует все эффекты БЗД включая амнезию, депрессию дыхания, не приводя к гипертензии (по аналогии с налоксоном). Продолжитель­ность действия при в/в введении зависит от дозы и колеблется от 15 до 140 мин (средняя продолжительность — около 60 мин).

Средняя эффективная доза — 1 мг (рекомендуют начинать с первой дозы 0,2 мг, титруя эффект введением по 0,1 мг с небольшими перерывами). Следует учитывать возврат к так называемой резидуальной седации, которая может произойти при высокой суммарной дозе БЗД, особенно у пожилых больных.

Из многочисленных литературных данных хорошо извест­но, что антагонистами бензодиазепинов являются и антихолинестеразные препараты (прозерин, физостинмин), что следует учи­тывать в практике.

 

АНАЛГЕТИКИ

Рецепторы опиоидов

По современным представлениям, фармакологические эф­фекты, вызываемые наркотическим аналгетиками, обусло­влены взаимодействием со специфическими местами свя­зывания мембран клеток — рецепторами. Первоначально выделялись три типа опиоидных рецепторов: мю-,сигма- и к-, наз­ванные так по начальным буквам прототипов их агонистов: морфина, SKF-1047 и кетоциклозацина. Локализация и воз­можная роль опиатных рецепторов и их агонистов суммирова­ны в табл. 11.1 и 11.2.

В дальнейшем в ЦНС были обнаружены также эпсилон-, дельта- и лямда- ре­цепторы. Однако возникли некоторые сомнения относительно В -рецепторов, которые сейчас ряд авторов предлагают выделить в отдельную сигмаергическую систему.

По мнению Chang К., Cuatrecacsas (1981), в головном мозге имеются три различные области, характеризующиеся локализа­цией тех или иных рецепторов опиатов:

1. Отделы мозга, в которых превалируют мю -рецепторы, ги­поталамус и таламус.

2. Отделы мозга, в которых имеет место выраженное пре­валирование мю -рецепторов над дельта -рецепторами, — ствол, гиппокамп, лимбическая система.

 

Таблица 11.1

Локализация и функция опиоидных рецепторов в ЦНС

Спинной мозг	Спинальная аналгезия
Околоводопроводное вещество	Супраспинальная аиалгезия
N.n. solitarius, commissuralis, ambiguus	Регуляция висцеральных рефлексов (деп