Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Классификация дыхательных путейСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Классификация по Mallampati основана на том положении, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет собой вход в гортань, то при проведении ларингоскопии весьма вероятны трудности с выяснением расположения последней. Оценку выполняют в сидячем положении пациента, голова по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут. Класс I. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок. Класс II. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок прикрыт корнем языка. Класс III. Визуализируется только мягкое нёбо. У больных с данным классом дыхательных путей можно предположить сложности при выполнении интубации.
Инструментальное обследование У большинства больных тщательный опрос и осмотр вполне достаточны для оценки состояния дыхательных путей. Однако в случае необходимости они могут быть дополнены. Ларингоскопия (непрямая, прямая, фиброоптическая). Дает информацию о состоянии нижних отделов глотки, голосовой щели, функции голосовых связок. Может выполняться у больных в сознании под местной или проводниковой анестезией. Радиографическое исследование грудной клетки. Позволяет обнаружить отклонения или сужения трахеи. Томографическое исследование трахеи. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Является обязательным при травмах, особенно при повреждениях выше уровня ключицы. Компьютерная томография. Может дать дополнительную информацию при обтурации дыхательных путей инородными телами. Функциональные легочные тесты и кривые поток/объем. Позволяют определить степень и уровень обструктивных нарушений. Показатели газового состава артериальной крови. Помогают выявить больных с хронической гипоксией или гиперкапнией.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ВЕНТИЛЯЦИИ Масочная вентиляция Показания — Проведение ингаляционной анестезии при коротких операциях у больных без риска регургитации. — Преоксигенация (денитрогенизация) у больных перед интубацией трахеи. — ИВЛ в комплексе реанимационных мероприятий.
Техника — Необходимо правильное расположение лицевой маски и обеспечение проходимости дыхательных путей. — Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Предпочтительно использование прозрачных масок, которые позволяют наблюдать за губами (цвет) и ртом (секреция, рвота). — Месторасположение лицевой маски. Маску принято держать левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, 3-й и 4-й пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой — маску. Правая рука используется для контроля за мешком. Если больной крупный, для правильной фиксации маски могут понадобиться обе руки. В этом случае необходим помощник для контроля за дыхательным мешком. Для плотного и удобного прилегания маски используют специальные крепления. — Серьезную проблему представляют больные без зубов из-за уменьшенного расстояния между челюстями. В этом случае следует применять воздуховод. Для уменьшения утечки необходимо плотно прижимать маску, поэтому часто оказываются заняты обе руки. — Вентиляция может быть вспомогательной или принудительной. — На нарушение проходимости дыхательных путей указывают стридорозное дыхание, высокий «каркающий» звук, качелеобразные движения грудной клетки и живота. Дополнительным признаком может служить отсутствие колебаний мешка пациента. — Приемы для поддержания проходимости дыхательных путей: — переразгибание шеи; — выдвижение нижней челюсти, располагая пальцы под ее углами и поднимая ее вверх; — применение воздуховода позволяет сохранять проходимость при обтурации крупным языком или мягким нёбом. Однако при наличии рвотного рефлекса воздуховод не всегда уместен. Осложнения при использовании воздуховода: рвота, ларингоспазм, травма зубов. Слишком короткий воздуховод за счет давления на язык может вызвать полную обтурацию дыхательных путей; — носовые катетеры применяют при минимальной обтурации дыхательных путей, а также у пробуждающихся и седатированных больных с сохраненным рвотным рефлексом. Использование носового катетера может вызвать кровотечение, поэтому следует избегать их применения у больных, получающих антикоагулянты. Осложнения При масочной вентиляции высока опасность аспирации, так как дыхательные пути остаются незащищенными, возможно развитие ларингоспазма. Неудобством считается занятость обеих рук. Ларингеальная маска (ЛМ) Существует четыре размера ЛМ: Детские: 1-й — для больных весом менее 6,5 кг, 2-й — для больных весом от 6,5 до 25 кг. Взрослые: 3-й и 4-й. Рис. 8.1. Правильное положение ларингеальной маски
ЛМ заводят в глотку и продвигают вглубь, пока она не займет свое «анатомическое» положение за гортанью. При этом голосовая щель остается непрекрытой надгортанником (рис. 8.1). Вентиляцию начинают после раздувания манжетки. Подтверждением правильности стояния ЛМ служит легкое сопротивление окружающих гортань тканей и возвратное движение коннектора ЛМ (на несколько миллиметров) при раздувании манжетки. ЛМ позволяет осуществлять ИВЛ, поддерживает проходимость дыхательных путей при невозможности визуализации и интубации трахеи по стандартной технике, а также может использоваться в качестве проводника для эндотрахеальной трубки (ЭТТ) (ЭТТ № 6 может проходить через ЛМ № 3 и 4). Случаи недостаточной герметичности возникают довольно редко. ЛМ не предохраняет от регургитации и аспирации. При инсталяции ЛМ необходима местная, регионарная или общая анестезия.
Интубация трахеи Оротрахеальная интубация Показания — Обеспечение проходимости дыхательных путей для анестезии, продолжительность которой превышает 1 ч, продленной искусственной вентиляции легких. — Высокий риск аспирации желудочного содержимого. — Невозможность обеспечения адекватной вентиляции легких при помощи маски. — Некоторые виды оперативных вмешательств (операции на голове или шее, кардиоторакальные, интраабдоменальные и т.д.). Техника Обычно интубация трахеи производится с помощью ларингоскопов. Наиболее часто используются клинки типа Макинтош или Миллер (модификация клинка типа Магилла). Тип Макинтош — это клинок, имеющий определенную кривизну. Конец клинка при интубации трахеи устанавливается в углубление, образованное основанием языка и фарингеальной поверхностью надгортанника. Это обеспечивает хороший обзор рото- и гортаноглотки и создает достаточно большое пространство для продвижения ЭТТ с наименьшей вероятностью повреждения надгортанника. Существует четыре типоразмера клинка: 1, 2, 3, 4. Для взрослых наиболее часто применяется 3-й размер клинка Макинтош. Тип Миллер (Магилл) — это прямой клинок. Он продвигается при интубации трахеи таким образом, чтобы его конец оказался под ларингеальной поверхностью надгортанника. В таком положении надгортанник поднимается кверху, открывая вид на голосовые связки. Миллеровский клинок приводит к лучшему обзору гортани (голосовых связок), но затрудняет проведение трубки (за счет уменьшения пространства) в рото- и гортао-глотке. Существует также четыре типоразмера клинка: 0, 1, 2, 3. Для взрослых наиболее часто применяются 2-й и 3-й размер клинка Миллер. Наилучшее положение для интубации: пациент должен лежать на спине с поднятой на 10 см головой, за счет подушки или вдвое сложенного одеяла, подложенных под затылок. Это обеспечивает сгибание нижнешейного отдела позвоночника. При разгибании в атлантозатылочном сочленении происходит выравнивание осей рта, глотки и гортани (трахеи) таким образом, что расстояние от губ до гортани становится наименьшим, т.е. они лежат на одной прямой. Позиция «человека, вдыхающего утренний воздух». Нижняя челюсть должна быть выведена вперед. Ларингоскоп держат в левой руке, ближе к соединению рукоятки с клинком. Положение для интубации обеспечивают указательным пальцем правой руки. Средним пальцем правой руки, отдавливая нижнюю челюсть, открывают рот, а также исключают ущемление языка и губ между клинком ларингоскопа и зубами или деснами. После этого ларингоскоп вводят в ротовую полость с правого угла рта, оберегая резцы; язык отводят влево. Затем клинок продвигают по срединной линии до тех пор, пока в поле зрения не появится надгортанник. Язык и мягкие ткани глотки поднимаются клинком для того, чтобы увидеть вход в гортань. С этой целью ларингоскоп нужно поднимать строго вверх за счет силы всей руки, а не за счет кисти, опираясь на передние зубы верхней челюсти. Последнее может привести к травме верхних резцов или десен (интубация клинком типа Макинтош). Размер интубационной трубки зависит от вида оперативного вмешательства, возраста и антропометрических данных пациента. Для большинства женщин используется 7,0-мм ЭТТ, для большинства мужчин — 8,0-мм ЭТТ. ЭТТ держится в правой руке как карандаш, вводится в ротовую полость с правого угла рта, продвигается через ротовую полость, а затем через голосовые связки. Если голосовую щель не видно, то можно использовать ларингеальную поверхность надгортанника, как направляющую для ингубационной трубки при проведении ее за голосовую щель. Возможно также использовать прием, при котором осуществляется внешнее надавливание на перстневидный хрящ для улучшения обзора голосовой щели (прием Селика). В случае, когда голосовая щель плохо видна или вообще не визуализируется, рекомендуется использовать ЭТТ со вставленным в нее стилетом (проводником). При использовании стилета (проводника) его необходимо удалить, как только конец интубационной трубки зашел за голосовые связки. ЭТТ устанавливается таким образом, чтобы проксимальный край манжетки интубационной трубки находился сразу за голосовыми связками. Маркировка ЭТТ нанесена по отношению к резцам или губам. Манжетка раздувается до полной обтурации трахеи. Правильность постановки интубационной трубки определяют по концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и аускультации легких и желудка. Если дыхательные шумы выслушиваются только справа или слева, то это означает, что интубационная трубка продвинута в правый или левый (крайне редко) бронх. В этом случае трубку необходимо подтянуть назад до тех пор, пока дыхательные шумы будут прослушиваться с двух сторон одинаково. Необходима аускультация всех отделов легких, так как прослушивание только верхушек может привести к неправильной трактовке шумов: они могут быть проводными из другого легкого или желудка. После интубации трахеи ЭТТ должна быть надежно зафиксирована. Фиксируют или пластырем к щеке (необходимо два оборота пластыря вокруг трубки), или привязывают трубку к кляпу. Осложнения — Повреждение губ, зубов, языка, слизистой глотки, гортани и трахеи. — Разрыв трахеи. — Вывих черпаловидных хрящей. — Травма голосовых связок. Назотрахиальная интубация Показания — Операции в полости рта. — Необходимость продленной интубации трахеи в послеоперационном периоде (так как такой вид интубации обеспечивает больший комфорт пациенту и уменьшает возможность перегиба ЭТТ). — Такая интубация также уменьшает манипуляции с шейным отделом позвоночника, что очень важно у больных с нестабильностью данного отдела. Противопоказания — Перелом основания черепа, особенно перелом os. ethmoidalis (решетчатая кость). — Перелом костей носа, хронические носовые кровотечения (носовые полипы — относительное противопоказание для интубации через нос). Техника Слизистая носа для анестезии и вазоконстрикции обрабатывается лидокаин-адреналиновой смесью. Если оба носовых хода доступны, то для интубации выбирается обычно правый, потому что скос большинства ЭТТ при прохождении носового хода обращен к носовой перегородке, что уменьшает вероятность травмирования носовых раковин. Размер ЭТТ ограничен из-за нижних носовых раковин. Обычно для женщин используются 6,0—6,5 мм ЭТТ, а для мужчин — 7,0—7,5 мм ЭТТ. После прохождения носового хода и глотки трубка попадает в голосовую щель. При назотрахеальной интубации можно использовать ларингоскоп и щипцы Магилла для облегчения проведения ЭТТ. Осложнения — Те же, что и при оротрахеальной интубации. — Носовое кровотечение, подслизистые разрывы, отрыв миндалин и аденоидов. — Инфекция гайморовых и лобных пазух, бактеремия. Интубация в сознании Показания Оротрахеальная или назотрахеальная интубация показана в следующих случаях: — ожидаемая трудная интубация у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого; — сомнения в возможности вентиляции или интубации после индукции (например, высокая степень ожирения); — необходимость в проверке неврологического статуса после интубации или позиционирование для хирургического вмешательства (например, пациенты с нестабильностью (переломом) шейного отдела позвоночника). Техника Для обеспечения интубации трахеи в сознании после полоскания 4%-ным раствором лидокаина необходимо использовать лидокаиновый спрей или распылитель для уменьшения чувствительности верхних дыхательных путей. Возможно использовать проводниковую блокаду следующих нервов: Верхний ларингеальный нерв. Блокаду выполняют от места проекции рога подъязычной кости или от щитовидного хряща (рис. 8.2). Точку на коже отмечают на 1 см медиальное проекции верхнего отростка подъязычной кости. Несколько сдвинув полоску кожи, иглу размером 25G проводят до соприкосновения с большим рогом подъязычной кости. Затем иглу поворачивают от кости в каудальном направлении и проходят через щитоподъязычную мембрану. Рис. 8.2. Направление иглы при регионарной анестезии подсвязочного пространства По второй методике после местной анестезии кожи иглу вводят к верхнему отростку щитовидного хряща, проходя через щитоподъязьгчную мембрану. Убедившись, что в шприц поступает воздух, вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина. Процедуру выполняют с двух сторон. Возвратный ларингеальный нерв может быть заблокирован транстрахеальным доступом. Иглу размером 25G вводят по срединной линии, через крикотириовдную мембрану в просвет трахеи, что должно быть подтверждено аспирацией воздуха. Затем вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина и немедленно удаляют иглу. После введения анесгетика пациент начинает кашлять и анестетик распространяется в проксимальном направлении. Данный вид анестезии не рекомендуется применять у больных с полным желудком из-за опасности аспирации. При ларингоскопии в сознании, кроме проводниковой блокады нервов, описанной выше, можно использовать седативные препараты, такие, как мидазолам, пропофол, в комбинации с фентанидом. Интубация через нос в сознании может быть выполнена только после адекватной анестезии местными анестетиками как местно, так и регионарно. Перед интубацией необходимо использовать седативные препараты. Хорошо увлажненную ЭТТ осторожно продвигают в носоглотку. Глубокие резонансные дыхательные шумы обычно свидетельствуют о том, что ЭТТ находится над входом в трахею. Можно использовать улучшенную позицию для интубации («человек, вдыхающий утренний воздух»). Об удачной интубации судят по отсутствию фонации у пациента, наличию дыхательных шумов при вентиляции и наличию капнограммы. Осложнения Те же, что и для оротрахеальной интубации.
Интубация со светящимся проводником Используется специальный гибкий волоконно-оптический проводник, по которому ЭТТ может быть вслепую установлена в трахею. Интубацию проводят в затемненной операционной. ЭТТ надевается на проводник, который затем вводится в ротовую полость, глотку и гортань. Правильность постановки проводника определяют по светящемуся пятну на передней поверхности шеи. Если пятна нет, значит, проводник находится в пищеводе. Наличие светового пятна на передней поверхности шеи свидетельствует о нахождении проводника в трахее. После этого интубационную трубку сдвигают в трахею, как с обычного проводника.
Интубация с фибробронхоскопом Гибкий фиброоптический бронхоскоп состоит из специальных стекловолокон, по которым передаются свет и изображение. Рабочий канал фибробронхоскопа можно использовать для введения местных анестетиков, подачи кислорода или для отсасывания слизи, крови и т.д. из трахеи. Чтобы видимость через бронхоскоп была хорошей, конец брохоскопа перед работой помещают в теплую воду или силикон. Поток кислорода в 10— 15 л/мин позволяет защитить оптику от слизи, секрета и т.д. Стандартное оборудование: — Мундштук. — Воздуховод (Ovassapian). — Местные анестетики. — Отсос. — Фибробронхоскоп с источником света. Показания Гибкий фиброоптический бронхоскоп может быть использован как у пациентов, находящихся в сознании, так и под наркозом, для диагностики и интубации трахеи. Может быть использован и для интубации через нос и через рот. Должен использоваться при предполагаемой трудной интубации в первую очередь, а не как «последняя надежда». Как предмет выбора фиброопгическая ишубация должна быть применена у больных с установленным или предполагаемым повреждением шейного отдела позвоночника, у больных с опухолями головы и шеи, при ожирении или в случае известной или предполагаемой трудности при вентиляции и интубации. Техника ЭТТ надевается на бронхоскоп, к рабочему каналу подсоединяется кислород, правой рукой контролируют положение и продвижение фиброскопа, а левой манипулируют им. При продвижении фибробронхоскопа в ротовую полость необходимо следить за тем, чтобы бронхоскоп шел строго по средней линии, чтобы не попасть в периформную ямку. Конец бронхоскопа после прохождения нижнего отдела шотки переводят в переднею позицию и продвигают к надгортаннику. После прохождения надгортанника, голосовых связок и верификации колец трахеи конец бронхоскопа устанавливают в нейтральную позицию. После этого ингубационную трубку сдвигают с фиброскопа в трахею. При большом сопротивлении ингубационную трубку следует повернуть на 180° против часовой стрелки — для облегчения прохождения через голосовые связки и контакта с передней комиссурой.
Ретроградная интубация трахеи Показания Данная техника применяется в том случае, если вышеописанные методики оказались безуспешными. Данная техника применима у пациентов, находящихся в сознании и на самостоятельном дыхании. Техника После местной и проводниковой анестезии дыхательных путей (как описано выше) крикотиреоидная мембрана пунктируется в/в катетером размером 18G по средней линии. По катетеру в ротовую полость проводят 80 см металлический проводник диаметром 0,025 дюйма или эпидураль-ный катетер. В/в катетер удаляют, металлический проводник или эпидуральный катетер больной или выплевывает сам, или при помощи ларингоскопа его выводят из ротовой полости, и по нему продвигают интубационную трубку за голосовую щель.
Обеспечение проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации Чрескожная игольчатая крикотиреотомия Выполняется путем установки в/в катетера размером 14G или 7,5F интродъюссера через крикотиреоидную мембрану в просвет трахеи. Кислород подается через соединения 3 мм адаптера ЭТТ непосредственно с в/в катетером или через соединение 8,5 мм адаптера ЭТТ с корпусом 2 мл шприца, а затем с в/в катетером. После установки катетера за ним необходимо постоянное наблюдение, так как смещение катетера может привести к баротравме, обширной эмфиземе шеи и передней поверхности грудной клетки и потере проходимости дыхательных путей. Через катетер может быть осуществлена оксигенация с потоком 10—12 л/мин, но не вентиляция. Это — временное средство, и оно абсолютно противопоказано при полной обструкции верхних дыхательных путей, так как может привести к баротравме. Некоторое подобие струйной вентиляции может быть осуществлено при использовании кнопки экстренной подачи кислорода, когда подача кислорода осуществляется в течение 1 с, а спонтанный выдох — в течение 2—3 с. При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение высокочастотной ИВЛ. Осложнения Могут включать тканевую энфизему, баротравму и пневмоторакс. Так как верхние дыхательные пути не «защищены», возможна аспирация желудочного содержимого. Крикотиреотомия Это быстрый, простой и безопасный метод при обструкции верхних дыхательных путей. При разогнутой шее по средней линии в области крикотиреоидной мембраны делается поперечный разрез скальпелем. Ручка скальпеля используется для от-сепаровки мягких тканей и расширения щели до постановки трахеостомической или шпубационной трубки. Регидная бронхоскопия Необходима для обеспечения проходимости дыхательных путей при инородных телах трахеи, при травматическом повреждении трахеи, при стенозах. Очень важно иметь под рукой все размеры жестких бронхоскопов (включая детский). Для индукции на самостоятельном дыхании рекомендуется использовать ингаляционные анестетики.
Трахеостомия Выполняется под местной анестезией перед вводным наркозом у больных с заранее известной трудной интубацией трахеи. Техника Разрез обычно выполняется по третьему или четвертому кольцу трахеи. Это требует очень внимательного рассечения сосудов, нервов и перешейка щитовидной железы. Осложнения Включают кровотечение, ложный ход, пневмоторакс.
Специальные дополнения Быстрая последовательная индукция Показания Больные, недавно принимавшие пищу (полный желудок), беременные, больные с высокой кишечной непроходимостью, больные с высокой степенью ожирения или с симптоматическим рефлюксом. Техника Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции: — работающий отсос; — различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер); — различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме. Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ). Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3—5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жизненной емкости легких, приводят к такому же результату. Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выполняет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых связок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте. По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30—60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифицирована правильная постановка эндотрахеальной трубки. Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом. Замена интубационной трубки Иногда необходима замена интубационной трубки у больных, интубация которых представляла те или иные сложности. Как правило, это необходимо из-за повреждения манжетки и невозможности выполнения тампонады полости рта. Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом. По старой интубационной трубке мягкий проводник проводится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а новая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помощи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента определения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.
НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном осмотре, знании алгоритма действия, возможности прибегнуть к посторонней помощи и в наличии современного оборудования. Таблица 8.1 Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации
Ларингоспазм Наиболее частой причиной ларингоспазма является раздражение рефлексогенных зон ротоглотки, трахеи или бронхов в условиях поверхностной анестезии. Это может быть в результате попытки итубации или попадания секрета, крови, желудочного содержимого или инородного тела. Способствуют развитию ларингоспазма гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Рефлекторное смыкание голосовых связок вызывает появление «стридерозного» дыхания. При полной обструкции анестезиолог не в состоянии вентилировать пациента. Терапия — переход на ингаляцию 100% кислородом; — введение деполяризующих мышечных релаксантов; — санация трахеобронхиального дерева; — углубление анестезии.
Бронхоспазм Бронхоспазм может быть как проявлением генерализованной реакции организма (бронхиальная астма), так и местного воздействия (как-то: ларингоспазм, реакция на интубацию и т.д.). Бронхоспазм также может быть проявлением анафилактической или анафилактоидной реакции организма на введение того или иного препарата. Кроме того, ряд препаратов (морфин, тубарин, тракриум) могут провоцировать развитие бронхоспазма из-за присущего им гистаминогенного эффекта. Для бронхоспазма характерно тахипноэ с затрудненным выдохом, при аускультации обнаруживается жесткое дыхание. При возникновении бронхоспазма у пациента, находящегося в наркозе, отмечается резкое увеличение давления на вдохе, увеличение сопротивления и резкое уменьшение комплаенса. Лечение — верификация положения ингубационной трубки. Раздражение карины может быть провоцирующим фактором в развитии бронхоспазма; — углубление анестезии. При этом целесообразно использовать фторотан (галотан), так как последний является весьма эффективным бронходилятатором. При проведении ТВА можно ввести кетамин, так как он также обладает расслабляющим влиянием на мускулатуру бронхов ввиду наличия симпатомиметических свойств. Однако можно использовать барбитураты и пропофол. При гипоксии необходимо увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси; — ингаляция бронходилататоров (инсуфляция в дыхательный контур). Инсуфляция препаратов позволяет минимизировать нежелательные эффекты препаратов на систему кровообращения (изадрин, стероидные препараты); — в/в препараты; — симпатомиметики стимулируют B 2-адренорецепторы и активируют аденилатциклазу в легких. Образовавшийся цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов: — адреналин, при введении в малых дозах (0,25—1,0 мкг/мин), воздействует преимущественно на (B 2-рецепторы и, таким образом, является эффективным брон-ходилататором; — изопротеренол — неспецифический B -агонист, вызывает тахикардию; — метилксантины (эуфиллин) — 5 мг/кг каждые 30 мин, затем 0,5—1,0 мг/(кг/ч), но не более 0,5 мг в течение 4 ч. Побочный эффект — тахикардия. — кортикостероиды (преднизолон — 30—60 мг/кг; дексазон — 4— 8 мг/кг; — целестон — 1—2 мг/кг); — адекватное увлажнение вдыхаемого газа. Бронхиолоспазм — крайне тяжелое осложнение интраоперационного периода. Развивается мгновенно, чаще всего в виде аллергической реакции во время вводного наркоза. Симптомы: — «каменный» мешок. Резко увеличивается давление на вдохе, при попытке перехода на ручную вентиляцию — ощущение, что интубационная трубка окклюзирована; — тотальный цианоз; — дыхание в легких не прослушивается. При бронхиолоспазме очень ограничено время от начала приступа до гипоксической остановки сердца. Как правило, это происходит на 2—5 минуте. Так как анестезиолог редко сталкивается с подобным осложнением, он начинает поиски места окклюзии, переинтубации трахеи, что еще более сокращает время, отведенное на попытку вывести больного из данного состояния. Алгоритм действия анестезиолога при возникновении бронхиолоспазма: — немедленный перкуссионный массаж грудной клетки, ритмичное и глубокое сдавление грудной клетки в попытке имитировать дыхание; — в/в введение высоких доз стероидов (целестон — 2,0— 2,5 мг/кг); — введение адреналина; — введение в интубационную трубку растворов муколи-тиков. Несмотря на своевременность и правильность проводимых мероприятий, смертность чрезвычайно высока и достигает 70—90%.
РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ Регионарная анестезия может служить методом выбора у пациентов с заведомо трудной интубацией. Однако серьезные осложнения самой регионарной анестезии (потеря сознания, остановка сердца из-за введения местных анестетиков интрава-зально) могут потребовать интубации трахеи. Нарушение проходимости дыхательных путей может также произойти из-за применения седативных и наркотических препаратов. Успешное использование регионарной анестезии у больных с заведомо трудной интубацией может быть обеспечено за счет использования катетерных техник (продленная регионарная анестезия), тест-доз, незначительных возрастающих доз анестетика для предотвращения возможной интоксикации. Адекватность блока должна проверяться до начала операции, а план «отступления» (в случае развития неадекватности блока во время операции, или в случае, если пациент не может больше находиться в определенной позиции, или если операция затянулась) должен обсуждаться с хирургом и пациентом заранее. Он может включать местную инфильтрационную анестезию, перенос операции на другой день или использование техники интубации в сознании для последующего проведения общей анестезии. Рекомендуемая литература: Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи.—М.: Медицина.—1989.—303 с. Mallampati S. et al. A clinical sign to predict difficult trachea! intubation: A prospective study//Can. Anaesth. Soc. J.—1985.—V. 32.—№. 4.— Р. 429. Глава 9 МОНИТОРИНГ В.В. Лихеанцев СТАНДАРТЫ МОНИТОРИНГА Основная задача интраоперационного мониторинга — повышение безопасности во время общей анестезии и постоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии. Таким образом, условно можно разделить мониторинг на мониторинг безопасности и мониторинг состояния какой-либо системы пациента. Основная тенденция современного мониторинга — возможно более полный отказ от использования инвазивных методик в том случае, если это идет не в ущерб безопасности больного. В любом случае необходимо стремиться соблюдать баланс между реальной пользой от использования того или иного исследования (тем более инвазивного или сопряженного с использованием громоздкой, дорогостоящей аппаратуры) и опасностью (а также трудозатратами), связанной с его проведением. Согласно рекомендациям V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), признано необходимым контролировать ЭКГ, пульсоксиметрию и проводить автоматическое измерение артериального давления неинвазивным методом во время выполнения любого оперативного вмешательства. Данный шаг следует признать весьма полезным, но недостаточным. Минимальный объем мониторинга при любом виде общей анестезии должен включать: — Электрокардиографию с подсчетом ЧСС. — Пульсоксиметрию. — Измерение АД неинвазивным методом. — Термометрию. — Капнографию с определением содержания СО2 в конце выдоха (EtCO2). — Содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). — Контроль (ЧД). — Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной анестезии или общей в анестезии с сохраненным спонтанным дыханием должен состоять из: — ЭКГ. — Пульсоксиметрии. — Измерения АД неинвазивным методом. — Контроля ЧД.
МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Электрокардиография Непрерывный контроль ЭКГ проводят всем больным вне зависимости от типа оперативного вмешательства или варианта анестезии для: — обнаружения аритмий; — определения ишемии миокарда; — обнаружения нарушений электролитного баланса крови; — мониторинга функции кардиостимулятора; — подсчета ЧСС. Расположение электродов. Для контроля ЭКГ необходимо иметь как минимум три электрода: два активных и один электрод сравнения («земля»). ЭКГ-сигнал достаточно маломощный (порядка 1 мВ), и поэтому на запись ЭКГ существенное влияние оказывают использование электрокоагулятора, движения больного и т.д. Необходимо по возможности уменьшить сопротивление под электродом, для чего тщательно смазанный электропроводным гелем электрод накладывается на чистую, предварительно обезжиренную кожу. При работе с трехэлектродным кабелем ЭКГ имеет смысл проводить постоянный мониторинг либо: — во II стандартном отведении — оптимальное отведение для обнаружения и определения вида аритмий; — в отведении V5 — для контроля ишемии миокарда, так как именно в этом отведении контролируется наибольшая по объему часть левого желудочка. Еще более целесообразно мониторировать модифицированное отведение V5. При этом электроды располагают: — «правая рука» — справа под ключицей; — «левая рука» — в положении V5; — «левая нога» — в обычном месте. У пациентов с заболеваниями сердца имеет смысл проводить мониторинг ЭКГ в двух отведениях одновременно (II стандартном и V5), для чего необходимо иметь пятижильный кабель. Данное расположение электродов позволяет выявить до 80—96% случаев ишемии миокарда, против 75—80% — при использовании только V5, или 18— 33% при использовании только II стандартного отведения. Большинство современных мониторов имеет выбор из двух возможностей анализа ЭКГ: — «диагностическую» — при этом современный монитор производит автоматический анализ смещения сегмента ST, выявления и анализ аритмий. Недостатком является фильтр с достаточно широкой полосой пропускания (0,05—100 Гц). Анализ смещения сегмента ST во многом зависит от защиты прибора от работы
|
||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-14; просмотров: 367; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.138.123.240 (0.019 с.) |