Глава 17 блокада периферических нервов

Джон E. Тецлаф, MD¹

Использование регионарной анестезии при опера­циях на конечностях — не новая идея. В конце XIX в. ампутацию конечностей выполняли после хирурги­ческого обнажения нервного ствола и аппликации кокаина: при ампутации руки — на плечевое сплете­ние, при ампутации ноги — на седалищный и бед­ренный нервы. По мере развития общей анестезии в первой половине XX в. интерес к регионарным ме­тодикам заметно уменьшался. Последующее ее воз­рождение связано с появлением новых эффектив­ных местных анестетиков, усовершенствованием технического обеспечения регионарной блокады и внедрением новых программ подготовки анестезио­логов. Ужасные реалии войны восстановили инте­рес к относительно безопасной и эффективной ре­гионарной анестезии в условиях боевых действий. Внедрение оборудования для комбинированной ин-траоперационной анестезии и послеоперационной аналгезии, появление новых местных анестетиков, а также ведущиеся разработки препаратов сверх­продолжительного действия — таковы перспективы развития регионарной анестезии в начале XXI в. В настоящей главе рассматриваются подготов­ка больного, вопросы безопасности, оборудование, показания, анатомические ориентиры, методика выполнения и возможные осложнения при наибо­лее распространенных видах блокады перифери­ческих нервов.

Подготовка больного

Выбор методики анестезии зависит от многих факторов, включая ее соответствие характеру операции, предпочтения и навыки хирурга, квали­фикацию анестезиолога, состояние больного и — что чрезвычайно важно — его согласие. Блокаду периферического нерва можно применять как изолированную анестезиологическую методику, в комбинации с общей анестезией, а также для пос­леоперационной аналгезии.

¹ Врач-анестезиолог, отделение общей анестезиологии, Кливлендский клинический фонд, Кливленд, Огайо, США.

Соответствие методики анестезии характеру операции

Во время стажировки молодой анестезиолог может наблюдать, что больному, который вроде бы являет­ся идеальным кандидатом для проведения ему реги­онарной блокады, опытный анестезиолог-"региона-рист" порекомендует общую анестезию. Аналогично, каждый молодой анестезиолог может попасть в си­туацию, когда блокада технически выполнена безу­коризненно, но анестезия не состоялась. Клиничес­кое искусство анестезиолога позволяет интуитивно, помимо строгих научно обоснованных показаний и противопоказаний, предсказать успешность регио­нарной блокады у конкретного больного.

Прежде всего это искусство зависит от умения врача разговаривать с больным, объяснить ему ха­рактер процедуры, приободрить и успокоить. Необ­ходимо, чтобы врач и больной хорошо понимали друг друга: например, при языковом барьере требу­ется помощь переводчика. Однако даже в отсут­ствие языковой проблемы у "тревожного" больного обстановка в операционной (вид и звуки) может вызвать возбуждение и панику. У некоторых боль­ных при закрывании лица операционным бельем развивается приступ клаустрофобии, и они могут стать неуправляемыми. Кроме того, для выполне­ния некоторых блокад необходимо сотрудничество больного. К противопоказаниям к выполнению изолированной регионарной анестезии (т. е. без внутривенной седации) относят преклонный и младший детский возраст, психические заболева­ния, а также невозможность сохранять необходи­мую позу при боли. Иногда даже при очень хорошем контакте с больным блокада периферического не­рва невозможна вследствие необычного положения на операционном столе (которое больному неудоб­но сохранять в состоянии бодрствования) или из-за значительной продолжительности вмешательства.

Следует иметь в виду ситуационную тревож­ность. Калечащие операции, диагностические вме­шательства при подозрении на опухоль, операции на наружных половых органах являются чрезвычайно мощным стрессом даже для очень уравновешен­ных людей, поэтому в подобных обстоятельствах больной бодрствовать не должен. На фоне регионар­ной блокады обычно применяют седативные препа­раты. Следует знать, что при высокой тревожности введение анксиолитиков может вызвать расторма-живание и острый психоз; в этом случае показано применение общих анестетиков. Патологический страх смерти, невозможность выносить звуки в опе­рационной, полубессознательное состояние по при­бытии в операционную (вследствие действия седа-тивных препаратов) — все это противопоказания к блокаде периферических нервов.

Информированное согласие

Выполнение блокады невозможно без согласия больного. Процедура получения согласия обяза­тельно включает предварительное обсуждение преимуществ данного вида анестезии и риска раз­вития осложнений. Анестезиолог должен описать методику проведения блокады, предупредить о возможном дискомфорте, а также о риске неуда­чи при выполнении блокады. Следовательно, перед любым хирургическим вмешательством должно быть получено согласие больного на общую анесте­зию, даже если планируется проведение только блокады периферических нервов. Как и при любой анестезии, премедикацию назначают только после получения согласия больного, иначе в случае осложнений могут возникнуть нежелательные ме­дико-юридические последствия.

В некоторых больницах требуется, чтобы боль­ной подписал документ, в котором говорится о его согласии на хирургическую операцию, куда вклю­чена и формулировка об анестезии, в то время как в других клиниках существуют отдельные формы документа, подтверждающего согласие на анесте­зию или даже на ее разные методики. Представля­ется, что добросовестный подход врача к получе­нию информированного согласия важнее, чем форма документации. Если доказано, что больной не получил точного представления о том, на что со­глашался, то его подпись под документом о согла­сии не исключает возможности юридически оспо­рить правомочность действий врача.

Состояние больного

Относительная безопасность регионарной ане­стезии отнюдь не отменяет предоперационного обследования. Анестезиологу часто приходится слышать вопрос уставшего хирурга, который торо­пится начать операцию: "Нельзя ли выполнить блокаду побыстрее?" Было бы серьезной ошибкой принять подобное предложение и тотчас присту­пить к блокаде, не выполнив необходимого пред­операционного обследования. Наличие сопутству­ющих заболеваний у пациента влияет на нюансы выполнения блокады, выбор и дозировку анестети­ка, решение об использовании вазоконстрикторов. Сопутствующие неврологические заболевания, особенно сопровождающиеся неврологическим де­фицитом, могут не иметь явных и видимых клини­ческих проявлений, поэтому необходимо провести неврологическое обследование и обязательно за­фиксировать его результаты. При сопутствующем неврологическом заболевании необходимо тща­тельно взвесить соотношение риска развития ос­ложнений и преимуществ блокады. Выполнение блокады на конечности с уже существующим невро­логическим дефицитом влечет за собой возмож­ность обвинения анестезиолога в возникновении послеоперационного неврологического дефицита. Демиелинизирующие неврологические заболева­ния могут быть противопоказанием к местной и ре­гионарной анестезии. Коагулопатии и лечение ан­тикоагулянтами значительно увеличивают риск возникновения геморрагических осложнений и по­этому являются противопоказанием к блокаде пе­риферических нервов. При ИБС следует соблю­дать особые меры предосторожности в случае использования вазоконстрикторов, которые очень часто добавляют к раствору местного анестетика. На фоне заболеваний печени и почек может быть нарушен метаболизм местных анестетиков, что чревато повышением их системной токсичности.

Премедикация

Больные в подавляющем большинстве дают согла­сие на блокаду, но имеют вполне объяснимый страх перед иглой. Представляется целесообразной "мяг­кая" премедикация анксиолитиками, потому что она гуманна, облегчает выполнение блокады, а так­же увеличивает вероятность согласия больного на регионарную анестезию в будущем. Премедикация обеспечивает дополнительную безопасность, пото­му что у тревожного больного повышен риск вне­запных движений, в результате которых возможно повреждение нерва. Если премедикация проведена правильно, то блокада воспринимается больным как комфортная и эффективная методика анесте­зии. При тех методиках регионарной анестезии, применение которых возможно только при сотруд­ничестве с больным, допустима лишь только лег­кая, поверхностная седация. Премедикация бензо-диазепинами, которые повышают судорожный порог, снижает риск развития судорог при введе­нии местных анестетиков в больших дозах. Вместе с тем, максимальная доза препаратов должна нахо­диться в разумных пределах. Некоторые анестезио­логи не назначают премедикацию перед регионар­ной блокадой, потому что намеренно не хотят увеличивать судорожный порог. Такая тактика по­зволяет быстро обнаружить симптомы передози­ровки местного анестетика. Глубокая седация бен-зодиазепинами или барбитуратами обеспечивает устойчивость центральной нервной системы к ток­сическому воздействию местного анестетика, но за­тушевывает ранние симптомы этой интоксикации.

Оборудование и безопасность

Для выполнения доступа к нерву pi наступления эффекта местного анестетика требуется время, по­этому блокаду периферического нерва часто прово­дят в специальном помещении вне операционной. Такая тактика предупреждает нарушение графика операций и способствует эффективному использо­ванию операционной. Выполнение блокады вне операционной ни в коей мере не освобождает ане­стезиолога от необходимости соблюдать все меры, рекомендованные для обеспечения безопасности больного. К тяжелым осложнениям блокады пери­ферических нервов относят апноэ, депрессию кро­вообращения и эпилептические припадки. В поме­щении, где проводят регионарную блокаду (вне зависимости от того, где оно расположено), в распо­ряжении анестезиолога должны быть готовые к применению в случае развития осложнений пре­параты, оборудование и мониторы. В табл. 17-1 представлено содержание передвижного столика с укладкой для регионарной анестезии; такая ук­ладка должна находиться в каждом помещении, где выполняют блокаду периферических нервов. Для ранней диагностики и успешного лечения тяжелых осложнений необходимо придерживаться тех же стандартов основного мониторинга, которые при­няты для общей анестезии (см. гл. 6).

ТАБЛИЦА 17-1. Содержание укладки для регионарной анестезии

Лекарственные средства (для регионарной анестезии)

Мепивакаин, 1 % и 2 %

Лидокаин, 1 %, 1,5 % и 2 %

Бупивакаин, 0,25 %, 0,5 % и 0,75 %

Хлоропрокаин, 2 % и 3 %

Тетракаин, 1% раствор (в стерильной упаковке)

Тетракаин (кристаллический порошок)

Адреналин 1: 1000 (в стерильной упаковке)

Эфедрин, 2,5 % или 5 % (в стерильной упаковке)

Фенилэфрин, 1 % (в стерильной упаковке)

Глюкоза 10 % (стерильный раствор)

Лекарственные средства (для реанимационных мероприятий)

Тиопентал натрий

Сукцинилхолин

Атропин

Эфедрин

Оборудование (для реанимационных мероприятий)

Отсос

Мешок Амбу (или дыхательный контур наркозного аппарата)

Лицевые дыхательные маски

Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

Ларингоскоп с набором клинков

Интубационные трубки

Прибор для неинвазивного измерения артериального давления

Пульсоксиметр

Оборудование (для регионарной анестезии)

Иглы с затупленными концами среза

Иглы с заостренным концом, размеры от 18 G до

26G

Иглы для спинномозговой пункции, размеры 18 G,

20 G, 22 G и 25 G

Игла карандашного типа, Уайтэкра или другой модификации

Иглы для эпидуральной пункции

Изолированные иглы для регионарной блокады

Стимулятор периферических нервов

Набор для спинномозговой анестезии

Набор для эпидуральной анестезии

Еще раз отметим, что следует предпринять все меры для раннего распознавания таких осложне­ний регионарной анестезии, как апноэ, депрессия кровообращения и эпилептические припадки. Не­обходимость мониторинга не исчезает и после того, как блокада разрешилась. Пиковые концентрации анестетиков в крови могут регистрироваться через непредсказуемое время после введения препаратов при регионарной блокаде. Некоторые исследовате­ли сообщают, что при выполнении регионарной анестезии (главным образом, центральной блока­ды) существует риск внезапной остановки дыха­ния и прекращения кровообращения. Несоблюде­ние стандартов мониторинга влечет за собой возможность медико-юридических осложнений.

Введение тест-дозы местного анестетика явля­ется еще одной мерой безопасности и вместе с тем служит предметом полемики. Многие анестезио­логи считают, что во время первой инъекции при регионарной блокаде к раствору местного анесте­тика следует добавить небольшое количество ад­реналина: обычно это 3 мл местного анестетикас адреналином в разведении 1:200 000 (15 мкг/3 мл). При непреднамеренной инъекции в кровеносный сосуд через 20-60 с развивается реакция актива-ции симпатической нервной системы. Пульс уча­щается на 20 %, и больной испытывает субъектив­ное ощущение сердцебиения — при условии, что он не получает β-адреноблокаторы. Эта реакция носит преходящий характер, ее продолжитель­ность составляет 30-60 с. Если анестетик не вве­ден непосредственно в позвоночную или сонную артерию, то судороги не развиваются. Симптомы внутрисосудистой инъекции указывают на необ­ходимость изменить положение иглы. Введение анестетика дробными дозами (не более 5 мл анес­тетика каждые 2-5 мин) также позволяет избе­жать угрожающих жизни осложнений.

При ИБС адреналинсодержащие растворы местных анестетиков следует назначать с особой осторожностью, потому что у пациентов с этим заболеванием тахикардия может вызвать ишемию миокарда.