Внутривенная регионарная анестезия верхней конечности

Внутривенная регионарная анестезия верхней ко­нечности, известная также как блокада по Биру, обеспечивает глубокую анестезию при кратковре­менных хирургических вмешательствах (не более 45 мин). Эта методика надежна и безопасна, а так­же обеспечивает высокую степень комфорта для больного.

Методика выполнения (рис. 17-18)

В вену дистального отдела верхней конечности (обычно на тыле кисти) устанавливают катетер. На плечо накладывают пневматический турникет (манжетку), состоящий из двух раздельных час­тей — проксимальной и дистальной. Каждая часть имеет свой раздувной внутренний вкладыш, со­единительный шланг с приспособлением для нагнетания воздуха и манометр. Руку поднимают и в этом положении бинтуют эластичным бинтом Эсмарха (для вытеснения крови), после чего раз­дувают проксимальную манжетку. После этого бинт Эсмарха снимают и через катетер вводят 40-50 мл 0,5 % раствора лидокаина или прилокаина. Анестезия развивается спустя 5-10 мин. Как пра­вило, через 20-30 мин больные начинают испыты­вать турникетные боли. В этом случае раздувают дистальную манжетку, после чего осторожно опус­тошают проксимальную; как правило, в течение последующих 15 мин больной не будет испыты­вать неприятных ощущений. Если операция очень кратковременна, то турникет должен оставаться па месте в заполненном состоянии не менее 15-20 мин во избежание быстрого поступления боль­шого количества местного анестетика в системный кровоток. Опустошение манжетки и последующее немедленное заполнение, повторенные несколько раз, также обеспечивают достаточную безопас­ность. Наиболее распространенными осложнения-

Рис. 17-18. Внутривенная регионарная анестезия

ми являются дискомфорт больного, а также эпи­лептические припадки вследствие поступления местного анестетика в системный кровоток.

Блокада нервов нижней конечности

Для регионарной анестезии при операциях на ниж­них конечностях чаще всего используют спинно­мозговую и эпидуральную анестезию (см. гл. 16). Тем не менее блокада соматических ветвей пояс­ничного сплетения и седалищного нерва при вме­шательствах на нижних конечностях также обеспе­чивает адекватную анестезию. Блокаду нервов нижней конечности выполняют на уровне тазобед­ренного, коленного и голеностопного суставов.

Иннервация нижней конечности

Нижняя конечность получает иннервацию от че­тырех ветвей пояснично-крестцового сплетения: бедренного нерва (L₂-L₄), запирательного нерва (L₂-L₄), латерального кожного нерва бедра (L₁-L₃) и седалищного нерва (L₄-S₃). Первые три нерва пред­ставляют собой ветви поясничного сплетения, они проходят в толще большой поясничной мышцы. Се­далищный нерв делится на две крупные ветви — об­щий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Блокада бедренного нерва

А. Показания. Блокаду бедренного нерва выполня­ют как составную часть регионарной анестезии для обеспечения хирургических вмешательств на ноге. Аналитический эффект блокады бедренного нерва при переломе бедренной кости делает возможным транспортировку и установку скобы для вытяже­ния. Еще одна область применения — аналгезия после операций в области коленного сустава. Б. Анатомия. Бедренный нерв берет начало от L₂-L₄ и формируется в толще большой пояснич­ной мышцы. Проходя под подвздошной фасцией, он иннервирует подвздошную мышцу, после чего выходит на бедро через мышечную лакуну. На уровне паховой связки нерв расположен латераль-но от бедренной артерии. Дистальнее паховой связки нерв отдает мышечные ветви к четырехгла­вой мышце бедра, портняжной и гребенчатой мышцам, а также чувствительные ветви к коже ме­диальной и передней поверхности бедра. Дисталь­нее паховой связки бедренный нерв разделяется на множественные конечные ветви. Фасциальный футляр вокруг нерва формируется сразу при выхо­де его из поясничной мышцы и продолжается до уровня чуть ниже паховой связки. Эта анатомичес­кая особенность объясняет проксимальное распро­странение анестетика при дистальном введении, что позволяет блокировать и другие ветви пояс­ничного сплетения, например запирательный нерв и латеральный кожный нерв бедра (см. далее).

В. Методика выполнения блокады. Больной дол­жен находиться в положении на спине (рис. 17-19). Определяют пульсацию на бедренной артерии ниже паховой связки, иглу вводят на 1 см латераль-нее этой точки. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2,5 см и размером 23 G. Через иглу хорошо ощущается прокол фасции, сразу пос­ле этого возникают парестезии либо индуцирован­ная двигательная реакция (сокращение четырех­главой мышцы бедра). Вводят 20 мл раствора анестетика. Если необходима блокада одновремен­но бедренного, запирательного и латерального кож­ного нервов бедра, то дистальнее места инъекции прижимают мягкие ткани и вводят не менее 40 мл раствора анестетика. Это футлярная периваскуляр-ная блокада "три из одного", предложенная Уинни.

Г. Осложнения. При дистальной инъекции блокада может не распространиться на прокси-мальные ветви. Существует риск внутривенной инъекции, особенно если аспирационная проба выполнялась не очень тщательно. Возможна и интра-невральная инъекция, но ее вероятность ниже, чем при других блокадах, из-за рассыпного типа ветв­ления нерва.