Каковы ожидаемые гемодинамические эффекты?

Рабочим диагнозом является тотальная спинно­мозговая анестезия, поэтому можно ожидать быст­рого развития полной медикаментозной симпат-эктомии. Вследствие вазодилатации емкостных сосудов, снижения венозного возврата и уменьше­ния общего периферического сосудистого сопро­тивления возникнет глубокая артериальная гипо­тония. Доминирует тонус блуждающего нерва, что приведет к выраженной брадикардии. Апноэ будет длительным, потому что блокада произошла на уровне сегментов C₃-C₅.

Какие меры следует предпринять немедленно?

Нужно немедленно прекратить инъекцию анесте­тика. Перевести больного в положение Тренделен-бурга, начать внутривенную струйную инфузию жидкости, проводить ИВЛ 100 % кислородом. Пе­ред интубацией необходимо проводить ИВЛ через лицевую маску, потому что полноценная оксигена-ция имеет временной приоритет над обеспечением проходимости дыхательных путей. Если вентиля­ция 100 % кислородом через маску затруднена или невозможна, то следует быстро выполнить интуба­цию трахеи; это вполне возможно, так как нет не­обходимости в применении миорелаксантов и гип-нотиков. Кроме того, следует предупредить развитие симпатической блокады: вводят холино-блокатор в ваголитических дозах (атропин 2-3 мг) и вазопрессор, например эфедрин, 10-25 мг. Если брадикардия и артериальная гипотония не разре­шаются сразу, то необходимо ввести 10-100мкг адреналина.

Как поступить с запланированной операцией?

Если проходимость дыхательных путей обеспече­на надежно, гемодинамические сдвиги устранены и состояние больного стабильное, то тотальная спинномозговая анестезия не является абсо­лютным противопоказанием к запланированной операции. Амнезия и аналгезия обеспечивают идеальные условия для хирурга. Учитывая про­должительность действия мепивакаина на цент­ральную нервную систему, через короткий интер­вал следует ввести препарат для индукции амнезии и утраты воспоминаний о событиях в операционной — например мидазолам. Предпо­лагаемая продолжительность апноэ соответствует известной продолжительности действия мепивакаина, т. е. будет длиться немного дольше лидока-иновой спинномозговой анестезии и немного меньше бупивакаиновой спинномозговой анесте­зии. Вместе с тем длительность апноэ может варь­ироваться вследствие высокой дозы анестетика, попавшей в субарахноидальное пространство. Если состояние сердечно-сосудистой системы или ЦНС вызывает опасения, то следует отложить операцию на другой день.

Какие технические факторы при выполнении блокады могли способствовать развитию этого осложнения?

Во время выполнения блокады поводом для инъек­ции анестетика послужило возникновение паресте­зии, которые подтверждали правильное положение иглы в межлестничном промежутке по отношению к плечевому сплетению. Вместе с тем, парестезии носили кратковременный характер, и при введении анестетика их не было. Вполне возможно, что уже после возникновения парестезии анестезиолог продолжил движение иглой вперед, пусть даже на очень короткое расстояние. Если парестезии непо­стоянны, то возможно, что конец иглы находился позади фасциального футляра плечевого сплете­ния, т. е. в непосредственной близости к тем струк­турам, о которых говорилось ранее. О нахождении кончика иглы внутри фасциального футляра пле­чевого сплетения с уверенностью можно говорить только в том случае, если парестезии носят устой­чивый характер и кратковременно усиливаются во время инъекции анестетика. Кроме того, если бы местный анестетик вводили дробными дозами, то в субарахноидальное пространство попало бы меньше мепивакаина.

Избранная литература

Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. (eds). Neural Bloc­kade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Katz J. Atlas of regional Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1994.

Moore D. C. Regional Block: A Handbook For Use in the Clinical Practice of Medicine and Surgery, 4th ed. Thomas, 1978.

Prithvi R., Nalte H., Stanton-Hicks M. Illustrated Ma­nual of Regional Anesthesia. Springer-Verlag, 1988.

Winnie A. P. Plexus Anesthesia. Perivascular Techni­ques of Brachial Plexus Block, vol. I. Saunders, 1983.

 

Глава 18 Лечение боли

Боль — одна из самых распространенных жалоб, заставляющих больного обратиться к врачу,— по­чти всегда свидетельствует о наличии патологи­ческого процесса. В любую терапевтическую схему должно входить как лечение основного заболева­ния, так и устранение боли. Как правило, больные поступают в отделения, где лечат боль по направ­лению врачей общей практики или врачей-специа­листов уже с установленным диагнозом и после на­чала лечения основного заболевания. Больные с хронической болью неясной этиологии поступа­ют без установленного диагноза, но и в этом случае перед началом лечения боли следует исключить тяжелые и опасные для жизни заболевания.

Термин "лечение боли" в широком смысле оп­ределяет главную задачу анестезиологии, но его современное употребление ограничено устранени­ем боли вне операционной. Разделяют лечение ост­рой и хронической боли. Как правило, острая боль возникает после операции или разрешения крити­ческого состояния и ее лечат в больничных услови­ях, в то время как хроническая боль встречается у разных групп амбулаторных больных. Вместе с тем это разделение достаточно искусственно, так как эти виды боли могут наблюдаться одновремен­но — например, онкологические больные часто нуждаются и в кратковременном, и в длительном лечении боли, как в больнице, так и вне ее.

Лечением боли занимаются не только анесте­зиологи, но и другие специалисты — как врачи (те­рапевты, онкологи, невропатологи), так и некли­ницисты (психологи, хиропрактики, специалисты по иглоукалыванию и гипнозу). Несомненно, наи­более эффективен мультидисциплинарный подход, когда лечащий врач курирует больного, проводит первичное обследование и разрабатывает план ле­чения, а при необходимости привлекает врачей других специальностей. Кроме того, лечащий врач pi консультанты регулярно встречаются на ле­чебных конференциях для обсуждения тактики ле­чения пациентов. Специализированные клиники лечения боли либо оказывают помощь при определенных болевых синдромах (например, хроничес­кая боль в спине, головная боль, дисфункция ви-сочно-нижнечелюстного сустава), либо предлага­ют отдельные методики (например, блокада периферических нервов, акупунктура, гипноз, ле­чение по методу биологической обратной связи).

Во время основной специализации (резиденту-ры) анестезиологи приобретают существенный кли­нический опыт в хирургии, акушерстве, педиатрии и терапии, навыки проведения центральной блокады и блокады периферических нервов (гл. 16 и 17), а также знания клинической фармакологии и при­кладной нейроанатомии. Поэтому анестезиологи, прошедшие дополнительную специализацию по ле­чению боли, имеют уникальную подготовку, которая позволяет им эффективно координировать деятель­ность мультидисциплинарных клиник лечения боли.

Определение и классификация боли

Подобно другим осознанным ощущениям, воспри­ятие боли опосредовано специализированными нейронами, которые распознают стимул, преобра­зуют его и передают в центральную нервную сис­тему. Ощущения разделяют на протопатические (ноцицептивные, повреждающие) и эпикритичес-кие (неноцицептивные, неповреждающие). Эпи-критические ощущения (тактильная чувствитель­ность, чувство давления, проприоцептивная и температурная чувствительность) воспринимают­ся низкопороговыми рецепторами и передаются по толстым миелинизированным нервным волокнам (табл. 18-1). Напротив, протопатические ощуще­ния (боль) воспринимаются высокопороговыми рецепторами и передаются по тонким слабомиели-низированным (Аδ) и немиелинизированным (С) нервным волокнам.

Что такое боль?

Боль — это не только сенсорная модальность, но и эмоциональное переживание. Международная ассоциация изучения боли (International Association for the Study of Pain) определяет боль как "непри­ятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреж­дением ткани, или же описываемое больным в тер­минах такого повреждения". Это определение вы­ражает взаимозависимость между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными, эмоциональными и психологи­ческими компонентами. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных лю­дей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает.

Термин "ноцицепция" происходит от латин­ского nod (вред, ущерб, повреждение) и использу­ется только для описания реакции нервной системы на травматическую или ноцицептивную стимуля­цию. Любое ноцицептивное воздействие вызывает боль, но не всякая боль является результатом тако­го воздействия. Многие больные испытывают боль без ноцицептивного воздействия. Поэтому для клинических целей следует выделить две катего­рии боли: 1) острая боль, которая обусловлена но-цицептивным воздействием; 2) хроническая боль, ведущей причиной которой являются психологи­ческие и поведенческие факторы, хотя ноцицеп­тивное воздействие тоже может играть определенную роль. В табл. 18-2 представлены термины, час­то употребляемые для описания боли.

А. Острая боль. Острая боль возникает в ре­зультате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц или внутренних орга­нов. Этот тип боли обычно сопровождается нейро-эндокринным стрессом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия. Ос­трая боль "предназначена" для обнаружения, лока­лизации и отграничения повреждения тканей, по­этому ее еще называют ноцицептивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли: посттравматическая, послеоперационная, боль в ро­дах, а также боли, сопряженные с острыми заболе­ваниями внутренних органов (инфаркт миокарда, панкреатит, мочекаменная болезнь). В большин­стве случаев острая боль разрешается самостоя­тельно или в результате лечения в течение не­скольких дней или недель. В тех случаях, когда вследствие нарушенной регенерации или непра­вильного лечения боль сохраняется, она переходит в категорию хронической (см. ниже). В зависимос­ти от места возникновения и клинических характе­ристик выделяют три типа острой боли: поверхно­стную, глубокую соматическую и висцеральную.

ТАБЛИЦА 18-1. Классификация нервных волокон

Тип волокон	Классификация сенсорных волокон	Модальность передаваемых импульсов	Диаметр (мкм)	Скорость проведения (м/с)
Aα		Двигательные импульсы	12-20	70-120
Aα	Тип Ia	Проприоцептивная чувствительность	12-20	70-120
Aα	Тип Ib	Проприоцептивная чувствительность	12-30	70-120
Aβ	Тип Il	Ощущение внешнего давления	5-12	30-70
		Проприоцептивная чувствительность
aγ		Эфферентные импульсы к мышечным веретенам	3-6	15-30
Аδ	Тип III	Боль Температурная чувствительность (ощущение холода) Тактильная чувствительность	2-5	12-30
В		Преганглионарные волокна вегетативной нервной системы	<3	3-14
С (дорсальные корешки)	Тип IV	Боль Температурная чувствительность (ощущение тепла и холода) Тактильная чувствительность	0,4-1,2	0,5-2
С (симпатичес- кие волокна)		Постганглионарные симпатические волокна	0,3-1,3	0,7-2,3

Примечание. Периферические нервные волокна и соответствующие им нейроны классифицируют на типы А, В и С в зависи­мости от диаметра аксона, наличия миелиновой оболочки и скорости проведения. Сенсорные волокна, кроме того, подразде­ляют на типы I, II, III и IV. Чувствительные волокна IV типа немиелинизированы, а волокна типа Аδ слабомиелинизированы.

 

ТАБЛИЦА 18-2, Термины, связанные с понятием "боль"

Термин

Определение

Аллодиния Аналгезия Анестезия Anesthesia dolorosa Дизестезия Гипоалгезия Гипералгезия Гиперестезия Гиперпатия   Гипоестезия Невралгия Парестезия Радикулопатия

Восприятие неноцицептивной стимуляции как болевой Отсутствие восприятия боли Отсутствие восприятия всех видов чувствительности Ощущение боли в области тела, которая находится в состоянии анестезии Неприятные или патологические ощущения — как при стимуляции, так и при ее отсутствии Ослабленная реакция на ноцицептивный стимул (например, укол иглой) Чрезмерная реакция на ноцицептивный стимул Чрезмерная реакция на слабый, неноцицептивный стимул Сочетание гиперестезии, аллодинии и гипералгезии, обычно сопряженное с повышен­ной реактивностью и сохраняющееся после прекращения раздражения Снижение кожной чувствительности (т. е. тактильной, температурной и чувства давления) Боль в зоне иннервации одного или нескольких нервов Патологические ощущения, воспринимаемые в отсутствие явной стимуляции Функциональная патология одного или нескольких нервных корешков

1. Поверхностная боль возникает в результате ноцицептивного импульса из кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Больной точно локализует поверхностную боль и описывает ее как острую, колющую, пульсирующую, жгучую.

2. Глубокая соматическая боль передается из мышц, сухожилий, суставов и костей. Она обычно тупая, ноющая, значительно хуже локализована. На степень локализации боли влияют интенсив­ность и продолжительность воздействия. Напри­мер, если болевая стимуляция локтевого сустава кратковременна или выражена слабо, то боль ощу­щается точно в локте, если же она длится долго или высокоинтенсивна, то воспринимается по всей руке.

3. Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их оболочек (например, париетальная плевра, перикард, брюшина). Описано четыре подтипа висцеральной боли: 1) истинная локализованная висцеральная боль: 2) локализованная париеталь­ная боль; 3) иррадиирующая висцеральная боль; 4) иррадиирующая париетальная боль. Истинная висцеральная боль тупая, диффузная, ощущается обычно по средней линии. Часто она сопровожда­ется дисфункцией вегетативной нервной системы, что проявляется тошнотой, рвотой, потливостью, изменениями артериального давления и частоты сердечных сокращений. Париетальная боль обыч­но острая, часто описывается как стреляющая, ло­кализуется в месте поражения или иррадиирует в отдаленные участки тела (табл. 18-3). Феномен иррадиации висцеральной или париетальной боли в кожные зоны (дерматомы) обусловлен особенно­стями миграции тканей в ходе эмбриогенеза, а так­же конвергенцией висцеральных и соматических афферентных импульсов в ЦНС (см. ниже). Так, боль, обусловленная распространением патологи­ческого процесса на брюшину или плевру в цент­ральной области диафрагмы, иррадиирует в шею и надплечье, тогда как раздражение париетальной поверхности периферических отделов диафрагмы вызывает иррадиацию боли в грудную клетку и верхние отделы передней брюшной стенки.

Б. Хроническая боль. Хроническая боль харак­теризуется тем, что сохраняется после разреше­ния острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения. В большин­стве случаев этот период варьируется от 1 до 6 мес. Причиной хронической боли может быть перифе­рическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или центральной нерв­ной системы. Характерно, что главной причиной хронической боли часто являются психологичес­кие механизмы или внешние факторы. Нейро-эндокринная реакция на стресс ослаблена или от­сутствует, отмечаются выраженные нарушения сна и аффективные расстройства.

ТАБЛИЦА 18-3. Иррадиация боли

Локализация патологического процесса	Дерматом
Центральная область диафрагмы	C4
Легкие	T2-T6
Сердце	T1-T4
Аорта	T1-L2
Пищевод	T3-T8
Поджелудочная железа и селезенка	T5-T10
Желудок, печень и желчный пузырь	T6-T9
Надпочечники	T9-L1
Тонкий кишечник	T9-T11
Ободочная кишка	T10-L1
Почки, яичники и яички	T10-L1
Мочеточники	T10-T12
Матка	T11-L2
Мочевой пузырь и предстательная железа	S2-S4
Мочеиспускательный канал и прямая кишка	S2-S4

 

Наиболее распространенные формы хронической боли связаны с такими состояниями, как костно-мышечные заболевания, хронические заболевания внутренних органов, повреждения периферичес­кой нервной системы — нервов, нервных корешков и спинномозговых узлов (включая каузалгию, фан­томные боли в конечностях, постгерпетическую невралгию), повреждения ЦНС (инсульт, травма спинного мозга, рассеянный склероз), а также рас­пространение злокачественного новообразования на нервную систему. Некоторые врачи используют термин "хроническая доброкачественная боль" по отношению к боли, причиной которой не является злокачественное новообразование. Такое опреде­ление не вполне корректно, потому что для пациен­та боль не может быть доброкачественной — вне зависимости от причины.

Хроническая боль, обусловленная дисфунк­цией периферической или центральной нервной системы, обычно спонтанная, жгучая, сочетана с гиперпатией. Такая боль называется нейропа-тической. Нейропатическая боль, наблюдаемая на фоне отсутствия поступления сенсорных им­пульсов в ЦНС, называется деафферентацион-ной болью.