Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе

А. Показания. Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе показана для диа­гностики и лечения боли, сочетанной с поражени­ем позвоночника, спинного мозга и спинномозго­вых нервов на поясничном уровне.

Б. Анатомия. Поясничные спинномозговые нер­вы попадают в фасциальный футляр большой пояс­ничной мышцы практически сразу по выходу из межпозвоночных отверстий. Фасциальный футляр отграничен спереди фасцией большой поясничной мышцы, сзади — фасцией квадратной мышцы пояс­ницы и медиально — телами позвонков.

В. Методика выполнения блокады. Доступ к поясничным спинномозговым нервам такой же, как описанный при паравертебральной блокаде на грудном уровне (рис. 18-9). Используют иглу раз­мером 22 G и длиной 8 см. Целесообразно рентге­нологически подтвердить правильность выбора уровня для блокады. При диагностической блока­де инъецируют только 2 мл анестетика на каждом уровне, так как больший объем блокирует зону, превосходящую по размерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл раствора анестетика, а от уровня L_III можно использовать и более значительные количества (до 25 мл) для достижения полной соматической и симпатичес­кой блокады поясничных нервов.

Рис. 18-9. Паравертебральная блокада в поясничном отделе

Г. Осложнения. К осложнениям относятся не­преднамеренное субарахноидальное, субдураль-ное и эпидуральное введение раствора анестетика.

Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов

А. Показания. Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в гене-зе боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся корти-костероиды.

Б. Анатомия. Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сус­тав получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов. Каждая меди­альная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верхним сус­тавным отростком.

В. Методика выполнения блокады. Эту блока­ду следует выполнять под рентгенологическим контролем в положении больного на животе (рис. 18-10). Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вводят на 5-6 см латеральнее остистого отростка и направляют медиально к верхнему краю основа­ния поперечного отростка. Для блокады медиаль­ной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика.

Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без таковых) непосредственно в сустав. Боль­ной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний подвздошный гребень на стороне блокады подкладывают подушку), что облегчает идентификацию дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии. Перед введением анестетика пра­вильное положение иглы следует подтвердить инъекцией 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата. Г. Осложнения. При инъекции анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении ра­створа анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегмен-тарной чувствительной и двигательной блокады.

Рис. 18-10. Блокада rr. medialis задних ветвей пояснич­ных спинномозговых нервов и анестезия дугоотростчатых суставов

Чрескрестцовая блокада

А. Показания. Блокада показана для диагностики и лечения при тазовых и промежностных болях. Блокада нервного корешка S₁ позволяет опреде­лить его участие в возникновении болей в спине.

Б. Анатомия. Пять пар крестцовых спинномоз­говых нервов и одна пара копчиковых нервов идут вниз в крестцовом канале, формируя конский хвост. Далее каждый нерв проходит через соответ­ствующее межпозвонковое отверстие. Пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, крестцовые отверстия определя­ются вдоль линии, соединяющей точку, располо­женную на 1,5 см медиальнее задней верхней под­вздошной ости, с точкой, расположенной на 1,5 см латеральнее ипсилатерального крестцового рога (рис. 18-11). О правильном положении свидетель­ствуют попадание иглы в заднее крестцовое отвер­стие и появление парестезии. Корешок первого крестцового нерва располагается на указанной во­ображаемой линии в 1,5 см выше задней верхней подвздошной ости. С диагностической целью в со­ответствующее заднее крестцовое отверстие вво­дят 2 мл раствора анестетика, с лечебной — 5 мл. Блокада пятого крестцового и копчикового нервов выполняется через крестцовую щель (см. гл. 17).

Г. Осложнения. Осложнения редки и включа­ют травму нерва или внутрисосудистое введение анестетика.

Блокада полового нерва

А. Показания. Блокада полового нерва показана при боли в промежности.

Б. Анатомия. Половой нерв формируется из корешков S₂-S₄, проходит между крестцово-остис-той и крестцово-бугорной связками и достигает промежности.

В. Методика выполнения блокады. Больной находится в литотомическом положении, блокаду выполняют через промежность (рис. 18-12). Вво-

Рис. 18-11. Транссакральная (чрескрестцовая) блокада

дят 5-10 мл раствора анестетика подкожно сразу позади от седалищной ости, в месте прикрепления крестцово-остистой связки. Седалищную ость паль­пируют через прямую кишку или влагалище. При блокаде из чрезвлагалищного доступа используют специальное приспособление (см. гл. 43).

Г. Осложнения. Наиболее часто наблюдаются непреднамеренная блокада седалищного нерва и внутрисосудистое введение анестетика.

Симпатическая блокада

Симпатическую блокаду можно обеспечить посредством многих методик, включая субарах-ноидальную, эпидуральную, а также паравертеб-ральную блокаду. К сожалению, эти методики блокируют проведение как по симпатическим, так и по соматическим волокнам. Сложности при дифференциальной спинномозговой и эпидураль­ной блокаде рассмотрены ниже. Обсуждаемые ниже методики позволяют избирательно блокиро­вать симпатические волокна, что позволяет ис­пользовать их для подтверждения роли симпати­ческой системы в генезе боли, а в некоторых случаях и для длительного лечения боли. К наи­более распространенным показаниям к симпати­ческой блокаде относятся рефлекторная симпати­ческая дистрофия, висцеральные боли, острая герпетическая невралгия, постгерпетические боли и заболевания периферических сосудов. Избира­тельная симпатическая блокада какой-либо обла­сти характеризуется сохранением соматической чувствительности и утратой симпатического то­нуса, что проявляется увеличением кожного кро-вотока и температуры. Другие тесты — потеря кожной проводимости (симпатогальванический эффект) и изменение потоотделения (тесты с нингидрином, кобальтовым синим и крахмалом) при болевой стимуляции.

Рис. 18-12. Блокада полового нерва

Блокада шейных и верхнегрудных симпатических узлов (блокада звездчатого узла)

А. Показания. Блокада показана при болях в голо­ве, шее, плече и верхних отделах грудной клетки. Она часто называется блокадой звездчатого узла, но на самом деле распространяется на все шейные и верхние грудные симпатические узлы. При вве­дении больших объемов анестетика (более 10 мл) блокада может распространяться до пятого груд­ного симпатического узла. Блокада звездчатого узла может давать лечебный эффект при вазо-спастических заболеваниях верхней конечности.

Б. Анатомия. Симпатическая иннервация голо­вы, шеи и большей части верхней конечности обес­печивается нервами, выходящими от четырех шей­ных узлов, самый крупный из которых — звездчатый узел. Звездчатый узел обычно представляет собой слияние нижнего шейного и верхнего грудного уз­лов. Часть симпатической иннервации верхней ко­нечности (T₁), а также всех органов грудной клетки обеспечивается нервами из пяти верхних грудных узлов. У некоторых лиц симпатическая иннервация верхней конечности может обеспечиваться также нервами из T₂-T₃ (нервы Кунца), которые присое­диняются к плечевому сплетению высоко в подмы­шечной ямке; при блокаде звездчатого узла прове­дение по ним может сохраниться, в этом случае показана подмышечная блокада. Точка инъекции соответствует расположению звездчатого узла, ко­торый находится сзади от подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии, спереди от шейки первого ребра и длинной мышцы шеи, ан-теролатерально от предпозвоночной фасции и ме­диально от лестничных мышц.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее широкое распространение получил паратрахеаль-ный доступ (рис. 18-13). Голова больного должна быть несколько запрокинута назад. Иглу размером 22 G и длиной 4-5 см вводят по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже уровня перстневидного хряща, на уровне попереч­ного отростка позвонка C_VI (бугорок Шассиньяка), на 3-5 см выше ключицы. Свободной рукой следу­ет отвести наружи мышцы шеи вместе с сонным влагалищем. Иглу продвигают до поперечного от­ростка и перед инъекцией извлекают на 2-3 мм назад. Перед введением тест-дозы (1 мл анестети­ка) обязательно следует выполнить аспирацион-ную пробу для предотвращения попадания анесте­тика в сосуд (позвоночная или подключичная артерия) или в субарахноидальное пространство (через муфту твердой мозговой оболочки). Ха­рактерно, что аспирационную пробу следует вы­полнить двухкратно, повернув иглу при второй попытке на 90° относительно первоначального по­ложения. Общая доза составляет 10-15 мл.

Если игла установлена правильно, то введение раствора анестетика вызывает повышение кож­ной температуры руки и развитие синдрома Горне-ра на стороне блокады. Синдром Горнера включает птоз, миоз, энофтальм, заложенность носа и ангид-роз лица и шеи.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой и субарахноидальной инъекции, возможные ос­ложнения включают гематому, пневмоторакс, эпидуральную анестезию, блокаду плечевого сплетения, охриплость вследствие блокады воз­вратного гортанного нерва и, в редких случаях,— остеит или медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Рис. 18-13. Блокада звездчатого узла