Блокада большеберцового нерва

1. popliteal a.

Рис. 20. Техника проведения блокады большеберцового нерва

Техника проведения

1. Положение больного лежа на животе, стопе придают вертикаль­ное положение. Пальпируют ограничивающие верхний угол подколенной ямки, сухожилия двуглавой и полуперепончатой мышц бедра.

2. Место вкола определяют, отступя 1-1,5 см от верхушки, на линии, соединяющей медиальный и латеральный мыщелки бедра. Пальпируют a. poplitae и латеральнее ее делают вкол, иглу на­правляя строго вертикально на глубину 1-2 см, после прокола фас­ции стремятся получить парестезию (иррадиация в область пятки или подошвенной поверхности стопы). После проведения аспирационной пробы вводят раствор анестетика.

Дозы местных анестетиков: 1% раствор лидокаина 10-15 мл; 1,5% раствор тримекаина 15-20 мл.

БЛОКАДА ПОДКОЖНОГО НЕРВА

1. tibial tuberosity 2. s. c. infiltration

Рис. 21. Техника проведения блокады подкожного нерва

 

Техника проведения

1. Положение больного лежа на спине, согнув ногу в коленном сус­таве, пальпируют tibial tuberozity и m. gastroshemius.

2. Медиальнее tibias tuberozity путем подкожной инфильтрации до m. gastroshemius блокируют подкожный нерв.

Дозы местных анестетиков: 1% раствор лидокаина 5-10 мл 1,5% раствор тримекаина 10-15 мл.

Таким образом, в целом на проводниковую анестезию в области коленного сустава требуется порядка 35-40 мл раствора анестетика с ад­реналином или без него. Обычно этот метод используется как допол­нение при неудачах высокой проводниковой анестезии, самостоятель­но применяется крайне редко.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ СТОПЫ НА УРОВНЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Анатомия голеностопного сустава

В средней трети голени малоберцовые нервы оставляют ложе меж­ду малоберцовыми мышцами: поверхностный выходит в подкожную клетчатку, а глубокий перемещается на переднюю поверхность меж­костной мембраны. Большеберцовый нерв, наоборот, несколько отхо­дит от межкостной мембраны и располагается под пяточным сухожи­лием ближе к его медиальному краю. В подкожной жировой клетчатке, помимо поверхностного малоберцового нерва, расположены ик­роножный (преимущественно у наружного края пяточного сухожилия) и бедренный (преимущественно у переднемедиальной поверхности и большеберцовой кости) нервы.

Показания: вмешательства в области стопы и лодыжек в амбула­торных условиях. В стационаре при тех же вмешательствах проводниковая анесте­зия используется при наличии противопоказаний к другим видам про­водниковой анестезии.

Противопоказания: абсолютных не выявлено

 

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ СТОПЫ НА УРОВНЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

1. medial mafleolus 2. tibial a. 3. puncture sites (tibial nerve block) 4. s. c. infiltration (saphenous nerve block)

Рис. 22. Техника проведения анестезии стопы на уровне голеностопного сустава

 

Техника проведения

1. Для блокады большеберцового нерва (tibial nerve) пальпируют a.tibial на уровне медиальной лодыжки; точка вкола иглы находится по обе стороны от артерии.

2. После получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят раствор анестетика (4-8 мл 2% лидокаина).

3. Для блокады подкожно расположенных нервов на расстоянии 10-12 см выше верхушки одной из лодыжек осуществляют подкожную круговую инфильтрацию - по­лучают так называемый браслет.

4. Для блокады малоберцового нерва (peroneal nerve) пальпируют a.dorsalis pedis на уровне линии, соединяющей обе лодыжки. Точка вкола иглы находится по обе стороны от артерии.

5. После получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят раствор анестетика (4-6 мл 2% лидокаина).

Дозы местных анестетиков: всего на блокаду в ниж­ней трети голени расходуется около 30-40мл раствора лидокаина 2% с адреналином.

ГЛАВА IV

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Ошибки и осложнения, возникающие при применении проводни­кового обезболивания, встречаются в начале отработки методики. Наиболее часто встречающиеся ошибки:

- неправильный выбор точки первоначального вкола иглы из-за не­знания или ошибки при отметке основных ориентиров;

- плохое, нечеткое представление об анатомо-топографических осо­бенностях области анестезии;

- использование для анестезии анестетиков низкой концентрации;

- введение анестетиков без предварительного получения парестезии;

- незнание максимально допустимых разовых доз анестетиков;

- неправильно выбранные показания для применения того или иного способа проводникового обезболивания в зависимости от уровня повреждения;

- нарушение технических приемов выполнения проводникового обезболивания в той или иной области.

Нарушение техники выполнения анестезии, грубые манипуляции могут привести к повреждению купола плевры иглой и возникнове­нию пневмоторакса при надключичном способе анестезии, повреж­дению нервных стволов с расстройствами чувствительности, повреж­дению сосудов.

Среди редких осложнений методики регионарной анестезии верх­ней конечности наиболее серьезным является попадание местного ане­стетика в субарахноидальное пространство с последующим расстройством гемодинамики и дыхания. Вероятность этого осложнения вели­ка при использовании «межлестничной техники», которая фактичес­ки является высокой паравертебральной анестезией, когда игла может проникнуть через межпозвоночное отверстие непосредственно в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Передозировка ане­стетика может вызвать обморок или коллапс, непереносимость лекар­ственных препаратов может приводить и к более тяжелым последстви­ям. Токсическая реакция на анестетик в основном связана с передо­зировкой вещества и недооценкой добавления вазоконстриктора. Добавле­ние адреналина к анестетику обязательно, но при переходе на другой метод анестезии, в частности масочный наркоз фторотаном, следует помнить об известных последствиях, которые может вызвать адрена­лин, введенный ранее.

Токсическая реакция на анестетик сопровождается: головокружением, тошнотой, головной болью, учащением пульса, снижением артериального давления, кратковременной потерей сознания, судорогами.

Как правило, это следствие ошибок, неудачная анестезия требо­вала дополнительного введения анестетика, что и приводило к инток­сикации. При недооценке аспирационной пробы возможно внутрисосудистое введение анестетика, при этом признаки интоксикации по­являются сразу.

Для профилактики аллергических реакций необходимо тщательно собирать анамнез - это поможет избежать осложнений.

Осуществление проводникового обезболивания требует элементар­ных знаний анатомии, техники выполнения анестезии, дозировок ане­стетиков, терпения, аккуратности при выполнении анестезии.

Для предотвращения осложнений необходимо соблюдать следую­щее:

- перед выполнением анестезии следует проводить психотерапевти­ческую подготовку, премедикацию;

- для инъекции пользоваться тонкими иглами с тупым срезом, без зазубрин;

- основной ориентир при надключичном способе анестезии - 1-е ребро, поэтому во избежание повреждения плевры иглу следует ори­ентировать на него, после достижения чего отмечается глубина вкола и разрешается манипуляция;

- при анестезии нервов, проходящих рядом с артерией, проводить аспирационную пробу;

- чтобы не повредить подмышечную артерию при подмышечном способе анестезии, руки анестезиолога должны постоянно ее ощущать;

- необходимо осторожно манипулировать иглой в поисках парастезий;

- к анестетику добавлять адреналин;

- не превышать максимально допустимых дозировок анестетиков.

Знание показаний к различным способам проводникового обез­боливания поможет выбрать способ, наиболее рациональный по от­ношению к уровню повреждения и объему оперативного вмешатель­ства.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больному предстоит операция по поводу подкожного панариция дистальной фаланги 2 пальца правой кисти. Под каким обезболиванием она производится?

Ответ: под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу.

2. Во время аппендэктомии под местным обезболиванием больной испытывает выраженные болевые ощущения, беспокоен. В то же время у хирурга возникли технические трудности в процессе проведения операции. Что необходимо предпринять в данной ситуации?

Ответ: необходимо вызвать в операционную анестезиолога и согласовать необходимость общего обезболивания.

3. После проведения проводниковой анестезии для экстракции зуба у больного появилось головокружение, тошнота, рвота. Он побледнел, покрылся холодным потом. ЧСС 120 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Ваш диагноз, алгоритм оказания помощи.

Ответ: у пациента аллергическая реакция на местный анестетик, возможно развитие анафилактического шока. Необходимо прекратить введение анестетика, перевести пациента в горизонтальное положение, поднять ноги, ввести глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты, вызвать реанимационную бригаду «Скорой помощи».

4. Больному предстоит операция под местной инфильтрационной анестезией. В анамнезе аллергическая реакция на новокаин. Что необходимо сделать для профилактики аллергических осложнений местной анестезии в данном случае?

Ответ: провести скарификационную пробу на лидокаин, при отсутствии аллергической реакции выполнить операции с использованием лидокаина.

5. У больного подкожный панариций 2 пальца левой кисти. Показано оперативное лечение. Какое выбрать обезболивание?

Ответ: операцию необходимо провести под местным обезболиванием.

6. У больного диагностирован закрытый перелом плечевой кости. Какой способ блокады плечевого сплетения здесь показан, так как у больного сочетанная травма (ЗЧМТ), затруднен контакт для выяснения признаков парестезии?

Ответ: подмышечный способ блокады плечевого сплетения.

7. Укажите возможные осложнения блокады бедренного нерва?

Ответ: при дистальной инъекции анестезия может не распространиться на проксимальные ветви. Существует риск внутривенной инъекции, особенно если аспирационная проба выполнялась не очень тщательно. Возможна и интраневральная инъекция, но её вероятность ниже, чем при других блокадах из-за рассыпного типа ветвления нерва.

8. Перечислите все возможные осложнения при проведении проводниковой анестезии.

Ответ: ранение соседних кровеносных сосудов, пневмоторакс, ранение нерва, разрыв грудного лимфатического протока, инфицирование места пункции, токсическое действие местного анестетика, аллергические реакции на местные анестетики.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Общие правила выполнения регионарного обезболивания:

а. инъецировать раствор анестетика пераневрально, как можно ближе к нерву;

б. инъецировать раствор анестетика эндоневрально;

в. адреналин к раствору местного анестетика добавлять непосредственно перед выполнением блокады;

г. обезболивающий раствор следует вводить медленно;

д. обезболивающий раствор следует вводить быстро.

Ответ: а, в, г.

2. Вазоконстриктор добавляют к раствору местного анестетика с це­лью:

а. уменьшить скорость всасывания препарата;

б. увеличить скорость всасывания препарата;

в. пролон­гировать действие местного анестетика;

г. сократить действие местного анестетика;

д. уменьшить токсичность мастного анестетика.

Ответ: а, в, д.

3. Основные цели премедикации:

а. уменьшить эмоциональное напряжение больного;

б. снизить болевой порог чувствительности;

в. повысить болевой порог чувствительности;

г. усилить реакцию блуждающего нерва на сердце;

д. нивелировать реакцию блуждающего нерва на сердце.

Ответ: а, в, д.

4. Показания к надключичному доступу регионарной анестезии в модификации Соколовского В.С.:

а. операции на кисти, предплечье и дистальной части плеча;

б. операции на плече, предплечье, кисти;

в. оперативные вмешательства на нижней трети предплечья и ки­сти;

г. операции на кисти и пальцах.

Ответ: б

5. Противопоказания к надключичному доступу регионарной анестезии в модификации Соколовского В.С.:

а. высокий риск развития двухстороннего пневмоторакса;

б. операции на кисти и пальцах;

в. операции на кисти, предплечье и дистальной части плеча;

г. детский возраст;

д. операции по поводу контрактуры Дюпюитрена.

Ответ: а.

 

6. Показания к регионарной анестезии локтевого нерва:

а. операции на кисти, предплечье и дистальной части плеча;

б. операции на плече, предплечье, кисти;

в. оперативные вмешательства на нижней трети предплечья и ки­сти;

г. операции на кисти и пальцах.

Ответ: г.

7. Показания к регионарной анестезии лучевого нерва:

а. операции на кисти, предплечье и дистальной части плеча;

б. операции на плече, предплечье, кисти;

в. оперативные вмешательства на нижней трети предплечья и ки­сти;

г. операции на кисти и пальцах.

Ответ: г.

8. Показания для проводниковой анестезии нижних конечностей:

а. травмы и заболевания нижних конечностей до уровня средней трети бедра;

б. травмы и заболевания нижних конечностей на любом уровне;

в. противопоказания к общему наркозу вследствие соматических забо­леваний;

г. коагулопатия потребления.

Ответ: а, в.

9. Неблагоприятные лекарственные реакции при анестезии:

а. зависят от активации комплемента и выброса гистамина;

б. обусловлены связыванием циркулирующих антител, в том числе у пациентов, получающих анестетик впервые;

в. в случае немедленных реакций (I тип) медиатором является IgG;

г. могут быть связаны с генетической предрасположенностью;

д. больные должны быть направлены на кожное тестирование с целью выявления причины.

Ответ: г.

10. Анестетик в большой концентрации при центральной регионарной анестезии блокирует:

а. все виды чувствительности и двигательную функцию;

б. только болевую чувствительность, создавая «дифференцированный блок».

Ответ: а.

11. Наибольшие размеры эпидурального пространства локализованы на уровне:

а. С_III;

б. С_V - C_VII;

в. Th_VI

г. L_IV – L_V;

д. L_II.

Ответ: а, в, д.

13. Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

а. гепарин, введенный менее чем за 1,5 часа до пункции эпидурального пространства;

б. низкомолекулярный гепарин, введенный менее чем за 6 часов до пункции эпидурального пространства;

в. сопутствующие или ранее перенесенные неврологические заболевания с сохраняющимся неврологическим дефицитом;

г. низкомолекулярный гепарин, введенный менее чем за 12 часов до пункции эпидурального пространства;

д. некоррегированная гиповолемия.

Ответ: а, в, г, д.

14. Отличия анестезии эпидуральной от спинальной:

а. эпидуральная анестезия технически более сложная;

б. обезболивание при эпидуральной анестезии наступает на 10- 20 мин. позднее;

в. обезболивание при спинальной анестезии наступает на 10- 20 мин. позднее;

г. эпидуральная анестезия обезболивает грудную клетку, верхние и нижние отделы живота, таз и конечности, а спинномозговая анестезия только нижние отделы живота и нижние конечности.

д. доза местных анестетиков при эпидуральной анестезии примерно в 5 раз больше.

Ответ: а, б, г, д.

15. Регионарная анестезия у тучных пациентов:

а. должна применяться как можно шире при оперативном лечении;

б. требует нормальной (мг/кг) дозировки препаратов;

в. избавляет от необходимости послеоперационной подачи кислорода;

г. сопровождается блоком с непредсказуемой высотой и началом действия;

д. может применяться даже при наличии сонного апноэ в анамнезе.

Ответ: а, г, д.

16. Токсичность местных анестетиков:

а. может привести к гипоксии;

б. может потребовать лечения, включая использование тиопентала натрия;

в. лечится эфедрином;

г. вызывает шум в ушах, периоральную парестезию и фасцикуляцию языка;

д. более свойственна прилокаину, чем лидокаину.

Ответ: а, б.

17. Системная токсичность местных анестетиков не увеличивается при:

а. гипоксии;

б. добавлении вазоконстриктора;

в. ацидозе;

г. гипопротеинемии;

д. печеночной недостаточности.

Ответ: б.

18. Противопоказанием к местной анестезии является:

а. ожирение;

б. пожилой и старческий возраст;

в. хронические заболевания печени и почек;

г. индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Ответ: г

19. В амбулаторно-поликлинической практике применяются:

а. инфильтрационная анестезия;

б. перидуральная анестезия;

в. проводниковая анестезия;

г. спинальная анестезия;

д. общая анестезия.

Ответ: а, б, в, г, д.

20. При периферической регионарной анестезии межлестничным доступом может развиться блокада:

а. диафрагмального нерва;

б. звездчатого узла;

в. возвратного гортанного нерва.

Ответ: а, б, в

21. Триада Горнера:

а. ослабление и охриплость голоса;

б. миоз, птоз, ангидроз;

в. чувством тяжести в ипсилатеральной половине грудной клетки, ощущению нехватки воздуха, тревожность пациента.

Ответ: б.

СПИСОК ОСНОВНОЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И. Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача. – М.: ООО «Издательство «МИА», 2011. – 576 с.: ил.

2. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2-х томах. М.: ООО «МИА», 2010.-928с.: ил. (1 т) 872 с.:ил.(2 т.).

3. Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособтие.-7-е изд., перераб. и доп.М.: ООО «МИА», 2010.-960 с.: ил.

4. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание/под ред.Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-800 с.

5. Интенсивная терапия. Национальное руководство в 2-х томах под ред.Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-960 с.(1 т), 784 с.(2 т)

6. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии/под ред.Н.М. Федоровского.-М.: ООО «МИА», 2008.-280 с.:ил.