Общие меры предосторожности и необходимое оборудование

Перед проведением любой проводниковой анестезии следует:

1. убедиться, что больной правильно подготовлен и оперируется на­тощак, так же, как в случае общей анестезии, проведение которой воз­можно при неудаче проводниковой;

2. убедиться в исправности реанимационного набора на случай раз­вития побочных реакций;

3. пунктировать вену иглой или ввести катетер, при больших опера­циях сразу начать переливание соответствующих растворов.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОВОДНИКОВОГО (РЕГИОНАРНОГО) ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

1. По возможности инъецировать раствор анестетика периневрально, как можно ближе к нерву. Обычно это достигается путем парастезии при введении иглы.

2. Избегать эндоневральных инъекций, а при необходимости таковых медленно вводить небольшие объемы раствора анестетика (3-5 мл).

3. С целью нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва и «гарантированно» обеспечить анестезию, конец иглы во время блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводить веерообразно.

4. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно
по ходу блокады проводить аспирационную пробу.

5. Концентрацию адреналина в растворе анестетика 1/200000
считать оптимальной, исключая редкие специально оговоренные слу­чаи. Адреналин к раствору анестетика добавлять непосредственно перед выполнением блокады.

6. Строго соблюдать концентрацию и максимально допустимые
дозы анестезирующих препаратов.

7. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть
острыми, но заточенными под углом 45-60 градусов, чтобы легче мож­но было определить местонахождение их конца по проколу фасций,
связок.

8. Место вкола иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так называемую,
лимонную корку.

9. Часть иглы (не менее 0,5-1см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка обычно происходит в месте
спайки канюли с конусом.

10. Обезболивающий раствор следует вводить медленно, так как
это исключает механическое повреждение тканей, в том числе и нервов (при эндоневральном введении).

 

 

Таблица 1.

Основные характеристики анестетиков с добавлением адреналина при проводниковом (региональном) обезболивании

 

Препарат	Концентрация при обезболивании (%)	Максимальная однократная доза – обычная (мг)	Максимальная однократная доза – абсолютная (мг)	Скрытый период (мин)	Продолжительность действия (мин)	Сила действия	Токсичность
Новокаин	1-2			12-18	1-1,5
Ксикаин (Лидокаин)				5-8	2,5-4		1,1
Тримекаин	1-1,5			7-9	2-2,5	1,8	1,1
Дикаин (Тетракаин)	0,15-0,25			20-45	5,5-6,5
Ультракаин	1-2			1-3	45-70
Анекаин	0,5	150-175		5-10	3-7(ч)

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Вазоконстриктор добавляют к раствору местного анестетика с це­лью уменьшить скорость всасывания препарата и тем самым пролон­гировать его действие и уменьшить токсичность. По этой же причине несколько возрастает скрытое время действия анестетика. Применять вазоконстрикторы следует, не превышая оптимальной концентрации, так как существует опасностью развития последующего кровотечения и возникно­вения болей вследствие вторичного пареза сосудов. Для адреналина необходимую концентрацию получают путем добавления одной кап­ли официнального раствора к 10 мл раствора анестетика при использова­нии игл диаметром 0,7-0,9 мм (концентрация 1:1000). Но следует отметить, что даже высокие дозы адреналина оказывают слабо-потенцирующее действие. При не­обходимости перехода на альтернативный метод анестезии, в случае неудачи проводниковой блокады, следует помнить о том, что масоч­ный наркоз фторотаном в этом случае не должен проводиться, так как даже малые дозы вызывают сенсибилизацию миокарда к катехоламинам и вызывают нарушения ритма и проводимости, которые приво­дят к фатальным последствиям.

Витамин В1 усиливает действие местных анестетиков, с этой целью тиамин добавляют к раствору анестетика в виде бромистой (30-60 мг) или хлористой (25-50 мг) соли (соответственно 1 мл 3% или 6% раствора первого препарата или 2,5 мл 5% раствора второго).

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация (praemedicatio; пре - + лат. medicatio назначение лекарств, лечение) - это применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Основные цели премедикации

1. Уменьшение эмоционального напряжения больного при подаче его в операционную.

2. Создание анальгетического фона, снижающего болезненность манипуляций по производству регионарной анестезии.

3. По возможности ликвидация отрицательных реакций важнейших органов и систем на травму, реакций со стороны блуждающего нерва на сердце.

4. Снижение токсичности местных анестетиков.

При небольших вмешательствах, особенно в амбулаторной прак­тике, медикаментозную подготовку проводить не следует, так как она увеличивает время наблюдения за больным и может нарушить его са­мостоятельное передвижение.

Весьма важно то, что при ряде видов проводниковых блокад не­обходимо точное подведение раствора местного анестетика к нерву, то есть получение парестезии. При выраженной седации, особенно в со­четании с анальгезией, больной или вообще не может почувствовать прикосновение иглы к нерву, или отмечает парестезию с большим опозданием. Все это может мешать успешному проведению анестезии крупных стволов, в частности седалищного. В таких случаях необхо­димо пользоваться двухэтапной схемой премедикации при проведе­нии блокады по экстренным показаниям, или трехэтапной при проведении блокады в плановом порядке (Таблица 2).

Таблица 2.

Схема премедикации в экстренном и плановом порядке

Плановая анестезия	Неотложная анестезия
на ночь снотворное в обычной дозе	за 20-30 минут до анестезии: - атропин - 0,5 мл в/м; - реланиум10 мг в/м.
за 45-50 минут до проведения блокады: - атропин - 0,5 мл в/м; - димедрол - 2,0 мл в/м; - диазепам - 10 мг внутрь.	при получении парестезии - реланиум - 10 мг в/м; - промедол - 10 мг в/м.
при получении парестезии - реланиум - 10 мг в/м; - промедол - 10 мг в/м.

 

Данная стандартная схема премедикации может изменяться в за­висимости от конкретной клинической ситуации, наличия препара­тов, условий проведения проводниковой анестезии (плановая, не­отложная, амбулаторная хирургия).

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

НОВОКАИН (Procaine hydrochloride)

Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса, очень легко растворим в воде и спирте. Ока­зывает местно-анестезирующее действие. При введении в организм сравнительно быстро гидролизуется с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. При всасывании или введе­нии в кровяное русло оказывает и общее воздействие: подавляет активность холинореактивных систем, уменьшает образование ацетилхолина, оказывает легкое ганглиоблокируещее действие, уменьшает возбудимость сердечной мышцы и спазм гладкой мускулатуры, сни­жает возбудимость моторных зон коры головного мозга. Иногда отме­чается индивидуальная чувствительность к препарату, что проявляет­ся головокружением, общей слабостью, артериальной гипотонией, коллаптоидным состоянием. Для проводниковой анестезии используется 1-2% раствор.

Форма выпуска:

0,5% раствор в ампулах 1; 2; 5; 10; 20 мл,

2% раствор в ампулах 1; 2; 5; 10мл.

ДИКАИН (Tetracaine hydrochloride).

Белый кристаллический порошок без запаха, легко растворим в воде, спирте. Один из наиболее сильных анестетиков. По активности значительно превосходит новокаин, однако обладает сравнительно высокой токсичностью (в 10 раз токсичнее новокаина). Высшая разо­вая доза дикаина для взрослых 0,09 г (3 мл 3% раствора). Увеличение дозы может вызвать тяжелые токсические реакции. Описаны леталь­ные исходы при неправильном применении дикаина. Дикаин в при­сутствии щелочи выпадает в осадок, поэтому следует избегать попада­ния щелочи на поверхность инструментов и шприцев при работе с дикаином.

Форма выпуска: порошок.