Кафедра госпитальной хирургии с курсом реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины

Кафедра госпитальной хирургии с курсом реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины

ПРОВОДНИКОВАЯ

(РЕГИОНАРНАЯ)

АНЕСТЕЗИЯ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 5-6 курса лечебного факультета

Г. Ханты-Мансийск, 2014

УДК 616.231-089.85

 

Рецензенты:

заведующий курсом анестезиологии-реаниматологии медицинского института, Сургутского государственного университета, д.м.н., профессор Олег Алексеевич Мальков

 

Учебное пособие составлено на основании:

1. Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования; специальность 060101.65 – «Лечебное дело», утвержденного 10.03.2000 г., учебных программ «Реанимация и интенсивная терапия», утвержденной в ХМГМА (2013), 5 курс (индекс ОПД.Ф. 26), «Интенсивная терапия критических состояний», утвержденной в ХМГМА (2013) 6 курс (индекс ОПД.Ф. 26).

2. ФГОС 03 высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело, требований освоения основных образовательных программ подготовки специалиста С3.Б.20 «Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия ».

Б.Б. Яцинюк, Н.А. Волкова

ПРОВОДНИКОВАЯ (РЕГИОНАРНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ. Учебное пособие для студентов 5-6 курса лечебно – профилактического факультета высшего профессионального образования. – Ханты-Мансийск, 2014. 67 с. Рис. цветные 22, табл. 2, библиогр. 6.

ББК 54.4

Я 93

ISBN -…………………..

Учебное пособие составлено на курсе реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины Ханты-Мансийской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., Петровский Ф.И.). Учебное пособие рассматривает смежные вопросы экстремальных, реанимационных и неотложных состояний в разделе дисциплины по ГОС и ФГОС 3 С3.Б.20 «Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия » касающихся темы «Боль. Болевой синдром. Обезболивание. Понятие об анестезии, виды», особенности проведения обезболивания – проводниковая (регионарная) анестезия, анестезиологическое обеспечение, показания, методику проведения, ошибки. Предназначено как дополнение к основной литературе по дисциплине С3.Б.20 для студентов 5-6-х курсов, клинических ординаторов и интернов всех специальностей.

 

 

Сведения об авторах:

Б.Б. Яцинюк – зав. курсом реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины, к.м.н., доцент, БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», главный специалист-эксперт по токсикологии Департамента здравоохранения ХМАО-Югры, анестезиолог-реаниматолог, клинический токсиколог высшей аттестационной категории.

Н.А. Волкова - ассистент курса реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины, БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», клинический токсиколог, анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории отделения анестезиологии и реанимации Окружной клинической больницы ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск.

 

 

Обсуждено на заседании преподавателей курса реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины, Протокол № 49 от 07.03.2014 г.

Утверждено к изданию ЦМК клинических кафедр Ханты-Мансийской государственной медицинской академии. Протокол № ___ от ___.____.2014 г.

Утверждено к изданию ЦКМС Ханты-Мансийской государственной медицинской академии. Протокол № ___ от ___04.2014 г.

 

© Яцинюк. Б.Б., Волкова Н.А.

© ……………………. 2014

СОДЕРЖАНИЕ

	СОДЕРЖАНИЕ
1.	ВИДЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, КОМПЕТЕНЦИИ, ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ И ВЛАДЕНИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 060101 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
2.	ТЕРМИНОЛОГИЯ
3.	ГЛАВА I. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОВОДНИКОВОЙ (РЕГИОНАРНОЙ) АНЕСТЕЗИИ
	1. ОБЩИЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ И НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
2. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОВОДНИКОВОГО (РЕГИОНАРНОГО) ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
3. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
4. ПРЕМЕДИКАЦИЯ
5. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
4.	ГЛАВА II. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
	1. НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП В МОДИФИКАЦИИ СОКОЛОВСКОГО В.С. (1986 г.)
2. НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП В МОДИФИКАЦИИ С.В. ГАВРИЛИНА И П.Г. ТИХОНОВА (1984 г.)
3. НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП В МОДИФИКАЦИИ А. Ю. ПАЩУКА
4. АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПОДМЫШЕЧНЫМ ДОСТУПОМ
5. АНЕСТЕЗИЯ ДЛИННЫХ ВЕТВЕЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ НА УРОВНЕ ЛОКТЕВОГО СГИБА
6. АНЕСТЕЗИЯ ДЛИННЫХ ВЕТВЕЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ НА УРОВНЕ ЛОКТЕВОГО СГИБА (медиальный нерв)
7. АНЕСТЕЗИЯ ДЛИННЫХ ВЕТВЕЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ НА УРОВНЕ ЛОКТЕВОГО СГИБА (локтевой нерв)
8. АНЕСТЕЗИЯ ДЛИННЫХ ВЕТВЕЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ НА УРОВНЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
9. АНЕСТЕЗИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
10. АНЕСТЕЗИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
11. АНЕСТЕЗИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
5.	ГЛАВА III. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
	1. ЗОНЫ КОЖНОЙ ИННЕРВАЦИИ
	2. ЗОНЫ ГЛУБОКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ИННЕРВАЦИИ
	3. ДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ
	4. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
	5. АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
	6. АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ИЗ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА
	7. АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ИЗ БОКОВОГО ДОСТУПА
	8. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА
	9. БЛОКАДА НАРУЖНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА
	10. БЛОК 3 В 1
	11. АНЕСТЕЗИЯ НА УРОВНЕ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
	12. БЛОКАДА МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА
	13. БЛОКАДА БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА
	14. БЛОКАДА ПОДКОЖНОГО НЕРВА
	15. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ СТОПЫ НА УРОВНЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
	16.АНЕСТЕЗИЯ НА УРОВНЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
6.	ГЛАВА IV. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
7.	СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.	ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
9.	Список основной и дополнительной литературы

Виды профессиональной деятельности, компетенции, знания, умения и владения для специальности 060101 Лечебное дело в разделе дисциплины «Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия».

Специалист по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело, в соответствии с материалом данного учебного пособия должен решать следующие профессиональные задачи в соответствии с видами профессиональной деятельности:

· профилактическая деятельность - проведение профилактических и противоэпидемиологических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний;

· диагностическая деятельность -диагностика заболеваний и патологических состояний у взрослого населения и подростков на основе владения пропедевтическими и лабораторно-инструментальными методами исследования; диагностика неотложных состояний у взрослого населения и подростков;

· лечебная деятельность -оказание первой помощи взрослому населению и подросткам при неотложных состояниях; лечение взрослого населения и подростков с использованием терапевтических и хирургических методов; оказание врачебной помощи взрослому населению и подросткам при неотложных состояниях;

· реабилитационная деятельность – проведение реабилитационных мероприятий среди взрослого населения и подростков, перенесших соматическое заболевание, травму или оперативное вмешательство;

· организационно-управленческая деятельность – ведение учетно-отчетной медицинской документации в медицинских организациях.

В соответствии с требованиями образовательной программы специалиста на дисциплине анестезиология, реанимация, интенсивная терапия (профессиональный цикл, базовая часть), в результате освоения материала данного учебного пособия студент должен обладать следующими:

 

Общекультурные компетенции (ОК):

способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1).

Профессиональные компетенции (ПК):

способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК-7);

способностью и готовностью проводить судебно-медицинское освидетельствование живых лиц; трактовать результаты лабораторных исследований объектов судебно-медицинской экспертизы в случае привлечения к участию в процессуальных действиях в качестве специалиста или эксперта (ПК-8);

способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия при наиболее часто встречающихся заболеваниях и состояниях у взрослого населения и подростков, способных вызвать тяжелые осложнения и (или) летальный исход: заболевания нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и крови, своевременно выявлять жизнеопасные нарушения (острая кровопотеря, нарушение дыхания, остановка сердца, кома, шок), использовать методики их немедленного устранения, осуществлять противошоковые мероприятия (ПК-19);

способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, к ведению физиологической беременности, приему родов (ПК-20);

способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения (ПК-22).

В результате изучения дисциплины студент должен:

Знать:

1. основы законодательства РФ по охране здоровья населения, основные нормативно - технические документы;

2. основы законодательства о санитарно – эпидемиологическом благополучии населения, основные официальные документы, регламентирующие противоэпидемиологическое обслуживание населения при инфекционных и паразитарных заболеваниях;

3. организацию врачебного контроля за состоянием здоровья населения, вопросы экспертизы нетрудоспособности и медико – юридической помощи населению;

4. ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в медицинских организациях;

5. этиологию, патогенез и меры профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний;

6. современную классификацию заболеваний;

7. клиническую картину и особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп;

8. методы диагностики, диагностические возможности методов непосредственного исследования больного терапевтического, хирургического и инфекционного профиля, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных (включая эндоскопические, рентгенологические методы, ультразвуковую диагностику);

9. критерии диагноза различных заболеваний;

10. методы лечения и показания к их применению;

11. клинические проявления основных хирургических синдромов;

12. виды и методы современной общей анестезии (масочный, эндотрахеальный, внутривенный), способы и методы профилактики послеоперационных легочных осложнений, особенности ведения больных, находящихся в коматозном состоянии, интенсивную терапию пациентам, перенесшим критическое состояние;

13. особенности оказания первой помощи и проведения реанимационных мероприятий пострадавшим при автодорожных травмах, утоплении, электротравме, странгуляционной асфиксией, способы восстановления проходимости верхних дыхательных путей;

14. клинические симптомы повреждений опорно-двигательной системы, грудной клетки, брюшной полости, полости таза, головы и полости черепа;

15. методику определения площади обожженной поверхности, особенности наложения контурных повязок при ожоговой болезни и холодовой травме;

16. Патогенез инфекционных болезней, их основные клинические проявления, основные методы лабораторной и инструментальной диагностики, применяемые в инфектологии (показания к применению, теоретические основы метода, трактовка результата);

17. особенности организации работы с больными ВИЧ-инфекцией;

18. клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у пациентов, включая основы антидопингового законодательства;

19. систему организации производства судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации;

20. права, обязанности и ответственность врача, привлекаемого к участию в процессуальных действиях в качестве специалиста или эксперта, основные способы и методы, применяемые при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Уметь:

1. определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение артериального давления, определение свойств артериального пульса и т.п.);

2. оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи;

3. провести первичное обследование систем и органов: нервной, эндокринной, иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой, крови и кроветворных органов, пищеварительной, мочевыделительной, костно-мышечной и суставов;

4. установить приоритеты для решения проблем здоровья пациента: критическое (терминальное) состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием, состояние с инфекционным заболеванием, инвалидность, гериатрические проблемы, состояние душевнобольных пациентов;

5. оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и психологического здоровья пациента: культурные, этнические, религиозные, индивидуальные, семейные, социальные факторы риска(безработица, насилие, болезнь и смерть родственников и пр.);

6. поставить предварительный диагноз - синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;

7. наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

8. определить по рентгенограмме наличие перелома и вывиха, свободного газа в брюшной полости, гидро-пневмоторакса;

9. подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента в соответствии с ситуацией: первичная помощь, скорая помощь, госпитализация;

10. сформулировать клинический диагноз;

11. разработать план терапевтических (хирургических) действий, с учетом протекания болезни и ее лечения;

12. сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;

13. применят различные способы введения лекарственных препаратов;

14. поставить предварительный диагноз - синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;

15. наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

16. оказывать первую помощь при неотложных состояниях, первую врачебную помощь пострадавшим в очагах поражения в чрезвычайных ситуациях;

17. обследовать пациентов при различных травматических повреждениях, с гнойно-септическими состояниями, выявлять жизнеопасные нарушения при кровотечениях, наложить транспортные шины, бинтовые и косыночные повязки, ввести медикаменты через дренажи и микроирригаторы, оценить пригодность крови и ее препаратов к трансфузии, проводить контроль за показателями гемодинамики и дыхания;

18. проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти;

19. перед операцией и хирургическими манипуляциями обработать руки, операционное поле, одеть стерильную хирургическую маску, одеть или сменить стерильные перчатки, стерильный халат самостоятельно и с помощью операционной сестры.

20. Заполнять историю болезни, выписать рецепт;

21. Применить правовые и медицинские аспекты констатации смерти человека, констатировать биологическую и клиническую смерть, проводить осмотр трупа на месте его обнаружения, выявлять вещественные доказательства биологического происхождения и организовывать их направление на экспертизу;

22. Проводить судебно – медицинское освидетельствование живых лиц и трактовать результаты лабораторных исследований объектов судебно – медицинской экспертизы.

Владеть:

1. правильным ведением медицинской документации;

2. методами общеклинического обследования;

3. интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики;

4. алгоритмом развернутого клинического диагноза;

5. алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту;

6. основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Анестезия (anaesthesia; an- + греч. aisthesis ощущение, чувство) - это отсутствие любых видов чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др.).

Анестезиология (анестезия + греч. logos учение) - это область клинической

медицины, изучающая вопросы обезболивания и управления жизненно-важными функциями организма во время хирургических вмешательств.

Анестезирующие средства (anaesthetica; греч. anaisthesia нечувствительность; син.: анестетики, местно-анестезирующие средства) - это лекарственные средства, подавляющие возбудимость концевых аппаратов чувствительных нервов и (или) блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам.

Анестезия проводниковая - это регионарная анестезия, при которой раствором анестезирующего вещества воздействуют на какой-либо участок нервного ствола.

Вазоконстрикция (vasoconstrictio; вазо- + лат. constrictio стягивание, сужение) - это уменьшение просвета кровеносных сосудов, обусловленное преходящим повышением тонуса сосудистой стенки.

Парестезия (paraesthesia; греч. paraisthesis ложное ощущение, от пар- + aisthesis ощущение) - это спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и т. п. Премедикация (praemedicatio; пре- +лат. medicatio назначение лекарств, лечение) - это применение лекарственных средств при подготовке больного кнаркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности ипрофилактики осложнений. Периневральное пространство (spatium perineurii; син. влагалище периневральное) - это щелевидная полость в составе периневрия, расположенная вокруг нервного ствола. Пневмоторакс (pneumothorax; пневмо- + греч. thorax грудь, грудная клетка) - это наличие воздуха или газа в плевральной полости; возникает в результате травмы, патологического процесса или создается искусственно слечебной целью.

Трахея ( trachea ) -этоорган дыхательного аппарата,часть дыхательных путей представляющих собой хрящевую трубку, расположенную между гортанью и главными бронхами, образованна хрящевыми (гиалиновыми) полукольцами, соединенными кольцевыми связками.. constrictio стягивание, сужение) - это уменьшение просвета кровеносных сосудов, обусловленное преходящим повышением тонуса сосудистой стенки.

Операция хирургическая (operatic; лат. работа, "действие"; син. оперативное вмешательство) - это лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тканей и органов больного. «Лимонная корка» -этоинфильтрированный анестезирующим растворомучасток кожи, на котором четко видны устья кожных желез, придающие емусходство с кожурой лимона.

 

ГЛАВА I

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОВОДНИКОВОЙ (РЕГИОНАРНОЙ) АНЕСТЕЗИИ

Проводниковая (регионарная) анестезия предполагает временное прерывание нервной проводимости с помощью локально действую­щих препаратов.

Высокая концентрация анестетика при введении его непосредственно в область нервных аксонов прерывает распрост­ранение волны деполяризации, необходимой для передачи нервного импульса. Анестетик в большой концентрации прерывает все виды чувствительности и двигательную функцию, тогда как в небольших концентрациях блокирует только болевую чувствительность, создавая «дифференцированный блок».

Таблица 1.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Вазоконстриктор добавляют к раствору местного анестетика с це­лью уменьшить скорость всасывания препарата и тем самым пролон­гировать его действие и уменьшить токсичность. По этой же причине несколько возрастает скрытое время действия анестетика. Применять вазоконстрикторы следует, не превышая оптимальной концентрации, так как существует опасностью развития последующего кровотечения и возникно­вения болей вследствие вторичного пареза сосудов. Для адреналина необходимую концентрацию получают путем добавления одной кап­ли официнального раствора к 10 мл раствора анестетика при использова­нии игл диаметром 0,7-0,9 мм (концентрация 1:1000). Но следует отметить, что даже высокие дозы адреналина оказывают слабо-потенцирующее действие. При не­обходимости перехода на альтернативный метод анестезии, в случае неудачи проводниковой блокады, следует помнить о том, что масоч­ный наркоз фторотаном в этом случае не должен проводиться, так как даже малые дозы вызывают сенсибилизацию миокарда к катехоламинам и вызывают нарушения ритма и проводимости, которые приво­дят к фатальным последствиям.

Витамин В1 усиливает действие местных анестетиков, с этой целью тиамин добавляют к раствору анестетика в виде бромистой (30-60 мг) или хлористой (25-50 мг) соли (соответственно 1 мл 3% или 6% раствора первого препарата или 2,5 мл 5% раствора второго).

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация (praemedicatio; пре - + лат. medicatio назначение лекарств, лечение) - это применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Основные цели премедикации

1. Уменьшение эмоционального напряжения больного при подаче его в операционную.

2. Создание анальгетического фона, снижающего болезненность манипуляций по производству регионарной анестезии.

3. По возможности ликвидация отрицательных реакций важнейших органов и систем на травму, реакций со стороны блуждающего нерва на сердце.

4. Снижение токсичности местных анестетиков.

При небольших вмешательствах, особенно в амбулаторной прак­тике, медикаментозную подготовку проводить не следует, так как она увеличивает время наблюдения за больным и может нарушить его са­мостоятельное передвижение.

Весьма важно то, что при ряде видов проводниковых блокад не­обходимо точное подведение раствора местного анестетика к нерву, то есть получение парестезии. При выраженной седации, особенно в со­четании с анальгезией, больной или вообще не может почувствовать прикосновение иглы к нерву, или отмечает парестезию с большим опозданием. Все это может мешать успешному проведению анестезии крупных стволов, в частности седалищного. В таких случаях необхо­димо пользоваться двухэтапной схемой премедикации при проведе­нии блокады по экстренным показаниям, или трехэтапной при проведении блокады в плановом порядке (Таблица 2).

Таблица 2.

Схема премедикации в экстренном и плановом порядке

Плановая анестезия	Неотложная анестезия
на ночь снотворное в обычной дозе	за 20-30 минут до анестезии: - атропин - 0,5 мл в/м; - реланиум10 мг в/м.
за 45-50 минут до проведения блокады: - атропин - 0,5 мл в/м; - димедрол - 2,0 мл в/м; - диазепам - 10 мг внутрь.	при получении парестезии - реланиум - 10 мг в/м; - промедол - 10 мг в/м.
при получении парестезии - реланиум - 10 мг в/м; - промедол - 10 мг в/м.

 

Данная стандартная схема премедикации может изменяться в за­висимости от конкретной клинической ситуации, наличия препара­тов, условий проведения проводниковой анестезии (плановая, не­отложная, амбулаторная хирургия).

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

УЛЬТРАКАИН (Ultracain).

Активное вещество артикаина гидрохлорид. Оказывает местно-анестезирующее действие. Показания: инфильтрационная и провод­никовая анестезия. Возможно введение 1% раствора до 40 мл, 2% раствора до 20 мл. Побочное действие: головная боль, судороги, тошнота, рво­та, брадикардия, аритмия, аллергические реакции (возможно разви­тие анафилактического шока). Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, вы­раженные нарушения ритма, декомпенсированная сердечная недоста­точность.

Форма выпуска: 1% и 2% - 5 мл; с адреналином 1% - до 50 мл, 2% - до 30 мл. Действие наступает через 1-3 мин. Действует 45-70 мин.

АНЕСТЕЗИН (Benzocaine).

Плохо растворим в воде, поэтому используется только для поверхностной анестезии невоспаленных тканей (например, слизистой ротовой полости и глотки).

МЕПИВАКАИН (Mepivacaine).

Местный анестетик средней продолжительности действия группы амидов. Вызывает обратимую блокаду нервной проводимости за счет уменьшения проницаемости мембран нейронов для ионов натрия. По сравнению с лидокаином, мепивакаин вызывает менее выраженную вазодилатацию и имеет более быстрое начало и большую продолжительность действия. Системная абсорбция мепивакаина зависит от дозы, концентрации, способа применения, степени васкуляризации ткани, степени вазодилатации. При анестезии зубов верхней и нижней челюсти эффект развивается через 0,5–2 и 1–4 мин соответственно. Анестезия пульпы зуба сохраняется в течение 10–17 мин, анестезия мягких тканей у взрослых сохраняется 60 - 100 мин.

ЦИТАНЕСТ (Citanest)

Местный анестетик амидного типа, с быстрым началом и средней продолжительностью действия, чуть большей по сравнению с лидокаином, существенно менее токсичен. Действующее вещество – прилокаин. Менее выражено вазодилатирующее действие, поэтому может применяться без вазоконстрикторов. Применяется для инфильтрационной, проводниковой, внутривенной, эпидуральной, спинальной и терминальной анестезий. В дозе свыше 600 мг у взрослых и 8 мг/кг у детей может вызывать метгемоглобинемию, в связи с чем не пригоден для применения у детей до 3 мес, у беременных, а также для продленной инфузии. Используется в виде 0,5-2% раствора. Широко применяется в стоматологии.

ГЛАВА II

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ

КОНЕЧНОСТЯХ

Рис. 1. Проводниковое обезболивание при операциях на верхних конечностях. Анестезия в области плечевого сплетения.

 

Плечевое сплетение образовано передними ветвями 5-8-го шей­ных и 1-го грудного нервов. По выходе из межпозвоночных отверстий в межлестничном промежутке эти ветви объединяются в три ствола: верх­ний, средний и нижний. Последние между ключицей и 1-м ребром направляются в подкрыльцовую область. Стволы сплетения на 1-м реб­ре полностью или реже частично располагаются латеральнее подклю­чичной артерии. Проекция сплетения на ключицу вариабельна, оно может располагаться на 0,7 см латеральнее или на 2,2 см медиальнее ее середины. Внутри фасциального влагалища, окутывающего сплете­ние, имеются соединительнотканные перемычки с отверстиями по месту анастомозов между нервными стволами. Экспериментально до­казано, что для хорошего омывания последних необходимо введение 40-50 мл раствора из одного укола либо 30-40 мл из нескольких. Та­кие объемы раствора, инъецированные в фациальное влагалище, мо­гут достигать позвоночника, где анестетик контактирует с диафрагмальным нервом и симпатическими ганглиями.

НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП

Рис. 2. Проводниковое обезболивание при операциях на верхней конечности из надключичного доступа в модификации В.С. Соколовского (1986 г.)

Показания: операции на плече, предплечье, кисти.

Противопоказания:

1. высокий риск развития двухстороннего пневмоторакса;

2. детский возраст (относительное противопоказание).

Премедикация: трехэтапная при условии выполнения анестезии в плановом порядке. Двухэтапная при выполнении анестезии по не­отложным показаниям.

Техника проведения

1. Положение больного на операционном столе горизонтальное,
голова располагается по средней линии, верхние конечности приведе­ны к туловищу.

2. На коже шеи красителем намечается угол с вершиной в области
верхнего края грудино-ключичного соединения. Сторонами угла является ось ключицы (СВ) и прямая, соединяющая сосцевидный отрос­ток с вершиной угла (АВ).

3. К биссектрисе этого угла восстанавливается перпендикуляр из середины ключицы.

4. Точка пересечения биссектрисы угла с восстановленным к ней перпендикуляром является местом вкола иглы.

5. Игла продвигается под углом 40-45 градусов относительно фрон­тальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного от­
дела позвоночника на глубину 2,5-3см.

6. При появлении парестезий контролируется положение иглы аспирацией; если проба отрицательная, вводится раствор анестетика.

Дозы местных анестетиков: тримекаин 1,5% - 50 мл + адреналин 0,1 - 0,3 мл + фентанил 2,0 мл + В1 - 1,0 мл; лидокаин 2% - 20 - 40 мл совместно с наркотическим анальгетиком или адреналином, можно применять любой из имеющихся в наличии анестетиков. Время наступления анестезии: через 5 - 7 минут после введения раствора возникшая паресте­зия в руке сопровождается нарушением движения в плечевом суставе; через 10 минут наступает анестезия в области плеча и предпле­чья; постепенно анестезия опускается к пальцам и достигает мак­симальной интенсивности к 30 минутам, когда можно начинать опе­ративное вмешательство.

Однократное введение анестетика обеспечивает анестезию
в течение 2 - 2,5 часов во время операции и 60 - 90 мин.
после нее.

2. НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП

И П.Г. ТИХОНОВА (1984 г.)

Рис. 3. Проводниковое обезболивание при операциях на верхней конечности из надключичного доступа в модификации С.В. Гаврилина и П.Г. Тихонова (1984 г.)

Показания: операции на плече, предплечье, кисти. Противопоказания:

1. двухсторонняя надключичная блокада не должна проводиться
из-за опасности двухстороннего пневмоторакса;

2. детский возраст - относительное противопоказание.
Премедикация: трехэтапная при условии выполнения блокады в плановом порядке. Двухэтапная при выполнении блокады по неотлож­ным показаниям. При необходимости можно усилить премедикацию, дополняя ее имеющимися в наличии транквилизаторами, наркотичес­кими анальгетиками.

Техника проведения

1. Положение больного лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, под плечи подложен неболь­шой валик, рука лежит вдоль туловища, подбородок приведен к контрлатеральному надплечью.

2. Обработка рук анестезиолога.

3. Обработка области проведения анестезии растворами йода, хлоргексидина, спирта.

4. На коже шеи красителем проводят следующие построения: делим грудино-ключично-сосцевидную мышцу, по наружному ее краю, на стороне проведения анестезии на 4 равные части; от середины верхнего края ключицы восстанавливаем перпенди­куляр, равный 1/4 длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы; на вершине перпендикуляра находится точка вкола иглы; проводим вкол в/м иглой под углом 60 градусов к поверхности кожи, предварительно анестезировав кожу тонкой иглой; восстановленный перпендикуляр и игла находятся в одной плос­кости.

5. Иглу проводим вглубь до появления парестезии в верхней ко­нечности и, не изменяя положения иглы, вводим местный анестетик. Если парестезия не наступает, игла вводится до упора в поперечный отросток 6-го шейного позвонка, т. е. кверху и медиально, после чего извлекается на 0,5 см и вводится местный анестетик. Глубина вкола иглы до упора в поперечный отросток 6-го шейного позвонка должна составлять, по мнению авторов, от 0,7 до 4,5 см.