Анестезия седалищного нерва из бокового доступа

Рис. 14. Проводниковое обезболивание при операциях на нижней конечности из бокового доступа

К данному способу анестезии прибегают в том случае если не­возможно ее выполнить в положении больного на боку или животе.

Техника проведения

1. Положение больного на спине.Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном суставе, подкладывая валик под коленный сустав.

2. Определяют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу проводят во фронтальной плоскости на глубину 7-10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра.Иглу подтягивают на 0,5-1,0 см и производят инъекцию 20-25 мл раствора анестетика.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА

Рис. 15. Техника проведения проводниковой анестезии бедренного нерва

Анатомия бедренного нерва

Бедренный нерв (L-1-L-4) - наиболее крупный нерв поясничного сплетения, выходит на бедро под паховой связкой через мышечное отверстие, будучи отделен от медиально расположенной бедренной ар­терии подвздошно-гребешковой связкой. Ширина его здесь 0,7 см. Проекция бедренного нерва на паховой связке находится на расстоя­нии 1,5 см кнаружи и 2 см кнутри от ее середины. Глубина залегания нерва в среднем составляет 1,8 см. Ниже паховой связки нервные вет­ви группируются в два пучка: передний, ветви которого иннервируют кожу, покрывающую переднюю поверхность бедра, и задний ветви которого иннервируют четырехглавую мышцу бедра, переднюю и ме­диальную стороны коленного сустава и образуют подкожный нерв иннервирующий медиальную поверхность голени, включая внутрен­нюю лодыжку.

Показания:

1. блокада бедренного нерва проводится как дополнение к анестезии седалищного нерва;

2. совместная анестезия названных нервов позволяет оперировать в любой области ниже коленного сустава, вправлять все переломы ко­стей нижней конечности, исключая переломы шейки бедра;

3. блокада бедренного нерва в сочетании с анестезией наружного кожного нерва бедра обеспечивает надежную анестезию передней ча­сти бедра, отключает его мускулатуру;

4. блокада бедренного нерва позволяет выполнять операции по по­воду варикозных вен и перелома надколенника. В последнем случае ее необходимо дополнить подкожной инфильтрацией по обеим сто­ронам надколенника.

Техника проведения

1. Положение больного лежа на спине. Пальпируют бедренную артерию непосредственно под паховой связкой. Латерально, в непосредственной близости от артерии, на расстоя­нии 1,5см от паховой связки вводят иглу после обезболивания кожи.

2. После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции (3,5-4,0 см). На правильность введения иглы указывает ее колебание синхрон­но пульсу.

3. Обязательно получение парестезии. Проводят аспирационную пробу. Вводят раствор анестетика.

Дозы местных анестетиков: 1,5% раствор тримекаина-15-20 мл, 1% раствор лидокаина -15-20 мл

 

БЛОКАДА НАРУЖНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА

Рис. 16. Техника проведения блокады наружного кожного нерва бедра

Анатомия наружного кожного нерва бедра

Наружный кожный нерв бедра (L-2, L-3), ветвь поясничного спле­тения, после прободения брюшной стенки у передней ости подвздош­ной кости располагается под фасцией, прикрывающей наружную ко­сую мышцу живота. На бедро нерв опускается под латеральной час­тью паховой связки и через несколько сантиметров, а иногда сразу же через широкую фасцию бедра почти полностью выходит в подкож­но-жировую клетчатку.

Показания: блокаду используют в качестве дополнения к анесте­зии седалищного нерва, для анестезии донорского участка при взятии кожных лоскутов, иногда в сочетании с блокадой бедренного нерва.

Техника проведения

1. Положение больного лежа на спине. Отступя 2,5 см кнутри от передней верхней ости подвздошной ко­сти, определяют место вкола иглы, под паховой связкой и над ней.

2. Иглу вкалывают под прямым углом к коже. После прокола фасции вводят раствор анестетика.

Дозы местных анестетиков: 1,5% раствор тримекаина 5-10 мл, 1% раствор лидокаина 5-10 мл.

БЛОК 3 В 1

1. femoral a. 2. inguinal ligament

Рис. 17. Техника проведения анестезии по типу «Блок 3 в 1»

Премедикация: проводится обычная в зависимости от клинической ситуации и наличия препаратов.

Показания: все операции на нижних конечностях.

Противопоказания: не выявлено.

Техника проведения

1. Положение больного на спине. Непосредственно под паховой связкой пальпируется бедренная ар­терия.

2. На 1-1,5 см латеральнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой, после обезболивания кожи проводится вкол иглы.

3. После получения парестезии проводится аспирационная проба, вводится местный анестетик, и помощник (либо сам анестезио­лог) создает давление в краниальном направлении в течение 2-3 мин.

Дозы местных анестетиков: 25-30 мл 1% лидокаина, 30-40 мл 1,5% тримекаина с адреналином или без него.

 

1. popliteal a. 2. medial gastrocnemius m. 3. lateral gastrocnemius m. 4. tibial n. 5. common peroneal n. 6. sural a. 7. small saphenous v. 8. sural n.

11. АНЕСТЕЗИЯ НА УРОВНЕ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

Рис. 18. Проводниковое обезболивание при операциях на нижних конечностях. Анестезия в области подколенной ямки.

Как и при операциях на верхней конечности, отдельные нервные стволы на нижней конечности могут блокироваться на отдельных уров­нях, существенно дополняя неудачи при высокой проводниковой ане­стезии, либо выполняемые самостоятельно для различных операций.

Анатомия подколенной ямки

Подколенная ямка имеет ромбовидную форму, причем верхние стороны ромба более длинные, чем нижние. Верхний угол ромба об­разован соприкосновением двуглавой мышцы с полусухожильной и по­луперепончатой, а нижний - соприкасающимися головками икронож­ной мышцы.

N.tibialis проходит в клетчатке посредине между двуглавой и по­луперепончатой мышцами бедра. Далее он идет между головками ик­роножной мышцы. На уровне их он отдает кожную ветвь к головкам икроножной мышцы, камбал обидной, подошвенной и подколенной мышцам. В верхней половине подколенной ямки большеберцовый нерв окружен толстым слоем клетчатки и располагается кзади и кнаружи от подколенных сосудов. На уровне головок икроножной мыш­цы нерв приближается к задней стенке подколенной вены и отделяет­ся от нее лишь тонким фасциальным листком. Вместе с сосудами нерв уходит в промежуток между подошвенной и подколенной мыш­цами и далее под камбаловидную.

N. peroneus communis его топографию следует рассматривать на трех участках: на первом - нерв прилежит к глубокой поверхности дву­главой мышцы и прикрыт ею на расстоянии 5-7 см от своего начала; на втором - он выходит из-под внутреннего края двуглавой мышцы и идет в промежутке между латеральной головкой икроножной мышцы и сухожилием двуглавой под фасцией на протяжении 6-7 см; на тре­тьем - нерв лежит между головкой малоберцовой кости и длинной ма­лоберцовой мышцей на протяжении 4-5 см.

Показания:

1. операции на голени и стопе;

2. те случаи, когда нельзя провести высокую проводниковую ане­стезию;

3. как дополнение обезболивания при неудачах высокой провод­никовой анестезии.

Противопоказания: абсолютных нет.

Премедикация: существенно не изменяется, остается стандартной и зависит от конкретной клинической ситуации и наличия медика­ментов.

 

БЛОКАДА МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА

1. head of fibula 2. biceps femoris tendon 3. puncture site

Рис. 19. Техника проведения блокады малоберцового нерва

Техника проведения

1. Больной находится лежа на спине, нога несколько согнута в ко­ленном суставе, под бедро можно положить небольшой валик.

2. Находят следующие ориентиры в подколенной области: 1) паль­пируют сухожилие бицепса бедра (bicers femoris tender); 2) пальпиру­ют головку большеберцовой кости (head of fibula).

3. Позади и ниже головки большеберцовой кости на 2 см определя­ют точку вкола иглы. Вводят иглу на глубину около 1 см и получают парестезию. Вводят раствор анестетика.

Дозы местных анестетиков: 1% лидокаин - 5-10 мл, 1,5% тримекаин - 10-15 мл.