Анестезия длинных ветвей плечевого сплетения на уровне лучезапястного сустава

Показания: операции на кисти и пальцах (множественные травмы пальцев кисти, операции по поводу контрактуры Дюпюитрена, кост­нопластические операции, удаление опухолевидных образований, ино­родных тел кисти, вправление вывиха и т.д.) - как дополнение к обез­боливанию, при неудачах высокой проводниковой анестезии.

Противопоказания – относительные, связанные с наличием обшир­ных рубцов в этой области, затрудняющих выполнение анестезии. Абсолютных противопоказаний нет.

Премедикация: стандартная, но может дополняться введением тран­квилизаторов, наркотических анестетиков, барбитуратов в зависимос­ти от показаний.

Техника проведения:

Положение больного лежа на спине, конечность укла­дывают на подставку с ладонью, ротированной кнаружи.

 

 

АНЕСТЕЗИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

1. palmaris longus tendon 2. flexor cаrpi radialis tendon 3. puncture site 4. stuloid process of ulna

Рис. 9. Техника проведения анестезии срединного нерва

Техника проведения

1. Место вкола иглы для блокады срединного нерва находится в точке пересечения проксимальной складки запястья с ульнарным краем су­хожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко прощупать, отводя боль­шой палец при попытке согнуть кисть в лучевую сторону.

2. Вкол про­водят тонкой иглой на глубину 0,6 - 0,7 см. Веерообразно перемещая иглу поперечно ходу нерва, стараются получить парестезию. После это­го вводят раствор анестетика: 5мл 1% лидокаина или 1,5% раствора тримекаина с адреналином или без него.

Если парестезия не наступила, то приходится вводить до 10 мл раствора анестетика. В этом случае скрытое время возрастает с 3-5 до 10-15 мин.

 

АНЕСТЕЗИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

1. styloid process of ulna 2. ulnaris tendon 3. palmaris longus tendon 4. puncture site

Рис. 10. Техника проведения анестезии локтевого нерва

Техника проведения

Точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной склад­ки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кис­ти. Тонкую, короткую иглу направляют под сухожилие, где, веерооб­разно перемещая ее конец, стараются получить парестезию. После ее получения и проведения аспирационной пробы вводят 4-5мл р-ра ане­стетика, 1% лидокаин или 1-2% тримекаин.

 

АНЕСТЕЗИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

1. radial a. 2. puncture site 3. styloid process of ulna

Рис. 11. Техника проведения анестезии лучевого нерва

Техника проведения

Анестезию проводят в лучевой ложбинке (табакерка) на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной инфильтрации 5-7 мл раствора анестетика между сухожилиями. Протяженность инфильтрационной браслетки 3-3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны до длинного разгибателя большого пальца с другой. Следует соблюдать осторож­ность, чтобы не повредить подкожные вены.

ГЛАВА III

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЯХ

 

Для достижения надежного проводникового обезболивания на всех сегментах нижней конечности, необходима блокада пяти нервов бед­ра: седалищного, запирательного, бедренного, наружного и заднего кожных веточек. Однако опыт показывает, что далеко не всегда воз­никает такая потребность. Иногда вполне возможно достижение пол­ного обезболивания области хирургического вмешательства при бло­каде основных нервов, иннервирующих данный сегмент. При опреде­лении блокируемых нервов для выполнения оперативного вмешатель­ства на нижних конечностях учитывают:

 

ЗОНЫ КОЖНОЙ ИННЕРВАЦИИ

Бедренный нерв - иннервирует переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы.

Седалищный нерв – иннервирует тыл и боковую поверхность голени, подошвен­ную поверхность стопы и ее наружный край, и одновременно З адний кожный нерв бедра - иннервирует кожу нижней части ягодичной области и задней поверхно­сти бедра.

Запирательный нерв - иннервирует внутреннюю поверхность бедра.

 

ЗОНЫ ГЛУБОКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ИННЕРВАЦИИ

Зоны глубокой чувствительной иннервации, совпадают с кож­ными зонами.

 

ДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

Двигательная иннервация – исключая группу аддукторов бедра, иннервируемую запирательным нервом. Остальные мышцы нижней конечности получают двигательную иннервацию от седалищного и
бедренного нервов. Блокады двух последних нервов достаточно для вправления любых переломов костей нижней конечности, исключая верхнюю треть бедра.

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Показания для проводниковой анестезии нижних конечностей:

1. любые повреждения и заболевания, а также последствия повреждений нижних конечностей до уровня средней трети бедра;

2. невозможность проведения наркоза из-за соматических забо­леваний больного или при отказе от наркоза;

3. анестезия отдельных нервных стволов при болевом синдроме.

Противопоказания для проводниковой анестезии нижних конечностей (относительные):

1. детский возраст больных;

2. эмоциональность больного;

3. рубцовые или инфицированные кожные покровы в месте про­
ведения анестезии;

4. опухоли.

Абсолютных противопоказаний нет.

Премедикация: может применяться стандартная, в зависимости от имеющегося набора препаратов; при необходимости может усиливаться введением транквилизаторов, наркотических анальгетиков. Следует помнить, что слишком глубокая премедикация может нивелировать ощущения больного и затруднить проведение блокады. Поэтому более целесообразно применение поэтапной премедикации описанной выше.

 

5. АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

1. posterior superior iliac spine 2. greater trochanter 3. puncture site

Рис. 12. Техника проведения анестезии седалищного нерва

 

Анатомия седалищного нерва

Седалищный нерв (L-4,L-5;S-l,S-l,S-3) - самый круп­ный в организме. Он является ветвью крестцового сплетения, выхо­дит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей. Ширина его здесь 2см. Нерв огибает седалищную ость с близнецовыми и внутренней запирательной мыш­цей и, прикрытый большой ягодичной мышцей, далее идет по квад­ратной мышце бедра. На квадратной мышце он располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого верте­ла. Кнутри от седалищного нерва находится задний кожный нерв бед­ра. При частичном сгибании конечности в тазобедренном и колен­ном суставах происходит натяжение (фиксация) седалищного нерва. Он увеличивается в поперечнике, глубина его залегания уменьшается на 1-2 см.

Техника проведения

1. Положение больного на здоровом боку. Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставе под углом 45-60 градусов.

2. От верхушки большого вертела проводят линию в направлении задней верхней ости подвздошной кости. Из середины этой линии восстанавливают перпендикуляр длиной 4-5 см. Тонкую иглу длиной 10-14 см (лучше для внутрисердечных инъ­екций) вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости до полу­чения парестезии или соприкосновения с костью.

3. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального вкола.

4. Получение парестезии обязательно. Проводят аспирационную пробу. Вводят 20-25 мл анестетика. 1 % лидокаин или 2% тримекаин.

 

6. АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ИЗ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА

1. inguinal ligament 2. greater trochanter 3. puncture site

Рис. 13. Проводниковое обезболивание при операциях на нижней конечности из переднего доступа

 

Техника проведения

1. Положение больного на спине.

2. Переднюю верхнюю ость и лонный бугорок соединяют линией которую делят на три равные части. На границе между внутренней и средней третью восстанавливают перпендикуляр со стороны бедра.

3. Пальпируют большой вертел и из него проводят линию параллель­ную паховой связке. Место ее пересечения с перпендикуляром является местом вкола.

4. После обезболивания кожи длинную иглу направляют несколько латеральнее до контакта с бедренной костью.

5. Затем иглу подтягивают, направляют медиальнее бедренной кости и вводят на 5 см глубже по сравнению с расстоянием, на котором игла находится от передней поверхности бедра.

6. После проведения аспирационной пробы вводят раствор анестетика.Без парестезии скрытое время, даже при применении лидокаина, составляет 20-30 мин.

Дозы местных анестетиков: 10-20 мл 1-2% раствора лидокаина, 15-20 мл 1,5% раствора тримекаина.