Способы проведения общей анестезии.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционные методы общей анестезии: Ингаляционная общая анестезия - достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ. В механизме поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков принято различать две фазы - легочную и циркуляторную.

В легочной фазе создается необходимая концентрация анестетика в легочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси.

В циркуляторной фазе происходит поглощение анестетика кровью и перенос его тканям.

Проводить ингаляцтонную анестезию можно масочным или эндотрахеальным способом.

Масочная общая анестезия показана:

· при мало травматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ;

· при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию;

· при необходимости выполнения операций или манипуляций в примитивных условиях.

Показания к эндотрахеальной общей анестезии:

· при операциях, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

· больные с “полным” желудком, когда постоянно существует опасность регургитации и аспирации;

· оперативные вмешательства на органах брюшной полости, когда необходимо применение мышечных релаксантов и ИВЛ;

· внутригрудные вмешательства, сопровождающиеся одно-или двусторонним операционным пневматороксом;

· операции на голове, шеи, лицевом скелете.

Для проведения эндотрахеального наркоза необходимо выполнение интубации трахеи. Существует два способа интубации трахеи:

1) оротрахеальный под контролем прямой ларингоскопии или вслепую;

2) назотрахеальная под контролем прямой ларингоскопии или вслепую.

Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обязательных условий:

1) выключение сознания больного;

2) снижение глоточных и гортанных рефлексов;

3) обездвиживание больного, релаксация жевательных и мимических мышц

введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ.

Мышечные релаксанты подразделяются на деполяризующие (короткого действия) и антидеполяризующие. Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, листенон и др.) вызывают стойкую деполяризацию концевой пластины нервно-мышечного синапса. В результата этого после кратковременного возбуждения (фибрилляции) наступает полное расслабление поперечнополосатых мышц длительностью 3-5 мин.

Антидеполяризующие мышечные релаксанты (тубарин, ардуан и др.) препятствуют взаимодействию ацетилхолина с рецепторами нервно-мышечного синапса. В результате этого деполяризация концевой пластины синапса становится невозможной и наступает стойкая релаксация скелетных мышц продолжительностью 40-60 мин.

4) Правильной укладкой больного во время манипуляции.

Ингаляционные анестетики в зависимости от физического состояния разделяют на две группы - жидкие и газообразные.

Жидкие ингаляционные анестетики: в эту группу препаратов входят эфир, фторотан, хлороформ, метоксифлуран, трихлорэтилен.

Эфир. Диэтиловый эфир относится к алифатическому ряду. Представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость с характерным запахом. Под влиянием света и воздуха он разлагается на токсичные альдегиды и пероксиды, поэтому должен храниться в темной, герметично закупоренной посуде. Он легко воспламеняется, пары его в смеси с воздухом взрывоопасны. Эфир имеет высокую наркотическую активность. Положительным свойством препарата является большая широта терапевтического действия. Он дает выраженный наркотический, анальгетический и мторелаксирующий эффект, оказывает стимулирующее влияние на симпатико-адреналовую систему, в умеренных концентрациях увеличивает производительность сердца, при повышенных - уменьшает минутный объем сердца (МОС) за счет прямого депресствного действия на миокард. Усиление активности симпатико-адреналовой системы сопровождается повышением АД, гипергликемией.

Под влиянием эфира увеличивается секреция слюнных и бронхиальных желез, снижается тонус мускулатуры бронхов, происходит раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, сопровождающееся кашлем, ларингоспазмом, реже бронхоспазмом. Угнетение перестальтики под влиянием эфира способствует развитию пареза. При глубоком уровне анестезии отмечаются признаки функциональных нарушений печени, угнетение сократительной способности матки.

Хлороформ. Бесцветная прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Под действием света и воздуха разлагается и образует галогенсодержащие кислоты и фосген. Для угнетения этой реакции к нему добавляют этиловый спирт. Хранят в темных флаконах в прохладном месте. Пары хлороформа не воспламеняются и не взрываются. По своему наркотическому действию хлороформ в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия малм, в связи с чем возможна быстрая передозировка. Несмотря на ряд ценныхкачеств (большая наркотическая мощность,минимальное раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей, взрывобезопасность), хлороформ не получил широкого распространения из-за высокой токсичности.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси азота. Он представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Разлагается под действием света, хранится в темных флаконах со стабилизатором, натронной известью не разрушается. Пары фторотана не воспламеняются и не взрываются.

Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущуний наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечнополосатую мускулатуру. При глубокой и длительной общей анестезии фторотан может вызвать угнетение дыхания вследствие непосредственного действия на дыхательный центр, а также пасслабление дыхательной мускулатуры.

Фторотан оказывает прямое депрессивное действие на сократительную функцию миокарда, сопровождающееся уменьшением сердечного выброса. Он вызывает снижение АД, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность к катехоламинам. Фторотан вызывает угнетение функции печении и почек.

Метоксифлуран (пентран, ингалан) - галогенсодержащий анестетик - представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Не взрывоопасен, не воспламеняется. Метоксифлуран обладает мощным аналгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижает чувствительность сердца к адреналину.

Благодаря выраженному анальгетическому эффекту получил распространение для аутоанальгезии с помощью специального ручного испарителя “Пентек”, “АП-1”.

Этран (энфлуран) - один из новых галогенсодержащих общих анестетиков. По основным свойствам он соответствует фторотану. Но в отличии от него не вызывает серьезной артериальной гипотонии и нарушений ритма сердечных сокращений, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен гепатотоксических и нефротоксических свойств. Этран увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление.

Трихлорэтилен (трилен) - обладает выраженной наркотической мощностью в 5-10 раз сильне эфира, однако широта терапевтического действия небольшая. При контакте с натронной известью образует - фосген, поэтому его нельзя применять при закрытом и полузакрытом контурах с включенным поглотителем углекислоты. Положительными свойствами препарата являются выраженная аналгетическая способность. Он не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает гортанные рефлексы. При высоких концентрациях повышает чувствительность сердца к катехоламинам, в результате чего возможны нарушения ритма сердечной деятельности - желудочковая тахикардия, экстросистолия, мерцательная аритмия. Дыхание при углубленном наркозе угнетается, появляется тахипноэ при сниженном дыхательном объеме.

Наиболее широко трихлорэтилен применяют для получения эффекта аналгезии при кратковременных операциях и манипуляциях, для обезболивания родов, в стоматологической практике. Для этого используют специальный аппарат-испаритель “Трилан”.

Газообразные ингаляционные анестетики.

Закись азота (N₂O) - бесцветный газ. Применяется в смеси с кислородом. Концентрация ее в смеси с кислородом не должна превышать 80) из-за опасности гипоксемии.

Положительными свойствами являются быстрое введение в состояние наркоза и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паринхиматозные органы, раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей, не вызывает гиперсекреции, взрывобезопасна.

Вместе с тем, закись азота имеет существенные недостатки: не создает необходимой глубины наркоза, не обеспечивает расслабления мускулатуры, не достаточно угнетает рефлекторную возбудимость верхних дыхательных путей. В связи с этим наркоз закисью азота имеет ограниченное применение. Его используют для получения анальгетического эффекта при кратковременных операциях, манипуляциях, перевязках, для проведения лечебного наркоза при болевых синдромах. Наиболее чпсто закись азота применяют в комбинации с более мощными анестетиками и препаратами для нейролептаналгезии.

Циклопропан - бесцветный горючий газ. Оказывает мощное наркотическое действие в 7 - 10 раз превышающее наркотический эффект закиси азота. К положительным свойствам относятся высокая анестетическая активность, отсутствие раздражающего влияния на слизистую оболочку дыхательных путей, большая широта терапевтического действия, минимальное токсическое влияние на паринхиматозные органы, способность вызывать миорелаксацию, быстрое наступление наркоза и быстрое пробуждение. Однако из-за высокой взрывоопасности и риска нарушения сердечной деятельности препарат не получил широкого применения.

Неингаляционные методы общей анестезии.

Понятие “неингаляционные методы общей анестезии” объединяет те методы, при которых воздействие общего анестетика на организм осуществляется не через дыхательные пути, а другими способами. Традиционно под другими способами принято понимать в/в, в/м, пероральный, а также ректальный. Наиболее распространенным среди неингаляционных методов общей анестезии остается в/в, благодаря простоте, удобству дозировке и управления анестезией. В/в общая анестезия достигается путем введения общего анестетика в венозное кровяное русло, откуда происходят проникновение его в ЦНС и распределение его по органам и тканям.

Все препараты применяемые для неингаляционной общей анестезии подразделяются на препараты барбитуровой кислоты (барбитураты) и не барбитуровые.

Препараты барбитуровой кислоты:

Тиопентал натрия -натриевая соль барбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах емкостью 10 мл, содержащих 0,5 или 1 гр сухого вещества. Пористая аморфная масса со слегка желтоватым оттенком, хорошо растворимая в воде.

Гексенал - натриевая соль тиобарбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах емкостью 10 мл, содержащих 1 гр сухого вещества. Белая или слегка розоватая аморфная масса, хорошо растворимая в воде.

Препараты барбитуровой кислоты обладают только гипнотическим действием, анальгетической активностью не обладают, как и все препараты барбитуровой кислоты обладают противосудорожным действием, кроме того обладают выраженными ваготоническими свойствами, обладают значительным депрессивным действием на миокард и умеренной вазодилатацией центрального происхождения, результатом которых являются снижение АД, УОС и компенсаторное увеличение ЧСС. Используют в виде 1-2% раствора, допустимо применение 5% раствора.

Показания к применению препаратов барбитуровой кислоты:

- вводная анестезия при комбинированной общей анестезии;

- анестезия при проведении кардиоверсии;

- однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при краткосрочных

нетравматичных манипуляциях.

Противопоказания:

- хроническая и острая дыхательная недостаточность;

- заболевания печени;

- острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

Небарбитуровые препараты:

Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест, кетмин), выпускается во флаконах емкостью 10 мл, 5% раствора и в ампулах по 2 мл,5% раствора. Применяется как для в/в, так и для в/м анестезии. Клиника общей анестезии кетамином определяется своеобразным действием препарата на ЦНС. Кетамин вызывает активацию лимбической системы с последующим распространением возбуждения на таламо-кортикальные структуры, что приводит к дезорганизации деятельности ЦНС.Кетамин обеспечивает выраженную анальгезию, увеличивает ударный и минутный объем сердца, повышает уровень эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивает ОЦК, повышает внутричерепное и внутриглазное давление.

Показания к пременению:

- вводная анестезия;

- моноанестезия при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных

областях хирургии.

- массивная кровопотеря, гиповолемический шок.

Противопоказания:

- гипертоническая болезнь;

- психические заболевания, эпилепсия;

- ЧМТ;

- токсикозы беременных;

- глаукома.

Пропафол (диприван) -выпускается в ампулах по 20 мл в виде водной изотонической эмульсии, содержащей в 1 мл 10 мг пропафола

Пропафол не обладает анальгетической активностью.

 

Показания к применению:

- вводный наркоз;

- тотальная внутривенная анестезия (в сочетании с малыми дозами наркотических

анальгетиков, транквилизаторов, кетамина).

Противопоказания:

- дыхательная недостаточность;

- сердечно-сосудистая недостаточность, с гиповолемией не зависимо от ее

этиологии;

- аллергическая реакция в анамнезе на введение пропафола, с флебитами или

тромбофлебитами.

Гипномидат (этомидат) выпускается в ампулах, содержащих 20 мг активного вещества в 10 мл раствора. По характеру действия на ЦНС гипномидат относится к гипнотическим средствам и анальгетической активностью не обладает.

Показания: гипномидат не оказывает существенного воздействия на функции органов и систем организма и может применяться у ослабленных больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой ситемы, паренхиматозных органов, а также у больных находящихся в критическом состоянии для:

- вводного наркоза;

- тотальной внутривенной анестезии с использованием непрерывного

внутривенного капельного введения гипномидата с препаратами для НЛА;

- выполнения кардиоверсии.

Противопоказания:

- недостаточность функции надпочечников.

Стероидный наркоз виадрил (предион, пресурен, гидроксидион)- белая порошкообразная, пористая масса, хорошо растворимая в воде. Препарат выпускается во флаконах, содержащих 0,5 г сухого вещества. В настоящее время выпускается препарат “Виадрил-Г”, виадрил с добавкой гликокола. Препарат оказывает менее выраженное раздражающее действие на интиму вен. Клиническая картина характеризуется медленным, постепенным развитием наркоза, поздним наступлением анальгезии, длительным наркотическим действием препарата.

Показания к наркозу виадрилом определяются продолжительностью его действия, малой токсичности, способности потенцировать и пролангировать действие ингаляционных и неингаляционных анестетиков. Препарат показан для проведения вводного и базис- наркоза у больных с сопутствующими заболеваниями, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с острой почечной и печеночной недостаточностью. Способность виадрила снижать спазм гладкой мускулатуры делает его препаратом выбора при операциях у больных с астматическими состояниями, при лечебном наркозе у больных с астматическим статусом, при обезболивании родов и проведении лечебного акушерского наркоза у женщин с регидной шейкой матки.

Норкоз виадрилом показан при некоторых психических состояниях (белая горячка, алкогольный делирий, психозы), инфекционные заболевания (столбняк).

Противопоказания:

- хронические и острые заболевания вен (флебит, тромбофлебит).

Натрия оксибутират (y-НО) относится к класу жирных кислот. Представляет собой белый кристаллический сильно гигроскопичный порошок, хорошо растворимый в воде и изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в порошке и в ампулах по 10 мл 20% раствора.

Показания к применению натрия оксибутирата разнообразны и обусловливаются его малой токсичностью, выраженными гипнотическими и наркотическими свойствами, способностью существенно потенцировать действие ингаляционных и неингаляционных анестетиков, мощным антигипоксическим эффектом.

Натрия оксибутират используют:

- для проведения мононаркоза с сохраненным спонтанным дыханием, вводного и

базис-наркоза. Поскольку натрия оксибутират не дает заметного

анальгетического эффекта, мононаркоз возможен только при нетравматичных

вмешательствах;

- при обезболивании родов;

- при нейрохирургических вмешательствах;

- в педиатрической практике;

- для купирования психомоторного возбуждения;

Противопоказания:

- гипокалиемия.

МЕТОДЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.

Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновременно или в определенной очередности и временной последовательности.

Одной из разновидностей комбинированной общей анестезии является “атаралгезия”. Атаралгезия - метод анестезии, при котором возникает состояние атараксии (обездушивания) и аналгезии, вызываемое с помощью препаратов атарактического (седуксен, реланиум и др.) и сильного анальгетического (дипидолор, фентанил) действия.

Нейролептаналгезия - метод анестезии, при котором основными препаратами являются мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил). Поскольку эти препараты не обладают седативными свойствами, для выключения сознания используют закись азота.

Центральная анальгезия -этот метод основан на использовании больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил и т.д.), вызывающих глубокую анальгезию и угнетение рефлекторной активности. Эти препараты не вызывают ретроградной амнезии и лишь в незначительной степени угнетают сознание больного. Поэтому при проведении центральной анальгезии ее дополняют транквилизаторами и закисью азота. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр и могут вызвать регидность мышц. Поэтому необходимо проведение ИВЛ и во время операции, и в течение нескольких часов после ее завершения.