Механизм действия переливаемой крови

Лечебный эффект переливания крови складывается из замещения (субституции), гемостаза, стимуляции и гемодинамического воздействия. Эффект перелитой крови зависит от ее количества, метода и скорости переливания, характера болезни.

Наиболее значимо замещающее действие (субституция), особенно в случаях острой кровопотери, когда только переливание цельной крови может спасти больного от неминуемой смерти, Перелитые эритроциты находятся в крови реципиента 30-120 дней. Продолжительность циркуляции перелитых эритроцитов обусловлена качеством перелитой крови, и зависит от методов и сроков консервации крови. Кроме того, заместительный эффект переливания крови находится в зависимости от реактивного состояния организма реципиента: аллергия, лихорадка, болевые раздражения, иммунологические факторы.

Доказано также длительное пребывание белков плазмы донора в крови реципиента - 18-36 дней. Белки донорской плазмы включаются в азотистый обмен реципиента, о чем свидетельствуют факты поддержания азотистого равновесия у реципиентов, у которых пищевые белки заменяются внутривенно введенными белками плазмы крови.

Имеют значение также восполнение объема циркулирующей крови, увеличение дыхательной поверхности эритроцитов и нормализации кислородного обмена.

Гемостатистическое действие перелитой крови максимально проявляется при переливании свежей крови или нативной плазмы. Перелитая кровь ускоряет свертывание крови и уменьшает проницаемость кровеносных сосудов. Однако переливание массивных доз свежезаготовленной донорской крови также может способствовать в отдельных тяжелых случаях нарушению гемостатического баланса и приводить к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Сохранение крови в жидком состоянии и ее гемостатическая функция осуществляется многокомпонентной физиологической системой регуляции агрегатного состояния крови (PACK - система), представленной сложным взаимодействием плазменных компонентов и факторов, содержащихся в форменных элементах крови и тканях.

Трансфузии умеренных доз донорской крови 1-3 дней хранения оказывают существенное гемостатическое действие благодаря активации сосудисто-тромбоцитарного, а в некоторых случаях плазменного гемостаза. Установлена малая эффективность переливаний длительно хранившейся крови.

Гемодинамическое действие. Переливание крови оказывает всестороннее действие на сердечно-сосудистую систему: увеличение ОЦК и его стабилизация на высоком уровне, увеличение венозного притока к правому сердцу, усиление работы сердца, повышение минутного объема крови, усиление линейного и минутного кровотока. Через 24-48 часов после переливания крови происходит усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло.

Оживляется гемодинамика в системе микроциркуляции: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть каппиляров и ускоряется в них движение крови, сокращаются артериовеновные шунты. Повышается потребление кислорода и нормализуются показатели кислотно-щелочного состояния. Такие изменения в системе гемодинамики ярко выражены у людей с острой кровопотерей.

Стимулирующее действие переливания крови. У реципиентов наблюдаются разнообразные изменения обмена веществ: повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, повышается газообмен, переливание крови повышает потребление сахара, усиление включения "меченной" аминокислоты в белки печени, почек, кишечника, костного мозга, что является наглядным показателем ускоренного обновления белковых структур в организме реципиента. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на факторы естественного иммунитета: повышается фагоцитарная активность гранулоцитов крови, повышается выработка антител в ответ на действие тех или иных антигенов. Функция ретикулоэндотелиальной системы в посттрансфузионном периоде активизируется, повышается способность макрофагов этой системы очищать кровь от различных инородных коллоидных взвесей.

С целью дезинтоксикации в хирургии переливают кровь крайне редко: при септических состояниях, непроходимости кишечника, перитонитах и обширных ожогах.

Запрещено переливание крови с целью парентерального питания, потому, что полезные белки плазмы (фракция альбуминов) ассимилируются в организме только через 2 недели, в то же время наблюдается выраженная изоиммунизация.

4.Основные принципы и закономерности трансфузионной (трансплантационной) терапии

Переливание крови и ее компонентов должно производиться по строгим показаниям (когда требуемый эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии), при этом предпочтительнее использовать не цельную донорскую кровь, а ее отдельные компоненты (плазму, эритроцитарную массу и взвесь, лейко-тромбовзвесь) в зависимости от цели гемотрансфузии. Во всех остальных ситуациях следует применять препараты из крови и кровезамещающие растворы. Гемотрансфузия осуществляется врачом, имеющим допуск к операции переливания крови (прошедший подготовку на СПК).

Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают прививочный, трансфузионный, а у женщин кроме того акушерский анамнез. Сведения вносятся в историю болезни. При неблагоприятном трансфузионном или акушерском анамнезе (наличие осложнений и реакций при предшествующих гемотрансфузиях, самопроизвольных выкидышей, мертворождений, рождение детей с желтухой или водянкой) больного следует считать "опасным реципиентом", и гемотрансфузия имеет повышенный риск иммунологических осложнений в связи с возможной иммунизацией больного к антигенам крови. При проведении трансфузии таким больным следует использовать индивидуальный подбор, который предполагает подбор крови одноименной по группе и резус-фактору, с проведением кроме обычных проб на совместимость - экспресс пробы на совместимость с 33% раствором полиглюкина. При получении сомнительных результатов индивидуальный подбор осуществляется в условиях СПК.

У всех больных, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа и резус принадлежность крови. Группа крови исследуется лечащим врачом. Результат записывается в дневнике истории болезни с обязательным указанием серий использованных сывороток и фамилии врача, проводившего исследование. Резус-принадлежность крови больного определяется либо на СПК, либо врачом, ответственным за проведение иммуногематологических исследований с одновременным определением группы крови. С этой целью в лабораторию направляют пробирку с кровью пациента, взятой из вены без стабилизатора и к ней приклеивают направление. В направлении указывают: Ф.И.О. больного, возраст, № истории болезни, отделение и № палаты, группу крови и дату. Полученный из лаборатории ответ вносят в историю болезни. Сверив результаты своих определений с данными лаборатории, лечащий врач вписывает на лицевой стороне истории болезни сведения о группе и резус принадлежности крови, проставив дату исследований и свою подпись. Резус принадлежность обозначают знаком "+", "-" и прописью. Категорически запрещается перенос на лицевую сторону истории болезни (родов) данных о группе крови и резус принадлежности с обменной карты беременной, с паспорта и других документов, удостоверяющих личность, а также использование этих данных при гемотрансфузиях.

При экстренных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу крови и резус-принадлежность больного в лаборатории (в вечернее и ночное время) это исследование осуществляется дежурным врачом; для повторной проверки групп и резус принадлежности крови больного пробирка с его кровью должным образом маркируется и обязательно направляется врачу, ответственному за централизованное определение группы крови или в ОПК.

Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не ранее чем в за 3 дня, анализов крови и мочи. Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).

В день гемотрансфузии или накануне у больного из вены берут три-пять мл крови в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость. Пробирка должна быть соответствующим образом маркирована (Ф.И.О. больного, возраст, № истории болезни, отделение и № палаты, группа и резус-принадлежность, дата взятия крови).

Обязательным условием обеспечения безопасности и совместимости гемотрансфузии является строгий учет групповой и резус принадлежности крови реципиента и донора. Цельная донорская кровь, эритроцитарная масса и взвесь, отмытые и размороженные эритроциты, лекотромбоцитная смесь переливаются только одноименные по группе и резус принадлежности крови. Плазма крови подбирается одноименная по группе крови (а у детей одноименная и по резус принадлежности). Лишь при абсолютных показаниях и невозможности получить одноименную группу крови, допускается трансфузия крови группы 0(1), исследованной на титр агглютининов и количество, не превышающем 500 мл.

Перед гемотрансфузией необходимо убедиться в совместимости крови донора и реципиента (по данным на лицевой стороне истории болезни и этикетки флакона с донорской кровью или ее компонентами), а также в пригодности флакона с гемотрансфузионной средой к переливанию на основании осмотра флакона.

Переливание крови и ее компонентов допустимо производить лишь после выполнения обязательных контрольных исследований и проб на индивидуальную совместимость.

При переливании плазмы производится только биологическая проба.

Если больному переливают кровь из нескольких флаконов, контрольные исследования и пробы на совместимость проводят с кровью из каждого флакона, даже если на них обозначено, что кровь получена от одного и того же донора.

Если гемотрансфузионная среда в одной из проб оказалась несовместимой с кровью больного, ее переливать нельзя.

При вливании больному полиглюкина обязательно проведение биологической пробы, в соответствии с инструкцией по применению этого препарата. Рекомендуется биологическая проба и при применении других кровезамещающих препаратов (реополиглюкин, желатиноль, гемодез и др.).

Трансфузия крови и ее компонентов и препаратов, кровезамещающих растворов должны выполняться через пластикатные системы разового использования закрытым способом. Запрещается переливать их в другую емкость или открывать пробку флакона, осуществляя переливание крови и ее компонентов системой с сифоном.

Недопустимо осуществлять переливание крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов из одного флакона нескольким больным или изымать из флакона отдельно порции трансфузионной среды с последующим хранением для трансфузии этому же больному или другим пациентам.

Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание крови и ее компонентов, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.

После переливания крови (эритроцитарных сред) назначают анализ мочи и крови, температура тела измеряется каждый час на протяжении первых трех часов, производится макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез (все указанные сведения заносятся в историю болезни).

Флакон с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10 мл), а также пробирку с кровью больного, взятой до гемотрансфузии, оставляют и хранят в течение 24 часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения.

Каждая трансфузия записывается в "Журнале регистрации переливания трансфузионных сред, а также в историях болезни: либо в "Листке регистрации переливания трансфузионных сред", либо в протоколе переливания крови, эритроцитарной массы.

Исследования последних лет показали, что цельная донорская кровь не является лучшей универсальной трансфузионной средой. Было установлено, что в крови помимо эритроцитных антигенов содержатся также и лейкоцитные, тромбоцитарные и белковые антигены, которые при введении в организм реципиента вызывают иммунологические реакции, которые реализуются не только сразу после трансфузии, но и на протяжении всей дальнейшей жизни больного.

В настоящее время все шире применяются препараты плазмы и кровезаменители (гемокорректоры), чем донорская кровь, т.к. по ряду показателей они более эффективны. При их переливании практически отсутствуют такие серьезные побочные явления как аллергенность, пирогенность, вирусная контаминация и др., которые подчас появляются при переливании крови.