Методика описания рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта

1. Положение, форма, размеры:

- нормальные или патологически изменены (четко определить характер и степень имеющихся из­менений).

2. Характер контуров:

- ровные или неровные; - четкие или нечеткие; - плавные, выпрямленные; - имеются выступы или втяжения (размеры, форма, характер из­менений); - другие изменения контура.

3. Состояние просвета органа:

- просвет нормальный; - сужен (местно, диффузно); - расширен (местно, диффузно); - сужение просвета сочетается (или нет) с супрастенотическим расширением; - другие изменения просвета.

4. Состояние рельефа слизистой оболочки:

- нормальный или патологически изменен (местно, диффузно);

- складки слизи­стой оболочки: - утолщены, истончены, отсутствуют; - имеют продольное направление, извилистые, анастомозируют между собой; - эластичные, выпрямленные, ригидные; - конвергируют, дивергируют; - прослеживаются на всем протяжении, разрушены (обрывают­ся); - имеют на гребнях или между ними округлые (овальные) раз­растания, эрозии;

- желудочные поля (ареолы): - нормальных размеров, правильной формы, - увеличены, имеют неправильно овальную или полигональную форму, нечетко очерчены;

- другие изменения рельефа слизистой оболочки.

5. Состояние эластичности стенок органа и перисталь­тики:

- нормальная или патологически изменена:

- ослаблена, отсутствует; - на ограниченном участке («немая» зона) на всем протяжении; - кратковременно или стойко (устанавливается на основании серии рентгенограмм после фармакологического стимулирования функ­ции);

- имеются уступы («ступеньки») на границе с неизмененной стенкой.

6. Наличие и характеристика (число, форма, положе­ние, величина, состояние смежных отделов органа и т. п.) других рентгенологических симптомов (синдромов):

- дефект наполнения; - депо бария (ниша); - скопление газа и (или) жид­кости в кишечнике; - свободный газ (жидкость) в брюшной полости или забрюшинном пространстве; - другие изменения и их сочета­ния.

7. Состояние тонической, моторной и секретообразующей функций органа (оценивается с помощью рентгеноскопии, се­рийной рентгенографии).

8. Точная локализация патологических изменений:

- в пи­щеводе, желудке или кишечнике; - в просвете органа; - относятся к его стенке; - ограничиваются исследуемым органом; - распростра­няются на смежные органы.

Наиболее часто показания к проведению рентгенологического исследования связаны со следующими клиническими синдромами и симптомами: 1) дисфагией; 2) желудочным дискомфортом (изжога, отрыжка, снижение аппетита, вздутие живота, усиленные кишечные шумы); 3) тошнотой и рвотой; 4) болями в животе; 5) необъяснимым уменьшением массы тела; 6) уплотнением в животе, выявленным при пальпации; 7) увеличением печени; 8) асцитом; 9) обнаружением скрытой или явной крови в каловых массах; 10) анемией неясной природы; 11) выраженными нарушениями секреции и кислотообразующей функции желудка. Кроме того, в некоторых странах и регионах рентгенологическое исследование периодически проводят лицам, у которых высока вероятность заболеть раком желудка (даже в отсутствие абдоминальных жалоб.

Объем и методика лучевого и инструментального исследований зависят от задач, сформулированных гастроэнтерологом, и от результатов предшествовавших клинических и параклинических исследований. В общем виде этапы исследования отражены на схеме

 

 

Можно выделить пять основных методических вариантов рентгенологического исследования желудка: 1) проверочное; 2) неотложное; 3) традиционное (классическое); 4) двойное контрастирование; 5) двухфазное.

Проверочные исследования желудка осуществляют в специализированных кабинетах на гастрофлюорографических установках под рентгенотелевизионным контролем изображения.

 

В условиях неотложной диагностики, т. е. при острых заболеваниях органов брюшной полости, применяют простые, но надежные методы: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также на латероскопе (при тяжелом состоянии больного от проведения исследования в вертикальном положении приходится отказаться). При подозрении на прободение стенки желудка и отсутствии свободного газа в брюшной полости допустимо использовать один из двух специальных приемов: введение воздуха в желудок или прием внутрь водорастворимого контрастного веществ.

В поликлинической и больничной практике наиболее распространенным пока остается традиционное (классическое) исследование. Его проводят натощак, не разрешается прием даже небольшого количества воды и лекарственных средств, не рекомендуется курить до исследования, В вертикальном положении больному производят рентгеноскопию грудной и брюшной полости для получения ориентировочного представления о состоянии органов перед их искусственным контрастированием. Затем обследуемый делает глоток жидкой водной взвеси сульфата бария из чайной ложки. Врач наблюдает за прохождением первой порции бария по пище-водно-желудочному переходу. Далее с помощью тубуса-компрессора распределяют контрастную взвесь по внутренней поверхности желудка и выполняют 4-6 снимков для оценки состояния складок слизистой оболочки(рис.31.).

 

Исследование продолжают при так называемом тугом наполнении желудка, т. е. после приема 200 мл контрастной взвеси. Врач производит просвечивание и снимки в разных проекциях и при различном положении больного, изучая положение, форму, величину, контуры желудка, его смещаемость, характер перистальтических волн (их ритм, темп, глубину), функцию привратника и ход эвакуации контрастного вещества. Затем выполняют серию прицельных снимков луковицы с компрессией и без нее. На этих снимках должны быть отображены передняя и задняя стенки луковицы и обе ее кривизны. Для усиления перистальтики желудка можно подкожно ввести 0,5 мл 1 % хлористоводородного морфина или 0,5-1,5 мл 0,2 % раствора ацеклидина (доза зависит от

массы тела обследуемого). В завершение исследования проводят наблюдение за функционированием нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной

кишки вплоть до перехода взвеси бария в тощую кишку.

 

В клинической практике все более широко применяют методику двойного контрастирования желудка. Исследование проводят натощак после релаксации желудка путем подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина или внутримышечного введения 4 мл 0,1 % раствора метацина. Желудок растягивают воздухом (400-500 см). При этом его слизистая оболочка разглаживается. Ее покрывают непрерывным равномерным слоем контрастного вещества, небольшая толщина которого позволяет получить изображение внутренней поверхности желудка, в том числе желудочных ареол. В качестве контрастного вещества используют следующую смесь: 400 г сульфата бария, 10 г цитрата натрия, 10 г сорбита, 5 г натрий-карбоксиметилцеллюлозы, 100 г воды. В смесь добавляют пеногаситель.

Производят ориентировочное просвечивание и рентгенограммы желудка в различных положениях тела.

В последние годы наибольшее распространение получила методика двухфазного исследования. Она заключается в сочетанном применении двойного контрастирования и традиционного исследования желудка. В первую фазу выполняют двойное контрастирование, а во вторую - исследование с тугим наполнением желудка. Для двойного контрастирования используют взвесь сульфата бария высокой плотности, для тугого наполнения - низкой плотности.

Водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества применяют при исследовании желудка в особых случаях: при подозрении на наличие внутреннего свища или прободение стенки желудка, а также высокой непроходимости двенадцатиперстной кишки. Специальную смесь (коктейль) используют в случае необходимости быстро провести исследование как желудка, так и кишечника. Состав коктейля: 350 г боржома, 200 г просушенного и просеянного сульфата бария, 20 мл 76 % раствора верографина и полпакетика ванилина.

По специальным показаниям при исследовании желудка проводят компьютерную томографию и ангиографию. Компьютерные томограммы позволяют определить толщину стенок желудка и их отношение к окружающим органам. Эти сведения важны при диагностике болезни Менетрие, для выявления перехода опухоли за границы органа и обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также для точной оценки характера смещений желудка и кишечника. Компьютерную томографию проводят натощак. Желудок раздувают воздухом или с этой целью принимают внутрь 200-300 мл 1-3 % раствора трийодированного контрастного вещества.

При продолжающемся кровотечении из верхних отделов пищеварительного канала производят катетеризацию чревного ствола и левой желудочной артерии и вводят в нее сосудосуживающий препарат. Если кровотечение не прекращается, то осуществляют чрес-катетерную эмболизацию артерии. Нужно отметить, что при ангио-графическом исследовании источник кровотечения можно определить лишь при его достаточной интенсивности (не менее 0,5 мл крови в минуту). Ангиографию проводят для диагностики карци-ноидного синдрома и гастриномы при синдроме Золлингера - Эллисона. Большие гастриномы четко видны на ангиограммах. Для выявления небольших гастрином осуществляют чреспеченоч-ную катетеризацию портальной системы с забором крови из венозных стволов, дренирующих поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и селезенку. Таким же путем выполняют облитерацию крупных варикозных узлов в пищеводе и желудке.