Рентгеносемиотика заболеваний желудочно-кишечного тракта

Патологические процессы в пищеварительном тракте сопровож­даются соответствующими функциональными и морфологически­ми изменениями, поэтому обусловливают характерную рентгеносемиотику, отличающуюся от нормы наличием различных рентгенологиче­ских симптомов или их сочетаний - синдромов. В целом, органы желудочно-кишечного тракта имеют схожее строение по типу полой трубки, поэтому рентгенологическая симптоматика заболеваний различных органов ЖКТ - пищевода, желудка или кишечника, в целом, однотипна, и достаточно редко встречаются рентгенологические симптомы, которые были бы свойственны поражению только одного органа. При описании патологии ЖКТ необходимо учитывать, что при одном и том же патологи­ческом процессе часто наблюдается одновременное со­четание разных рентгенологических симптомов и синдромов. В этом случае необходимо сначала выделить и описать основной, веду­щий синдром и после этого проанализировать остальные синдромы и отдельные симптомы.

Рентгенологическая симптоматика различной патологии пищеварительного тракта может быть сгруппи­рована в десять основных синдромов:

1. Сужение просвета (деформация) пищевода, желудка или кишечника различной степени выраженности встречается при большой группе патологических процессов. Оно может быть местным (локальным, регионарным), захватываю­щим небольшую часть органа, и диффузным (общим), распро­страняющимся на весь (или почти весь) орган. По характеру сужения различают: - циркуляр­ные; - симметричные; - асимметричные; - постоянные (стеноз) и непосто­янные (спазм) сужения. Этот синдром может быть обуслов­лен как патологическими процессами, исходящими из стенки пищево­да, желудка или кишечника, так и заболеваниями смежных органов. Сужение просвета (деформация) наблюдается и при некоторых аномалиях (пороках) развития, а также нередко возникает после хирургических вмешательств на пищеводе, желудке и кишеч­нике. Причиной сужения просвета (спазма) любого отдела пищева­рительного канала могут быть также кортико-висцеральные и висцеро-висцеральные нарушения.

При выявлении на рентгенограмме сужения просвета пищевода, желудка или кишечни­ка необходимо определить его степень и протяженность, наличие супрастенотического расширения, состояние рельефа слизистой оболочки и элас­тичность стенок в зоне поражения, а также выяснить, является ли такое сужение постоянным (органическое) или носит перемежаю­щийся (спазм) характер. Для этого применяют спазмолитические и вызывающие искусственную гипо­тонию фармакологические препараты.

2. Расширение просвета (деформация) пищевода, желудка или кишечника также может ограничиваться частью органа (местное) либо за­хватывать весь орган (диффузное) и достигать различной степени выраженности. Местное расширение просвета встречается значительно чаще диф­фузного. Обычно оно наблюдается при наличии умеренно выражен­ного или недавно существующего органического сужения, связанного с существующим патологическим процессом или перенесенным хи­рургическим вмешательством или травмой стенки органа. Диффуз­ное расширение чаще обусловлено пороками развития (обычно ки­шечника), резко выраженными функциональными расстройствами (парез) либо наличием длительно существующего органического су­жения (стеноз) нижележащего участка пищеварительной трубки (супрастенотическое расширение). Расширение просвета органа часто сочетается со значительным скоплением в нем содержимого, обычно газа и жидкости.

3. Дефект наполнения может встречаться в любом отделе пищеварительного тракта и может быть обу­словлен различными заболеваниями органов либо наличием содержимого в их просвете. Дефект наполнения может быть следствием давления на стенку увеличенных или атипично рас­положенных смежных органов, встречается при патологических процессах, локализующихся в непосредственной близости от пищево­да, желудка или кишечника. Различают одиночные и множественные, а также краевые, цент­ральные и циркулярные дефекты наполнения. Форма и размеры дефектов колеблются в широких пределах, при наличии у патологического об­разования ножки или отсутствии связи со стенкой органа они сме­щаются. Дефекты могут иметь гладкую или бугристую поверхность, четкие, ровные или, наоборот, нечеткие, неровные «изъеденные» контуры. В случаях, когда объемный патологический процесс сопро­вождается изъязвлением (распад), в дефекте наполнения обнаружи­вают различной формы и величины скопления (депо) бария (ниша) с неровными краями и бугристым дном. Длинник такой ни­ши обычно расположен параллельно контуру органа. При этом ни­ша за контур стенки, пораженной опухолью, как правило, не высту­пает, оставаясь в пределах дефекта наполнения.

4. Депо бария (ниша) часто встречается при патологических про­цессах, сопровождающихся деструкцией органа (язва, опухоль, актиномикоз, сифилис, туберкулез, эрозивный гастрит, язвенный колит), локальным выбуханием стенки (дивертикул) или ее д еформацией (перипроцесс, рубцовые изменения, последствия травмы или опера­тивных вмешательств). Скиалогически этот синдром обусловлен скоплением взвеси бария в язвенном кратере, в кратере распавшей­ся опухоли, в полости дивертикула или в выпячиваниях и неровностях деформированной стенки. Депо бария может быть единичным или множест­венным, поверхностным или глубоким. В краеобразующем положе­нии ниша имеет вид выступа на контуре тени пищевода, желудка или кишки, сообщающегося с их основной полостью. Иногда (при изъязвлении экзофитных опухолей) ниша за пределы контуров ор­гана не выходит. Если не удается вывести депо бария в краеобразующее положение, то его обнаруживают на фоне рельефа слизистой оболочки в виде пятна («рельеф-ниша»), обычно окруженного обод­ком просветления.

Складки слизистой оболочки в области депо бария, обусловленного деструкцией стенки, не определяются, а в при­легающих к нему участках могут быть утолщенными, ригидными, конвергировать по направлению к очагу деструкции. Форма и разме­ры депо бария колеблются в широких пределах в зависимости от характера и фазы основного патологического процесса (язва, опу­холь, дивертикул), его локализации, а также проекции, в которой получено изображение ниши. Этот синдром может сочетаться с другими - дефектом наполнения, деформацией органа, отсутствием пе­ристальтики, потерей эластичности стенки, ограничением смещаемости. Депо бария необходимо дифференцировать от задержки контраст­ной массы в нормальных неровностях стенки органа, между утол­щенными складками слизистой оболочки, а также в карманах или выпячиваниях стенки, обра­зовавшихся после травмы или хирургических вмеша­тельств.

5. Изменение рельефа сли­зистой оболочки - один из наиболее существенных, в диагностическом плане, синдромов, своевре­менное выявление которого спо­собствует раннему распо­знаванию многих заболева­ний пищевода, желудка и кишечника, а также облег­чает их дифференциальную диагностику. Изменение рельефа слизистой оболочки мо­жет проявляться утолщени­ем или истончением скла­док, чрезмерной извилисто­стью или их выпрямлением, неподвижностью (ригидность), появлением на складках дополнитель­ных разрастаний, разрушением (обрыв), схождением (конверген­ция) или расхождением (дивергенция), а также полным отсутствием («голое плато») складок. Изменения рельефа могут быть локальными или диффуз­ными, встреча­ются в различных сочетаниях и обусловливают рентгенологическую картину патологиче­ского рельефа слизистой оболочки пораженного отдела ЖКТ. Наиболее информативное изображение рельефа слизистой оболочки получают на снимках в условиях двойного контрастирования (барий и газ) и при оптимальной компрессии. При использовании специальной методики исследования (мелкодисперс­ная взвесь бария с танином, оптимальная компрессия, острофокус­ные рентгеновские трубки и усиливающие экраны с высокой разре­шающей способностью), можно получить снимки желудка с изобра­жением микрорельефа, на которых видны не только складки слизистой оболочки, но и расположенные на их поверхности неболь­шие округлые возвышения - желудочные ареолы.

6. Нарушение эластичности стенки и перистальтики является важ­ным синдромом, облегчающим дифференциальную рентгенодиагно­стику опухолевых и неопухолевых процессов. Нарушение эластичности и перистальтики быть локальным (выпадение перистальтики, «немая» зона) или диффузным, частич­ным или полным, временным или постоянным. Нарушение эластичности стенки и перистальтики обычно обусловлено воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, перипроцессом или другими причинами. Часто сочетается с уменьшением просвета органа в зоне поражения или диффузным его расширением (атония, парез), наличием патологического рельефа слизистой обо­лочки, дефекта наполнения или депо бария (ниша).

Рентгенологически нарушение эла­стичности проявляется отсутствием способности стенки или всего ор­гана к сокращению и растяжению под влиянием компрессии, тугого заполнения или раздувания газом. При этом на границе с непора­женными отделами по контуру образуются небольшие уступы («сту­пеньки»), облегчающие определение зоны поражения. Нарушение эластичности лучше выявляется при тугом заполне­нии органа и применении дозированной компрессии. Степень и характер нарушения эластичности стенки и ее перистальтической спо­собности уточняют с помощью серийной рентгенографии в сочетании с применением соответствующих фармакологиче­ских препаратов, стимулирующих сократительную способность стенки органа или вызывающих ее гипотонию.

7. Нарушение положения - смещение (оттеснение, подтягивание, перетягивание) пищевода, желудка или кишечника может возникнуть в результате поражения самого органа (рубцующаяся язва, фибропластическая форма рака, перигастрит, периколит) или являться следствием патологии в смежных органах (пороки сердца, опу­холи и кисты средостения, брюшной полости и забрюшинного прост­ранства, аневризма грудной или брюшной аорты). Нарушение положения пищевода, желудка или кишечника может наблюдаться при некоторых аномалиях и пороках их развития, а также после опе­ративных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей. Нарушения положения часто сочетается с деформацией смещенного органа, и могут привести к его перегибу, сужению просвета и нарушению функ­ции. Самостоятельного диагностического значения этот симптом не имеет и позволяет облег­чить распознавание основного заболевания, обусловившего смещение (оттеснение, подтягивание, перетягивание) исследуемого органа.

8. Скопление газа и жидкости в кишечнике сопровождается образованием одиночных или множественных горизонтальных уровней с газовыми пузырями над ними - чаш Клойбера. Количество, величина и форма этих чаш ко­леблются в широких пределах и зависят от многих причин, в част­ности от их местоположения и характера патологического процесса. Так, тонкокишечные чаши Клойбера имеют небольшие размеры, ча­ще множественные, располагаются в центральных отделах брюшной полости. Длина каждого уровня обычно больше высоты расположенного над ним газового пузыря. Если в тонкой кишке скапливается большое количество газа, то раздутые им петли образуют своеобразные арки с поперечной сим­метричной исчерченностью, обусловленной циркулярными (керкринговыми) складками.

В толстой кишке, наоборот, небольшие горизонтальные уровни жидкости сочетаются с высокими газовыми пузырями и располагаются в периферических отделах брюшной полости. При этом преобладает вздутие петель га­зом, на фоне которого обычно хорошо видны гаустральные перетяж­ки. Число горизонтальных уровней жидкости остается небольшим.

Данный синдром выявляется главным образом при непроходимости кишечника как механической, развивающейся вследствие сужения просвета кишки на почве опухолей, рубцовых изменений кишечной стенки, заворота, инвагинации и других причин, так и динамической, возникающей рефлекторно при различных патологических процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве (аппендицит, пан­креатит, перитонит). Чаши Клойбера выявляются при бесконтрастном полипози­ционном рентгенологическом исследовании, а также при введении в кишку контрастных веществ с помощью дуоденального зонда (энтерография) или клизмы (ирригоскопия).

9. Свободный газ и (или) жидкость (кровь) в брюшной полости или забрюшинном пространств. Свободный газ в брюшной полости в норме не встречается, но обнаруживается при неко­торых заболеваниях (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, острый аппендицит) и повреждениях (закрытая травма живота, проникающее ранение, инородное тело), сопровож­дающихся нарушением целости стенки (прободение, разрыв) полого органа. Значительно реже причиной пневмоперитонеума является пе­ритонит, вызванный газообразующими микробами. Свободный газ в брюшной полости может выявляться после продувания маточных труб и хирургических вмешательств (лапаротомия). При перемене положения тела больного и отсутствии сращений газ обычно легко перемещается в наиболее высоко расположенные отделы брюшной полости. Наиболее оптимальной проекцией для диагно­стики пневмоперитонеума является положение больного на левом боку (латеропозиция). В этом положении газ собирается между на­ружной поверхностью правой доли печени и боковой стенкой живота и отчетливо выявляется на латерограммах.

Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости скапливается в наиболее низко расположенных ее отделах. Как правило, свободная жидкость выявляется по данным УЗИ, а также обзорной и прицельной рентгенографии живота. На технически правильных рентгенограммах в боковых отделах живота между изображением предбрюшинного жира и стенки толстой кишки выявляется несвойственная норме лентовидная интенсивная полоса затемнения с ровным наружным и полициклическим внутренним контурами. Ширина его зависит от ко­личества скопившейся в брюшной полости жидкости. Если сво­бодная жидкость располагается между петлями кишок или вокруг других внутренних органов (желудок, печень, селезенка, почки и др.), то на снимках, в положении больного на спине, определяются однородные затемнения лентообразной, треугольной или полигональной формы, а также нечеткость контуров соответст­вующего органа. Скопившаяся в брюшной полости или забрюшинном пространстве жидкость также легко распознается с помощью КТ или МРТ. При на­личии в брюшной полости одновременно газа и жидкости оптималь­ным положением для их обнаружения является латеропозиция, в которой изображение горизонтального уровня жидкости с газом над ним получается наиболее четким.

10. Газ в стенке полого органа. Газ может скапливаться в лимфатических щелях подслизистой и серозной оболочек желудка, тонкой или толстой кишки в виде небольших тонкостенных кист (кистовидный пневматоз), которые видны через серозную оболочку. Предслизистые кисты вы­зывают расширение складок и утолщение стенок органа. На при­цельных рентгенограммах скопившийся в стенке газ имеет вид пу­зырьков, располагающихся параллельно внутреннему контуру контрастированного бариевой взвесью органа.