Основные принципы остеосинтеза

1. Анатомическое вправление фрагментов перелома, осо­бенно при внутрисуставных переломах.

2. Стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений.

3. Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники.

4. Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому и предотвращение развития "пе­реломной болезни".

 

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Применяются стержни различной формы в поперечном се­чении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгран­ные, четырехгранные, полусферические, U-образные, желобова­тые.

Различают открытый и закрытый внутрикостный остеосин­тез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью спе­циальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный по­лый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашива­ют. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома об­нажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал.

Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону пе­релома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

 

 

Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости. При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что явля­ется препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной фиксацией отломков, что позволяет отка­заться от наложения гипсовой повязки, восстановить безболезнен­ную функцию конечности (хотя бы частично) в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восста­новлению трудоспособности.

Это способ применяется при переломах различной локализа­ции и вида: оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, око­лосуставных и внутрисуставных вне зависимости от формы и изги­ба костномозгового канала.

В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластинки, со­единяемые с костью при помощи винтов.

К недостаткам следует отнести необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет кон­солидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного ос-теосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают мень­шее давление на зону перелома.

 

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопопе-речном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преиму­щественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости.

Особый вид чрескостного остеосинтеза - это костный шов. При этом в отломках просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и завязывают. Этот вид ос­теосинтеза имеет весьма ограниченное применение ввиду недостаточно стабильной фиксации. Костный шов применяют при пере­ломах надколенника, локтевого отростка.

При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.

 

НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении све­жих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления выви­хов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении.

Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекре­щивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. По­следние соединяются между собой раздвижными штангами. Сбли­жая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, про­изводят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечно­стей путем остеотомии соответствующего участка кости или раз­рыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезиро­вания суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д.

 

Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Примене­ние дистракционно-компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.

Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных пе­ревязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погруж­ной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

 

III. ВЫВИХИ

Вывихом называется стойкое ненормальное смещение сустав­ных поверхностей по отношению друг к другу. Если суставные по­верхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, если соприкасаются частично — это неполный вывих, или подвывих. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв.

Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи позвонков.

При вывихах позвонков считается, что смещается верхний по­звонок по отношению к лежащему ниже.

 

Норма Патология

Различают вывихи врожденные, возникающие во время внут­риутробной жизни плод, и приобретенные, развившиеся в ре­зультате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих)

Подавляющее большинство врожденных вывихов — это вывихи тазобедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон.Заболе­вание чаще диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Диаг­ноз уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются чаще (80—90 % случаев). Чаще они вызываются внешним насилием, ре­же — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими фак­торами являются некоторые анатомо-физиологические особенно­сти сустава: несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.

Клиническая картина, обстоятельства травмы, причины вывиха и механизм повреждения выясняют при расспросе постра­давшего.

Основными жалобами являются боль в суставе и невоз­можность движения в нем. Боль усиливается при попытках движе­ния в суставе. Возможно онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.

При осмотре отмечают вынужденное положение конечности, фиксацию ее в неправильном положении и деформацию области су­става.

При пальпации смещенный суставной конец кости нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча го­ловка его прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.

Определение возможности пассивных движений в суставе дает ощущение пружинистой фиксации, которая состоит в том, что вывихнутая кость при насильственном ее смещении снова возвращается в прежднее положение. Это объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Данный симптом характерен для вывихов.

Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследо­ванием. Оно же подтверждает или исключает переломы кости око­ло суставов, что имеет большое значение для выбора метода лече­ния.

 

Порочные положения нижней конечности при различных видах травматических вывихов левого бедра и схемы смещений головки бедренной кости: а — задневерхний вывих; б — задненижний вывих; в — передневерхний вывих; г — передненижний вывих.