Задачи, стоящие перед хирургом при кровотечении

 

Кровотечение - обязательный признак любой раны, кровотечение в той или иной степени выраженности сопутствует любому хирургическому вме­шательству и манипуляции. Кровотечение - состояние, сейчас, в настоя­щую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку.

При кровотечении хирург должен решить три основные задачи:

• в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, то есть прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни,

• добиться надежной остановки кровотечения с минимальными потерями для функции различных органов и систем организма,

• восстановить в организме нарушения, явившиеся следствием кровопотери.

Первое положение понятно. Только после того как кровотечение пре­кратилось, можно думать, рассуждать, дообследовать больного, собирать консилиум, вызывать консультанта и т. д. Тогда же, когда оно продолжа­ется, врач должен действовать. В какой-то степени действия хирурга при крово­течении можно сравнить с устранением пробоины на судне: нужно чем-нибудь быстро прикрыть ее, чтобы внутрь не поступала вода, устранить течь. А полноценный ремонт корабля по времени терпит. Сказанное не оз­начает, что кровотечение можно временно приостановить, а затем никуда не спешить. Нет, как только вы можете применить адекватный способ останов­ки кровотечения, удовлетворяющий требованию второй задачи (надежность и сохранность функции), вы обязаны это сделать.

О второй задаче. Существуют быстрые и надежные способы остановки кровотечения. Кровотечение из раны верхней конечности — что делать? — Перевязали плечевую артерию — и кровотечение остановилось. Просто и надежно. Но при этом вы лишаете кровоснабжения всю конечность, разви­вается ее ишемия и почти всегда — гангрена, требующая выполнения ампу­тации. Поэтому такой способ при каждом кровотечении из конечности, ко­нечно, применять нельзя. При обеспечении надежности нельзя пренебрегать нарушениями функции органов. Можно ведь раскрыть рану, тщательно ее ревизовать, выделить поврежденную артериальную веточку и перевязать ее. При этом и конечность останется жизнеспособной, и кровотечение остано­вится. При повреждении крупного магистрального сосуда можно наложить

сосудистый шов (зашить дефект стенки сосуда, не ликвидировав его просвет) и таким образом сохранить кровоток в органе.

Однако даже после остановки кровотечения наиболее адекватным спо­собом нельзя говорить о полном выздоровлении пациента. Кровопотеря и возникшая в результате ее анемия могут привести к развитию деком­пенсации функции сердечно-сосудистой системы, полиорганной недоста­точности. При этом мало только остановить кровотечение - нужно возмес­тить кровопотерю и компенсировать нарушенные функции органов.

В связи со стоящими перед хирургом задачами все методы остановки кровотечения делятся на две группы: временные и окончательные. Времен­ные методы направлены на решение первой задачи, окончательные - на ре­шение второй задачи.

 

Система спонтанного гемостаза

 

В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением. Незначительные кровотечения случаются достаточно час­то, на это порой просто не обращают внимания. Любая незначительная травма (ушиб, ссадина, царапина, забор крови для анализа, любая инъекция и пр.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если бы не система спон­танного гемостаза — такое повреждение могло бы привести к смерти по­страдавшего.

Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам.

1. Реакция сосудов.

2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм).

3. Свертывающая и антисвертывающая система крови (плазменный ме­ханизм).

 

Приложение 2

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

У пострадавшего в результате автомобильной аварии имеется рана на переднебоковой поверхности грудной клетки, на уровне пятого ребра. Вы являетесь врачом скорой медицинской помощи и осматриваете пострадавшего на месте происшествия. Вы видите, что рана обильно кровоточит, и при промокании раны стерильной салфеткой замечаете, что источником кровотечения является небольшой (диаметром не более 2 мм) кровеносный сосуд, из которого кровь вытекает небольшим пульсирующим фонтанчиком.

Какой вид кровотечения имеет место? Каковы будут Ваши мероприятия по оказанию первой помощи? Куда Вы будите транспортировать больного после оказания первой помощи?

Задача 2

Душевно больной нанес себе резаную рану на велярную поверхность левого предплечья в поперечном направлении. Вы являетесь дежурным врачом, имеете некоторый опыт амбулаторной хирургии. Этого больного привели к Вам с наложенным на плечо кровоостанавливающим жгутом и повязкой, прикрывающей рану. Вы снимаете повязку и видите линейную зияющую рану, длиной 7 см. Рана не глубокая, ее края и дно составляет подкожная жировая клетчатка. Вы снимаете жгут и начинается кровотечение двумя вялыми не пульсирующими струйками из дистального края раны.

Какой вид кровотечения имеет место?

Задача 3

У пострадавшего колотая рана передненаружной поверхности шеи. Из раны обильной струей вытекает алая кровь. Больного доставили к Вам в участковую больницу случайные люди на попутном транспорте. Больной пытается рукой зажать кровоточащую рану, но это ему не удается. Он бледен, пульс слабого наполнения, ритмичен, 100 уд. в мин.

Ваш предположительный диагноз?

Задача 4

Доставлен пострадавший с обильно кровоточащей небольшой раной, расположенной в паховой области слева. Ранение получил только что, каким-то колющим оружием. Направление удара сверху вниз. Рана ромбовидной формы, с ровными краями, размером 2x2 см. Расположена на 3-4 см ниже пупартовой связки (ее проекции) на передневнутренней поверхности левого бедра. Из раны обильно вытекает алая кровь. Пульсация на подколенной и задней большеберцовой артериях слева сомнительна. Справа на тех же артериях пульсация отчетлива.

Из какого кровеносного сосуда имеется кровотечение?

Задача 5

Вы - дежурный врач участковой больницы. К Вам обратился молодой человек с жалобами на непрекращающееся необильное кровотечение из пальца, который он случайно порезал пилой 3 часа тому назад. По словам больного он всегда страдал повышенной кровоточивостью при самых незначительных повреждениях. Он сообщил, что однажды после прыжка у него опух коленный сустав, и опухоль не проходила, пока через месяц хирург не отсосал шприцом из сустава около стакана красновато-коричневой жидкости. При осмотре Вы обнаружили на тыльной поверхности указательного пальца левой кисти небольшую (10x4 мм) ранку с неровными краями, по всей поверхности которой в виде сливающихся капель сочится кровь. Ватно-марлевая повязка, которой была прикрыта рана, обильно промокла жидкой кровью. Сгустков крови незаметно.

Какой вид кровотечения имеет место? Почему кровотечение так долго не прекращается?

 

Приложение 3

ТЕСТЫ

Гематома – это

1. Скопление крови в различных полостях.

2. Скопление крови, ограниченное тканями.*

3. Скопление крови в полом органе.

4. Скопление крови в полости сустава.

Гемоторакс - это накопление крови в

1. Брюшной полости. 2. Плевральной полости.* 3. Суставе.

4. Полости перикарда. 5. Подкожной клетчатке.

3. Признаки острой кровопотери:

1. Тахикардия.* 2. Брадикардия. 3. Бледность кожи и слизистых.*

4. Снижение артериального давления.* 5. Спленомегалия.

6. Холодный пот.*

4. Триада Р. Вирхова (условия возникновения тромбоза) включает:

1. Повышение свертывающих свойств крови.*

2. Ускорение кровотока.

3. Замедление кровотока.*

4. Низкое содержание тромбоцитов в крови.

5. Изменение структуры внутренней поверхности сосудистой стенки.*

6. Открытие артерио-венозных шунтов.

5. Причиной гемоторакса является, как правило, кровотечение из поврежденных:

1. Сосудов легкого.* 2. Межреберных сосудов.*

3. Воротной вены. 4. Внутренней грудной артерии.*

5. Подмышечной артерии.