Кровотечения(классификация, клиника, осл, адаптация)

Кровотечение - выхождение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган. Когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает окр ткани, говорят о кровоизлиянии. Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Если гематома сообщается с просветом повреждённой артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически - пульсация гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.

Классификация кровотечений

Анатомическая классификация

• Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).

• Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёвого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при арт-ом. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии.

• Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера- повреждение капилляров, мелких артерий и вен. При этом вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов.

• Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.

По механизму возникновения

Кровотечение при механическом повреждёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения.

Кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие пат процесса. Такие бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др.

Кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне и возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хр почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др.

Определённую роль в развитии кровотечения играет состояние свёртывающей системы крови например, заболевание с нарушением процесса свёртывания крови - гемофилия.

По отношению к внешней среде

В тех случаях, когда кровь из раны вытекает во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. К наружным также относят кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.

Внутреннее кровот -кровь поступает в просвет полых органов, тк или внутр полости орг. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Внутренние явные когда через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз поэтому можно поставить без обследовани. Например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при достаточном её накоплении возникает рвота по типу «кофейной гущи» или язва в 12ПК, кровь проходит естественным путем и выходит через задний проход в виде кала чёрного цвета (melena).

При скрытых кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum, в грудную – haemothorax. При кровотечениях в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается. Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики.

По времени возникновения

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).

Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:

• соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;• вымывание из сосуда тромба в связи с повышением АД и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.

Поздние вторичные (аррозивные), кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.

По течению При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и 12ПК, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.

По степени тяжести кровопотери Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объём и скорость кровопотери. Одномоментную потерю около 40% ОЦК считают несовместимой с жизнью, но на фоне хр. или периодического кровотечения больные теряют значительный объём крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент вста-ёт, ходит. Значение имеют также и соматич заболевания, на фоне кот возникает кровотечение - наличие шока (травматического), анемии, истощения, ССС недост], а также пол и возраст.

По степени тяжести кровопотери.

• лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);

• средняя степень - 10-20% ОЦК (500-1000 мл);

• тяжёлая степень - 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);

• массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл).

Изменения в организме при острой кровопотере

1)Компенсаторно-приспособительные механизмы -при кровотечении возникает гиповолемия - снижение ОЦК жидкости. В ответ на это включаются компенсаторно-приспособительные механизмы:

• веноспазм(повыш тонуса вен); •приток тканевой жидкости; •тахикардия(вследствии снижения СВ); •олигурия(гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора); •гипервентиляция; •периферический артериолоспазм(важнейший механизм поддержания системного АД и кровоснабжения головного мозга, сердца и лёгких).

Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпато-адреналовой системы. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников.

Осложнения: Изменения в системе кровообращения

Централизация кровообращения Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению СВ, далее повыш тонус вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпато-адреналовой системы.

Централизация кровообращения является защитным механизмом, поддерживающим при кровопотере и гиповолемии системную гемодинамику и кровоток в головном мозге, лёгких и сердце для жизнедеятельности организма. Но при длительной такой ситуации возрастание периф сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению СВ, нарушению реологических свойств крови и прогрессированию гиповолемии. Так происходит формирование порочного гиповолемического круга.

Децентрализация кровообращения В тканях, перфузия кот снижена, растёт содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% ОЦК и более. Так децентрализация сменяет централизацию кровообращения и ведёт к потере эффективного ОЦК, неуправляемой артериальной гипотензии и смерти.

Нарушение реологических свойств крови Сужение пре- и посткапилляров уменьшает кровоток по капиллярам, что создает усл для агрегации ЭР, тромбоцитов и развития так называемого «сладжа» форменных эл-ов. В итоге возрастает вязкость крови.

Метаболические изменения Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к ухудшению перфузии тканей, уменьшению доставки к тканям кислорода, развитию гипоксии. Происходит смена характера метаболизма от аэробного на анаэробный. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза который нарушает микроциркуляцию и вообще функции основных органов и систем.

Изменения в органах В сердце наблюдают снижение сократительной активности миокарда, уменьшение СВ. В лёгких формируется интерстициальный отёк и вследствие нарушения проницаемости лёгочно-капиллярной мембраны возникает «шоковое лёгкое».

В почках падает клубочковое давление и уменьшеньшается клубочковая фильтрация, т.е. возникает олиго- или анурия, что ведет к ост почеч недост.

Диагностика кровотечения

Местные симптомы При лёгочном кровотечении - кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном - рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, 12ПК и желчевыводящих путей - дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишнёвой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Специальные методы диагностики •диагностические пункции; эндоскопия; ангиография; УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ).

КЛИНИКА: Общие симптомы• бледные влажные кожные покровы;• тахикардия;• снижение АД.

Жалобы пациента: • слабость;• головокружение, особенно при подъёме головы;• «мушки» перед глазами; • чувство нехватки воздуха;• беспокойство;• тошнота.

Данные объективного исследования: • бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;• гиподинамия;• заторможенность и другие нарушения сознания;

• тахикардия, нитевидный пульс;• снижение АД;• одышка;• снижение диуреза.

Лабораторные показатели • ЭР Норма 4-5х10¹²/л, •гемоглобин Норма 125-160 г/л, •Гематокрит - отношение объёма форменных элементов к объёму цельной крови. В норме 44-47%,Удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057-1060 ед.