Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне

Инфузионно - трансфузионной терапии в такой последовательности.

1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде—Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5 % раствора глюкозы) с простагландинами. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000—1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки.. В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенк. Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают. Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии,инфузионнотрансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких. Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300—1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки.

 

40. Кровотечение в последовом периоде

Кровотечение, возникшее после рождения плода и до выделения после -

да, называют кровотечением в последовом периоде.

Каковы причины кровотечения в последовом периоде? Задержка плаценты или ее частей в матке. Частичное плотное прикрепление плаценты. Частичное приращение плаценты.

• Травмы мягких тканей родового канала (разрывы матки, шейкиматки, влагалища, наружных половых органов, гематомы).

Причины, вызывающие задержку плаценты или ее частей в матке, могут быть как со стороны матки (понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности), так и со стороны плаценты (аномалии расположения и прикрепления плаценты).Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, чрезмерном растяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), гестозах, аномалиях родовой деятельности,длительных родах, гистопатических изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, миоме матки, послеоперационных рубцах на матке и др. Неполное предлежание плаценты, низкое ее прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, становятся причиной кровотечения в последовом периоде. В последовом периоде недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утеротонических средств. Все это может вызвать частичную отслойку детс кого места или спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.Если в последовом периоде кровотечение достигло 350 мл (или 0,5% массы тела роженицы), и оно продолжается, это — патологическое кровотечение. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение. Сила кровотечения зависит и от места прикрепления плаценты: чем ниже прикреплена плацента, где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Если после рождения последа в полости матки осталась не отделившаяся долька (котиледон) или дополнительная долька плаценты, то кровотечение может быть обильным. При задержке последа в матке применяют консервативные и оперативные методы лечения. При задержке частей последа в матке показанытолько оперативные методы лечения. Консервативные методы: введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи(эргометрин), так как они вызывают спазм внутреннего зева. В случаях отделения плаценты от стенки матки (наличие признаков отделения плаценты), но задержки ее в полости, применяют наружные методы выделения последа из матки — методы Абуладзе, Креде-Лазаревича и др. К оперативным методам лечения относят: ручное отделение плаценты,выделение последа, контрольное обследование стенок полости матки. Когда консервативные мероприятия не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологические границы (0,5% массы тела роженицы) или нет признаков отделения плаценты в течение 30 мин, то приступают к оперативным методам лечения. После полного опорожнения матки внутривенно вводят сокращающие матку средства, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние тонуса матки.

 

 

41. Предлежание плаценты (placenta praevia) — аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. Иностранные авторы пользуются следующей классификацией:

1) полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis) — внутренний

зев полностью прикрыт плацентой;

2) частичное предлежание плаценты (placenta praevia partialis) — внут­

ренний зев частично перекрыт плацентой;

3) краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — край

плаценты располагается у края внутреннего зева;

4) низкое предлежание плаценты — плацента имплантируется в ниж­

нем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего

зева.

Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии. При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искус­

ственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона. Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации. Основными причинами дистрофических изменений слизистой оболочки! матки являются воспалительные процессы (хро­

нический эндометрит), значительное число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других

операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазе при экстрагенитальной патологии. При снижении протеолитических свойств плодного яйца или при дистрофических изменениях в слизистой оболочке матки возможны нарушения развития хориона

В клинической картине предлежания плаценты следует различать немую фазу, т.е. отсутствие выраженных симптомов, и выраженную фазу, когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты. Клиническая картина предлежания плаценты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное.

Во время растяжения нижнего сегмента (увеличение матки во II три местре) и его сокращений (перед родами, начало родов) плацента, не обладающая способностью сокращаться, отстает материнской поверх ностью от плацентарной площадки. В месте нарушения связи между маткой и плацентой вскрываются пазухи межворсинчатых простр анств, начинается кровотечение.Кровотечение при этой патологии может возникнуть в самом начале второй половины беременности, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наи более часто кровотечение бывает во время родов. Кровотечение во вре -

мя беременности при предлежании плаценты встречают в 34% случаев,

в процессе родов — в 66%. Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно чаше возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор

(безболезненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при предлежании плаценты является их повторное появление, что способствует прогрессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравнительно небольшое кровотечение во время родов может привести к клинической картине геморрагического шока и гипоксии плода. Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, хотя это не является правилом. Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности

30—35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от площади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принадлежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда одновременно с отслойкой плаценты почему-либо происходит ее разрыв, что может привести к потере крови и плодом.

При диагностик е placenta praevia следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболеваний, аномалий развития матки, перенесенных абортов и операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), дисфунк­

ций яичников. Беременность нередко протекает с явлениями угрозы прерывания. При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежание плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (попере­

чное, косое) или тазовом его предлежании, высоком расположении предлежащей части плода над входом в таз. При пальпации предлежащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец. При расположении плаценты на задней стенке в нижнем сегменте предлежащая часть нередко выступает кпереди над лобком, ее смещение кзади, к мысу, вызывает ощущение сопротивления и может вызвать урежение сердцебиения плода. Матка обычно безболезненна, и тонус ее нормальный Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты, — появление безболезненного кровотечения (очень

часто повторного) из половых путей во второй половине беременности.

Безболезненное кровотечение в III триместре беременности, независимо от

того, выраженное оно или незначительное, должно рассматриваться как

обусловленное placenta praevia до тех пор, пока диагноз не уточнен оконча­

тельно. Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование. Точность метода составляет 98 %• Более достоверные результаты дает трансвагинальная эхография.

При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточнения диагноза при подготовленной операционной (для проведения кесарева сечения) производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование.

42.Полное предлежание плценты.

Полным предлежанием плаценты {placenta praevia totalis) называют такую клиническую ситуацию, при которой внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определют плацентарную ткань, плодные оболочки не обнаруживают Патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Причины развития этого процесса: хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома

матки, аномалии развития матки, многократные роды (осложнения в послеродовом периоде способствуют неправильной имплантации оп лодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты). Ангиопатии у матери, обусловленные курением, заболеваниями сердечно сосудистой системы, печени, почек, нарушают кровообращение в органах малого таза, в том числе в матке, чем способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты.

Во время беременности при полном предлежании плаценты кровотечение часто начинается рано, во II триместре, может быть сразу обильным или в виде скудных кровяных выделений. Кровотечение может

прекратиться на некоторое время. В последние недели беременности,когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется или усиливается, в результате чего еще во время беременности развивается анемия.Если во время беременности кровотечения не было или оно было незначительным, то при начале родовой деятельности с первыми же схватками начинается обильное кровотечение, так как схватки всегда

вызывают отслойку детского места. В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все больше отслаивается, усиливается кровотечение. Острая анемия развивается быстро, особенно если во время беременности были повторяющиеся кровяные выделения.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика предлежания плаценты осуществляется методами внешней и внутренней обследования. Высокое стояние предлежащей части плода свидетельствует о наличии предлежание плаценты. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, очень внимательно и осторожно. Для выяснения источника кровотечения нужно осмотреть в зеркалах шейку матки и влагалище, чтобы исключить полип, рак шейки матки или разрыв варикозного узла.

Степень предлежание плаценты устанавливают при вагинальном исследовании при открытии шейки матки не менее чем на 4-6см. При полном предлежании плаценты оболочки плодного пузыря не определяются. Объективным и безвредным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование, которое дает возможность определить локализацию плаценты. Желательно проводить УЗИ исследование в динамике (в 16, 25-26, 34-36 недель беременности).

Лечение. Выбор метода лечения при предлежании плаценты зави­

сит от ряда обстоятельств:

1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в

родах),

2) массивности и величины кровопотери,

3) общего состояния беременной (роженицы),

4) состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки),

5) вида предлежания плаценты,

6) срока беременности,

7) положения и состояния плода,

8) состояния гемостаза.

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности

при предлежании плаценты, является наличие или отсутствие кровотечения.

В настоящее время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плацен­

ты впервые диагностируется при УЗИ в отсутствие клинических проявлений.

Если предлежание плаценты выявлено в первой половине беременности

и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может находиться под

наблюдением врачей женской консультации. Пациентку и ее родных необ­

ходимо проинформировать о возможности кровотечения и их поведении

при этом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться

в случае появления кровотечения, должен быть предусмотрен способ транс­

портировки. Необходимо, чтобы дома беременная соблюдала определенный

режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), следует

регулярно (через 3—4 нед) проводить УЗИ для того, чтобы проследить

миграцию плаценты (в 50 % случаев она может мигрировать и занять нор­

мальное положение).

При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгиро­

вать до 36—37 нед, а далее в зависимости от конкретной акушерской

ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необходимо избрать

адекватный метод родоразрешения.

 

43. Неполным предлежанием плаценты называют такую ситуацию, когда внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют плацентарну ю ткань и

плодные оболочки. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще начинается в самом конце беременности в начале периода раскрытия или даже позд - нее, когда произошло сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше начинается кровотечение, тем оно обильнее.

Амниотомия при неполном предлежании плаценты может уменьшить и даже приостановить кровотечение, так как после излития вод предлежащая головка плода вставляется во вход в таз и может прижать отслоившуюся часть плаценты к стенке матки таза.Вторичные симптомы: Гипоксия плода, которая бывает хронической и связана с недостаточным кровоснабжением нижнего сегмента матки, возможно, с анемией у матери. Острая гипоксия развивается при отслойке предлежащей плаценты вследствие кислородного голодания, так как сосуды отслоившейся части плаценты не участвуют в системе маточно-плацентарного кровообращения.

Желательно проводить УЗИ исследование в динамике (в 16, 25-26, 34-36 недель беременности).

Лечение. Выбор метода лечения при предлежании плаценты зави­

сит от ряда обстоятельств:

1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в

родах),

2) массивности и величины кровопотери,

3) общего состояния беременной (роженицы),

4) состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки),

5) вида предлежания плаценты,

6) срока беременности,

7) положения и состояния плода,

8) состояния гемостаза.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика предлежания плаценты осуществляется методами внешней и внутренней обследования. Высокое стояние предлежащей части плода свидетельствует о наличии предлежание плаценты. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, очень внимательно и осторожно. Для выяснения источника кровотечения нужно осмотреть в зеркалах шейку матки и влагалище, чтобы исключить полип, рак шейки матки или разрыв варикозного узла.

Степень предлежание плаценты устанавливают при вагинальном исследовании при открытии шейки матки не менее чем на 4-6см

В родах часто возникают острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности, нарушение отделения плаценты из-за истинного приращения ее в нижнем сегменте, атония матки, эмболия околоплодными водами (ЭОВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), кровотечение, восходящая инфекция. В третьем периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность понижена.

 

 

44. Преждевременная отслойка нормально расположенной плацены (ПОНРП) — отделение нормально имплантированной плаценты от места своего прикрепления до рождения плода (во время беременности,

в первом и втором периодах родов).

К причинам, вызывающим преждевременную отслойку нормально рас -

положенной плаценты, относят.

• Изменение сосудистой системы материнского организма, ангиопатия матки, неполноценность плацентарного ложа (недостаточность первой и второй волн инвазии цитотрофобласта). В маточно-плацентарных

артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое ко личество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах,гипертонической болезни, туберкулезе, сифилисе, малярии и некоторых других хронических инфекциях, п ри пороках сердца, тиреотоксикозе, курении и др.

• Воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хронические воспаления матки (метроэндометрит), субмукозные узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и др.

• Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, к рупный плод,

многоплодная беременность).

• Непосредственная травма — падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.

• Косвенная травма — короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.

• Нервно-психические факторы — испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

В настоящее время ПОНРП часто происходит на фоне полного здоровья, что объясняют неправильным формированием плацентарного ложа и в последующем его недостаточностью.

Ведущие симптомы ПОНРП — локальная боль в области отслойки плаценты, гипертонус матки, анемия вследствие внутренного кровотечения и гипоксия плода. Боль возникает вследствие растяжения серозного пок -

рова магки в месте отслойки плаценты. По характеру боль может быть слабой или очень интенсивной, сначала локальной, затем распространяется по всему животу. При незначительной отслойке или при отслойке по

краю болевой синдром может быть слабым или отсутствовать. При острой и обширной отслойке возникают острые распирающие постоянные боли в животе, чувство жжения. Живот увеличивается в объеме. Гипертонус матки — матка напряженная, болезненная (общая и локальная болезненность), не расслабляется вне схваток. Сердцебиение плода изменяется или отсутствует. Появляются признаки анемии и наруше ния гемодинамики (кратковременная потеря сознания, головокружение),пнтоволемии, коагулопатии. Клинические проявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю.

Диагноз этого патологического состояния устанавливают на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих причин (гестоз, частые угрозы досрочного прерывания данной беременности), и типичной клинической картины (признаки внутреннего кровотечения, боль в животе, гипертонус матки, нарушение сердцебиения плода). При объективном наружном исследовании матка напряжена, и схваткообразные сокращения ее не всегда удается определить. Из-за гипертонуса матки не всегда удается пальпировать части плода и прослушать его сердцебиение. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не вс егда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен. Классическая картина бывает у 10%, у каждой второй — только кровяные выделения и гипоксия плода, у трети нет болевого синдрома.

Лечение. Выбор метода терапии при ПОНРП зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; массивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки); состояния гемостаза.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода. Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессируюшая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34—35 нед, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

 

 

45.Частичное плотное прикрепление плаценты. В течение 30 минут после рождения ребенка должен родится послед. Если этого не происходит, врачи могут заподозрить плотное прикрепление или приращение плаценты.

Более опасным считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Причины

структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;

патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);

нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки.

Что происходит?

В процессе образования плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.

Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором — при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение. которое может быть весьма обильным.

Диагностика

Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).

Ручное отделение плаценты

Показания к операции:

отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;

отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл

Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.

После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.

В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты