Перинатальная заболеваемость и смертность. Пути снижения.

Перинатальная смертность —погибшие плоды до родов, начиная с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живо­рожденных. Погибшие анте- и интранатально — мертворожденные, их число опре­деляет понятие "мертворождаемость", а число умерших в первые 7 дней -понятие "неонатальная смертность". На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Сви­детельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат пат иссл. Живорождением является полное изгнание или извле­чение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности,бер-ти, причем плод после такого отделе­ния дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердце­биение, пульсация пуповины или произвольные движения мускула­туры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный. Мертворождением - смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжи-ти беременности. На смерть указы­вает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пупови­ны или произвольные движения мускулатуры. Массой при рождении -результат пер­вого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрир после рождения. Задачей акушеров-гинекологов всех стран мира является снижение пе­ринатальной смертности. Перинатальная забол-ть, кот существенно сказывается на здоровье будущих поколений. Здоровье новорожденных тесно связано со здоровьем родителей, осо­бенно женщин, течением беременности, родов и раннего периода новорож­денности. Однако в данной проблеме имеются два аспекта: к социальным факторам -неблагоприят эколог обстановка; производств вредности; низкий экон уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей,не снижающаяся частота абортов; психолог обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказа­ния квалиф мед помощи беременным и роженицам. Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представ­ляется возможным. Мед аспекты - с ранних сроков берем, у женщин групп риска выявить генетич и инф патологию, опр совместимости крови матери и плода по группе и резус-фак­тору, организ. каб пренатальной диаг-ки. Антенат охрана плода - системат набл за теч.беременности, состоянием плода (УЗИ, KТГ), лечении экстрагенитальных заболеваний и осложнений берем. Охрана здоровья ребенка в интранат и постнат периодах опр-ся уровнем квалиф врачей и техническим оснащением родовспомог стационара. В сохр репродуктивного здоровья родителей имеют знач центры планирования семьи

58. Хроническая гипоксия плода. Этиология. Патогенез. Диагности­ка. Терапия.

Под гипоксией плода подразумевают комплекс изменений в его организме

под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или

неадекватной утилизации ими кислорода. Хроническая гипоксия плода развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями плаценты, в частности с нарушением ее кровоснабжения вследствие дегенеративных, воспалительных и других поражений.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы можно разделить на

3 группы. К 1-й группе относятся экстрагенитальные заболевания матери

(сердечно-сосудистые, бронхолегочные и т.д.), синдром сдавления нижней

полой вены, анемия, отравления, интоксикации, кровопотеря, шок различ­

ной этиологии, а также осложнения беременности и родов, при которых

отмечается недостаток кислорода или избыток углекислого газа в организме

матери. 2-ю группу составляют нарушения плодовоплаценгарного кровотока (гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфаркты плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины: обвитие вокруг шеи и туловища, выпадение и натяжение). В 3-ю группу включены заболевания плода: гемолитическая болезнь, анемия, гипотензия, инфицирование, врож­

денные пороки развития, длительное сдавление головки во время родов.

Кислородная недостаточность является основным патогенетическим

фактором, приводящим к нарушениям функций организма, обменных про­

цессов и в конечном итоге — к возникновению терминального состояния.

Уменьшение насыщения крови кислородом обусловливает существен­

ные изменения дыхательной функции крови и развитие ацидоза. В этих

условиях изменяются многие параметры гомеостаза, направленность кото­

рых зависит от степени тяжести гипоксии. На ранних этапах как проявление

450 компенсаторных реакций организма происходит активация функций боль­

шинства систем, В дальнейшем наступает их угнетение, и в конечном итоге

кислородная недостаточность вызывает деструктивные процессы в жизнен­

но важных органах. Наиболее значительными считаются изменения макро-

и микрогемодинамики, метаболизма.

В начальных стадиях гипоксии плода наблюдается универсальная ком­

пенсаторно-защитная реакция, направленная на сохранение функции жиз­

ненно важных органов и систем. Под влиянием дефицита кислорода про­

исходят активация функции мозгового и коркового слоев надпочечников,

выработка большого количества катехоламинов и других вазоактивных ве­

ществ, которые вызывают тахикардию и повышение тонуса периферических

сосудов в органах, не имеющих жизненно важного значения. Вследствие

тахикардии, централизации и перераспределения кровотока увеличиваются

минутный объем сердца, кровообращение в мозге, сердце, надпочечниках,

плаценте и уменьшается — в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже, в

результате чего развивается ишемия этих органов. На фоне ишемии возмож­

ны раскрытие анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды.

Одновременно с изменениями макрогемодинамики происходят выра­

женные нарушения в системе микроциркуляции. Расстройства микрогемо­

динамики при кислородной недостаточности происходят по трем направле­

ниям: снижение тонуса резистивных сосудов, повышение проницаемости

стенок сосудов, изменение агрегатного состояния крови с нарушением ее

текучих свойств. Снижение тонуса артериол и прекапилляров вызывает

расширение сосудов и увеличение объема сосудистого русла, что в сочетании

с уменьшением минутного объема сердца приводит к замедлению кровотока

вплоть до стаза.

Под влиянием кислородной недостаточности происходят значительные

изменения параметров метаболизма: повышается активность ферментов,

Участвующих в окислительно-восстановительных процессах, что приводит к

Усилению тканевого дыхания и энергообразования в печени плода.

Клиническая картин а и диагностика. Клинические проявления гипоксии плода во время беременности скудны. К ним относят изменения двигательной активности плода, ощущаемые беременной. В начальной стадии внутриутробной гипоксии беременная отмечает беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его двигательной активности. При про фесе ирующей или длительной гипоксии происхо­

дит ослабление движений плода, вплоть до их прекращения. Уменьшение

числа движений плода до 3 в течение 1 ч и менее является признаком

внутриутробного страдания плода и служит показанием к проведению сроч­

ного дополнительного исследования.

Диагностика гипокси и плода состоит в непосредственной оценке его состояния и анализе результатов применения косвенных методов, позволяющих определить функциональное состояние фето плацентарной системы (кард иото ко граф ия, эхография, допплерометрия кровотока в системе мать—плацента—плод, определение био­

физического профиля плода, Р0 и Р с о, уровня лактата и показателей КОС

в крови матери, околоплодных водах и крови плода, уровня хорионического

гонадотропина, плацентарного лактогена, эсгриола).

Наиболее информативными и точными методами оценки состояния

плода во время беременности (в последнем триместре) являются кардиомони-

торный контроль и ультразвуковое сканирование. К начальным признакам

гипоксии плода при кардиотокографии относятся тахикардия (до 170 уд/MHHj

или умеренная брадикардия (до 100 уд/мин), понижение вариабельности

сердечного ритма, кратковременная (до 50 % записи) монотонность ритма»

452 Рис. 16.3. Выраженные признаки гипоксии плода: монотонность (а), парадоксальная

реакция на функциональные пробы (б), синусоидальный ритм (в).

ослабление реакции на функциональные пробы. Кардиограмма при этом оце­

нивается в 5—7 баллов. При выраженном страдании плода наблюдаются зна­

чительная брадикардия (ниже 100 уд/мин) или тахикардия (более 170 уд/мин),

монотонность ритма (свыше 50 % записи), парадоксальная реакция на функ­

циональные пробы (поздние децелерации в ответ на шевеление плода при

нестрессовом тесте) или ее отсутствие (рис. 16.3). О выраженной гипоксии

плода свидетельствует оценка кардиотокограммы в 4 балла и менее.

Дополнительным критерием оценки состояния плода во время беремен­

ности является его биофизический профиль (БФП). При гипоксии проис­

ходит прогрессивное угнетение биофизических функций плода. Параметры

БФП при гипоксии плода делят на "острые", или быстрореагирующие

(нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность и

Тонус плода), и "хронические" показатели длительности страдания плода,

В диагностике гипоксии плода важное значение придают допплеромет-

рической оценке кровообращения в аорте и сосудах головного мозга плода.

Допплерометрия позволяет несколько раньше, чем кардиотокография, диа­

гностировать внутриутробную гипоксию, что способствует выявлению груп­

пы беременных, подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Гемо-

динамические нарушения в аорте и сосудах головного мозга плода вторичны

и свидетельствуют о нарушении центральной гемодинамики плода в ответ

на уменьшение плацентарной перфузии. Увеличение диастолической ско­

рости кровотока в головном мозге плода при гипоксии указывает на сохра­

нение церебрального кровотока плода в этих условиях за счет вазодилатацци.

Компенсаторный механизм поддержания нормального кровоснабжения го­

ловного мозга при сниженной плацентарной перфузии носит название "ох­

ранный круг кровообращения". Существует коррелятивная связь между

средней скоростью кровотока в аорте и средней мозговой артерии плода,

рН, Р с 0 и Ро в его крови. При тяжелой гипоксии уменьшение ПИ в

средней мозговой артерии достигает максимума, что отражает максимальную

дилатацию этого сосуда. Крайне неблагоприятный прогностический при­

знак для плода — появление нулевых или отрицательных значений диасто­

лического компонента кровотока в аорте, что свидетельствует о декомпен­

сации фетоплацентарной системы. Как правило, эти изменения сочетаются

с патологическим кровотоком в артерии пуповины, однако показатели пу-

повинного кровотока могут быть и нормальными. В более поздних стадиях

по мере прогрессирования гипоксии возникают нарушения венозного кро­

вотока (венозный проток, печеночные вены).

С целью диагностики кислородной недостаточности у плода проводят

осмотр и биохимическое исследование околоплодных вод. В случае гипок­

сии плода при амниоскопии обнаруживают окрашивание околоплодных вод

меконием. Наиболее информативными тестами при исследовании около­

плодных вод, получаемых при амниоцентезе, являются рН ниже 7,02;

Рсо2 выше 55 мм рт.ст., Р0^ ниже 80 мм рт.ст., концентрация калия выше

6,5 ммоль/л. О кислородной недостаточности плода, кроме того, свидетель­

ствуют повышение активности щелочной фосфатазы в околоплодных водах

более чем в 2 раза.

Диагностик а гипокси и плод а в рода х основывается на

выявлении нарушений его сердечной деятельности. Помимо аускультации,

наиболее доступным методом выявления гипоксии плода в родах является

кардиотокография

Лечение, Во время беременности лечение хронической гипоксии

плода должно быть комплексным. Кроме лечения основного заболевания,

беременной необходимо проводить терапию, направленную на нормализа­

цию плацентарного кровообращения, улучшение снабжения плода кислоро­

дом и энергетическими веществами, повышение адаптационных возможнос­

тей в системе мать—плод и устойчивости плода к гипоксии, создание усло­

вий, благоприятствующих течению обменных процессов. Для решения этих

задач в первую очередь следует воздействовать на кислородотранспортную

функцию плаценты путем: 1) расширения маточно-плацентарных сосудов;

2) расслабления мускулатуры матки; 3) нормализации реокоагуляционных

свойств крови; 4) активации метаболизма миометрия и плаценты.

Прежде всего беременным необходимо обеспечить покой. Постельный

режим, при котором улучшается кровоснабжение матки, показан при выяв­

лении гипоксии плода и отставании его в развитии, особенно при недоно­

шенной беременности.

Снабжение организма матери кислородом улучшается в результате ин­

галяции его с помощью маски. При этом оптимальным вариантом является

вдыхание беременной 40—60 % кислородно-воздушной смеси в количестве

4—5 л/мин в течение 30—60 мин 1—2 раза в день. Выраженный эффект дает

применение кислородного коктейля или кислородной пены. Кислородный

коктейль всасывается медленно; его принимают по 150—200 мл в течение

5—10 мин и более за 1,5 ч до или через 2 ч после еды. Для профилактики

и лечения гипоксии у матери и плода при сердечно-сосудистых заболеваниях

с успехом применяют гипербарическую оксигенацию.

С целью улучшения маточно-плацентарного кровообращения в состав

комплексной терапии включают эстрогены, которые влияют на обменные

процессы в эндометрии, повышают проницаемость плаценты, увеличивают

переход глюкозы и питательных веществ к плоду. Одним из препаратов,

оказывающих слабое эстрогенное действие и улучшающих маточно-плацен-

тарный кровоток, является сигетин, который вводят в виде 1—2 % раствора

по 2—4 мл в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Его целесообразно применять

на фоне введения сосудорасширяющих средств (2,4 % раствор эуфиллина

внутривенно струйно или капельно в дозе 5—10 мл, компламин по 0,15 г 3

раза в день во время еды или по 2 мл 15 % раствора 1—2 раза в день,

курантил по 0,5 мл/кг внутривенно капельно в течение 2—5 ч или перо-

рально по 0,025 г 2—3 раза в день после инфузии).

456 Для нормализации маточно-плацентарного кровотока и активации ме­

таболизма в плаценте применяют токолитики (р-адреномиметики) нового

поколения — бриканил, гинипрал в виде внутривенных инфузии (на раство­

ре глюкозы) по 0,5 мг, длительно.

С целью нормализации реокоагуляционных свойств крови используют

дезагреганты (трентал, низко молекулярные декстраны) и антикоагулянты

(гепарин по 20 ОО О ЕД/сут в виде подкожных инъекций или внутривенных

инфузии).

К препаратам, влияющим непосредственно на метаболические процес­

сы, относятся АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, концентрированные

растворы глюкозы, метионин, ударные дозы витамина В12, галаскорбин.

При лечении хронической гипоксии плода обязательно применяют мем-

браностабилизаторы (эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза

в день либо внутривенно по 5 мл) и антиоксиданты (витамин Е по 600 мг/сут,

аскорбиновая кислота по 600 мг/сут, глутаминовая кислота по 0,3 г/сут).

Коррекцию баланса кислот и щелочей у беременных следует проводить

под контролем параметров КОС крови, поскольку патологические состоя­

ния у них не всегда сопровождаются ацидозом. Лечение ацидоза должно

быть направлено на коррекцию баланса кислот, щелочей и улучшение

периферической циркуляции. Введение таких лекарственных препаратов,

как глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, АТФ, приводит к нормализации

КОС крови, поэтому проведение инфузионной терапии само по себе кор­

ригирует нарушения кислотно-основного обмена, а иногда может наблю­

даться тенденция к алкалозу.

Хороший эффект дают вещества, повышающие устойчивость ткани

мозга к недостатку кислорода (седуксен, оксибутират натрия).

При отсутствии эффекта от комплексной терапии хронической гипок­

сии плода при сроках гестации 28—32 нед и более выраженные изменения

кардиото ко граммы и биофизического профиля плода, обнаружение мекония

а околоплодных водах, маловодие, острая гипоксия плода являются показа­

ниями к экстренному родоразрешению независимо от срока гестации. При

этом предпочтение следует отдавать кесареву сечению.

В родах терапию изменяют в зависимости от акушерской ситуации,

выбирая быстродействующие эффективные препараты (глюкоза, увлажнен­

ный кислород, эуфиллин, кокарбоксилаза, сигетин, аскорбиновая кислота),

введение которых предшествует оперативному родоразрешению (кесарево

сечение, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-

экстракция, перинео- или эпизиотомия).