Аномалии родовой деятельности. Классификация. Диагностика. Влияние на плод. Лечение.

Различают следующие аномалии родовой деятельности: 1) патологический прелиминарный период; 2) слабость родовой деятельности: а) первичная, б) вторичная; 3) чрезмерно сильная родовая деятельность; 4) дискоординированная родовая деятельность.

Патологический прелиминарный период. В норме подготовительный период (предвестники родов) переходит в прелиминарный период, а прелиминарный период — в роды. Нормальный прелиминарный период продолжается около 6 ч и затем переходит в регулярные родовые схватки.
Симптоматика. Патологический прелиминарный период имеет определенную клиническую картину, которая характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности схваткообразными болями внизу живота, в области крестца и поясницы; боли продолжаются более 6 ч, нарушают суточный ритм сна и бодрствования и вызывают утомление женщины. Тонус матки обычно повышен, предлежащая часть плода располагается высоко, шейка матки, как правило, «незрелая», и, несмотря на схватки, динамика в раскрытии шейки отсутствует.
Основными этиологическими моментами патологического прелиминарного периода являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной женщины. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эндокринными расстройствами, вегетативными неврозами, нейроцирку-ляторной сосудистой дистонией, при наличии страха перед родами, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным течением данной беременности, у пожилых первородящих и др.
Крайне важна дифференциальная диагностика первичной слабости родовой деятельности и патологического прелиминарного периода, так как терапия этих патологических состояний различна.
Лечение. Необходимо проводить коррекцию сократительной деятельности матки с учетом нормализации нарушенных корково-подкорковых и нейроэндо-кринных взаимоотношений, способствовать биологической готовности организма к родам и таким образом нормализовать сократительную функцию матки. С целью подготовки организма женщины к родам показано введение эстрогенных гормонов (фолликулин по 20 ООО ЕД, 3—4 инъекции). Для коррекции сократительной деятельности матки весьма эффективной является лечебная электроаналгезия, при которой с целью премедикации используют 2% раствор промедола (1 мл) или 2,5% раствор пипольфена (1 мл) внутримышечно и седативные средства (седуксен). Для регуляции нейро-гуморальных процессов на уровне гипофиза и гипоталамуса эффективно внутримышечное введение диазепама в дозе 10 мг. При затянувшемся прелиминарном периоде (10—12 ч), утомлении женшины показано введение 10—20 мл 20% раствора натрия оксибутирата (ГОМК), что вызывает сон. После медикаментозного отдыха 85% пациенток пробуждаются в активной фазе родов, и роды протекают без аномалий. У 10% беременных после сна сократительная деятельность матки отсутствует, у остальных 5% схватки остаются слабыми, этим женщинам показано введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин). Эффективна амниотомия, особенно при маловодий и многоводии. Если эффекта от проводимого лечения патологического прелиминарного периода получить не удается, то по совокупности показаний у матери и плода иногда приходится прибегать к операции кесарева сечения.

Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки) заключается в недостаточной интенсивности, продолжительности и частоте схваток, а поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза идет замедленными темпами. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичная слабость проявляется с началом родов и может оставаться до их окончания. Вторичная слабость возникает после нормальной родовой деятельности, частота слабости родовой деятельности составляет примерно 5—6% к общему числу родов.
Причины первичной слабости многообразны: изменения функции центральной нервной системы, расстройства эндокринной функции, менструального цикла, заболевания обменного характера, патологические изменения матки (пороки развития, перенесенные воспалительные заболевания, инфантилизм) и др. К при-
чинам вторичной слабости родовой деятельности, помимо перечисленных, можно отнести утомление роженицы, узкий таз, ригидность тканей шейки матки, роды крупным плодом и др.
Диагноз устанавливают при наблюдении за роженицей в течение 4—5 ч от начала родов (слабые, короткие, редкие схватки, замедленное раскрытие шейки матки). Регистрация сократительной деятельности матки (гис-терография, кардиотокография) и ведение партограм-мы позволяют установить диагноз в течение 1 —2 ч. Слабость родовой деятельности ведет к затяжному течению родов, что в свою очередь может вызвать гипоксию плода, развитие эндометрита в родах, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
В дифференциально-диагностическом отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистонию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода..
Лечение слабости родовой деятельности в первом периоде родов зависит от состояния женщины. При утомлении роженицы необходимо предоставить ей отдых, при наличии плоского пузыря или многоводия показано вскрытие плодного пузыря. Акушерский наркоз должен проводить врач-анестезиолог. Если нет такого врача, можно предоставить отдых назначением комбинации препаратов (2% раствор промедола — 1 мл, 2% раствор димедрола — 1 мл), которые вводят внутримышечно. Сон продолжается 2—3 ч. Можно добавить 0,25% раствор дроперидола — 1 мл, 0,5% раствор седуксена — 2 мл, элениум — 100 мг на 10 мл дистиллированной воды внутримышечно. Для лечебного акушерского наркоза с успехом используют 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК). Можно применять также элек-троаналгезию с использованием импульсных токов (сила 8—10 мА, частота от 160 до 450—750 Гц) в комбинации с предварительным введением промедола, пипольфена.
Для энергетического обеспечения организма в родах рекомендуется введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты (300 мг) и тиамина бромида (витамин В, — 50—100 мг) внутривенно в 50 мл 40% раствора глюкозы, внутрь — галаскорбин (1 г). Хороший эффект оказывает внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция (10 мл) или 10% раствора глюконата кальция (10 мл), а также 1% раствора сигетина (20 мл), разведенного в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида, который вводят капельно внутривенно.
Для повышения чувствительности матки к окситотическим веществам показано введение эстрогенных препаратов (фолликулин, эстрадиола дипропионат).
Если после предоставления отдыха не разовьется регулярная родовая деятельность, следует проводить родостимуляцию.
Для родостимуляции используются следующие препараты: окситоцин внутривенно и трансбуккально, простагландин F2a внутривенно, сочетанное введение окситоцина и простагландина внутривенно.
Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение спазмолитических препаратов (но-шпа, бускопан, метацин и др.). В случае неэффективности лечения слабости родовой деятельности следует своевременно ставить вопрос об операции кесарева сечения, а при полном открытии шейки матки о наложении акушерских щипцов.

Чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается у возбудимых и нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (окситоцина, ацетилхолина, простагландина и др.).
Диагноз чрезмерно сильной родовой деятельности устанавливают на основании внезапного и бурного начала родов: схватки сильные, следуют одна за другой через короткие промежутки времени и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. Роды в подобных случаях заканчиваются в течение 1—3 ч и раньше, их называют стремительными. Они могут представлять значительную опасность как для роженицы, так и для плода. У роженицы часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Со стороны плода часто отмечают внутриутробную гипоксию и родовую травму. В связи со стремительным течением родов последние могут произойти на улице, в транспорте.
Лечение. Для ослабления схваток (потуг) роженица должна лежать на боку, противоположном позиции. Очень эффективно проведение токолиза р-адреноми-метиками (партусистен внутривенно). Можно использовать внутримышечное введение сульфата магния (10 мл 25% раствора) и раствора промедола (1 мл 2% раствора). Показано рассечение промежности.
После родов тщательно осматривают мягкие родовые пути с целью выявления разрывов.
При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана госпитализация в родильный стационар до наступления родов. Если предыдущие беременности закончились стремительными родами с неблагоприятным исходом для плода, то необходимо своевременно ставить вопрос о плановом кесаревом сечении в интересах плода.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется отсутствием координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, между верхними (дно и тело матки) и нижними отделами матки, между всеми отделами матки. Дискоординация может проявляться в виде гипертонуса матки, судорожных схваток, в виде сокращения циркулярных мышц матки.
Причиной дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.), дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации (перенесенные воспалительные заболевания, операции на матке), новообразования (миома матки).
Схватки обычно нерегулярные, очень болезненные, болезненность в нижних отделах живота и пояснице. При пальпации матки обнаруживается неодинаковое ее напряжение в различных отделах. При многоканальной записи сократительной деятельности матки определяется асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности и продолжительности, тонус матки обычно повышен. Шейка матки, как правило, незрелая, ее раскрытие идет замедленно. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы, процесс родов замедляется или останавливается. Ввиду нарушения маточно-плацентарного кровообращения плод часто страдает от гипоксии. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдается кровотечение.
Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать от слабости и несоответствия между размерами плода и тазом матери.
Лечение. Рекомендуется проведение психотерапии, электроаналгезии, использование спазмолитических и обезболивающих средств, акушерского наркоза. Эффективно вскрытие плодного пузыря. Ошибкой является назначение окситотических средств. При отсутствии эффекта от лечения показано кесарево сечение.

29. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. Причины. Осложнения для матери и плода. Раннее излитие околоплодных вод (вскрытие плодных оболочек и выделение околоплодных вод после появления регулярных схваток (болезненных маточных сокращений), но до полного раскрытия шейки матки); преждевременное излитие околоплодных вод (вскрытие плодных оболочек и излитие околоплодных вод до появления схваток);.В этиологии преждевременного излития околоплодных вод различают несколько причин:

· инфекция (амнионит, иервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии);

· перерастяжение матки (многоводие и/или многолюдная беременность);

· узкий таз;

· разгибательное вставление головки;

· тазовое предлежание;

· неправильное положение плода;

· пороки развития плода;

· структурные изменения тканей (вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди);

· травма.

Наиболее частым фактором является инфекционный. Восходящая шеечная и влагалищная инфекция приводит к обсеменению бактериями, выделяющими коллагеназу, которая снижает прочность и эластичность плодных оболочек. Установлена прямая связь между поступлением в организм витамина С и степенью коллагеновой деградации, приводящей к преждевременному излитию околоплодных вод. Обнаружена связь с уровнем инсулиноподобного фактора в вагинальном секрете, при повышении которого риск преждевременного разрыва плодных оболочек резко возрастает. Исхода из этого подтверждена роль аскорбиновой кислоты, а-токоферола, ретинола и бета-каротина в профилактике преждевременного излития околоплодных вод. Кроме того, доказано, что механическая прочность плодного пузыря зависит от содержания поверхностно-активного фосфолипида (амниотического сурфактанта). С началом родовой деятельности бактерицидная активность околоплодных вод снижается, они могут задерживать развитие микроорганизмов лишь на 3-12 ч, а в дальнейшем становятся питательной средой для их размножения. С разрывом плодных оболочек возможность проникновения микроорганизмов в околоплодные воды значительно возрастает до момента родоразрешения. Самое частое осложнение родов при преждевременном излитии околоплодных вод - слабость родовой деятельности.

Осложнения и последствия

· Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок (утративший связь со стенкой матки) плаценты (органа, осуществляющего взаимодействие между организмом матери и плода)).

· Внутриутробная гибель плода.

· Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек и эндометрия (слизистой оболочки матки)).

· Послеродовой эндометрит (воспаление эндометрия после рождения ребенка).

· Респираторный дистресс-синдром (нарушение функций легких новорожденного из-за их недостаточной зрелости: в легких ребенка отсутствует специальное вещество, препятствующее «слипанию» альвеол (структурных единиц легких, осуществляющих газообмен)). Это жизнеугрожающее состояние, при котором ребенок не способен нормально дышать.

· Аномалии (нарушения) родовой деятельности:

o слабость родовой деятельности (маточные сокращения обладают недостаточной силой для продвижения плода по родовым путям);

o стремительные роды (продолжительность родов менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих; приводят к повышенному родовому травматизму матери и ребенка);

o преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты от стенки матки до родов).

30. Многоводие. Этиология. Клиника. Диагностика. Особенности те­чения беременности и родов. Осложнения для плода.

Многоводие- состояние, которое характеризуется избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1.5 л и может достичь 2-5 л, а иногда - 10-12 л и больше. Причины многоводия. Патологические состояния беременности, при которых может возникать многоводие: сахарный диабет;

острые или хронические инфекции, в частности TORCH-инфекции;

воспалительные процессы женских половых органов;

многоплодная беременность;

изосерологическая несовместимость крови матери и плода, чаще по резус-факгору;

гестоз;

заболевания сердечно-сосудистой системы;

анемия;

гемоглобинопатия (α-талассемия);

аномалии развития плода;

патология плаценты (хорионангиома)

Известно, что в основе развития многоводия лежат следующие механизмы:

· гиперпродукция эпителием амниона компонентов околоплодных вод и задержка их выведения (TORCH-инфекции, воспалительные процессы женских половых органов);

· избыточная транссудация через фетальные сосуды, что наблюдается у плода-реципиента при трансфузионном синдроме в случае многоплодной беременности или при распространенной гемангиоме плаценты;

· нарушение или отсутствие механизма заглатывания околоплодных вод плодом как одного из механизмов, регулирующих их количество (врожденные пороки пищеварительного тракта плода);

· дополнительная транссудация жидкости через большие кожные дефекты плода (язвенная тератома и другие пороки развития плода). Симптомы многоводия Различают острое и хроническое многоводие. Хроническое многоводие развивается постепенно и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию. Острое многоводие встречается крайне редко, развивается быстро, жалобы более выражены, наблюдается иногда при монозиготной двойне и значительно чаще - при инфекционных заболеваниях (особенно вирусных) и пороках развития плода, как правило в 16-24 нед.

Со стороны матери при многоводии могут возникать жалобы на умеренное увеличение размеров матки, повышенную двигательную активность плода, затрудненное дыхание, абдоминальный дискомфорт, боль (при остром многоводии). Возможны признаки угрозы прерывания беременности, преждевременных родов.

Высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряженная, тугоэластической консистенции, при ее пальпации определяется флуктуация. Части плода трудно прапальпировать, при пальпации плод легко изменяет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз, сердечные тоны плода приглушены, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при вагинальном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток .Диагностика. В настоящее время существуют 2 основные методики измерения количества амниотической жидкости при УЗИ: 1)определение индекса амниотической жидкости (И АЖ) - «золотой стандарт».2)определение размера наибольшего кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, который измеряется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Течение родов при многоводии: Возможные осложнения родов при многоводии:

· неправильное положение плода;

· преждевременное излитие околоплодных вод;

· выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;

· слабость родовой деятельности (вследствие перерастяжения матки, снижения сократительной активности);

· преждевременная отслойка плаценты (вследствие быстрого излития околоплодных вод);

· кровотечение в последовый и ранний послеродовый периоды (гипотония матки вследствие перерастяжения). Особое внимание следует уделять состоянию плода, учитывая тот факт, что уровень перинатальных потерь при многоводии в 2 раза выше. Новорожденные требуют также особого внимания, учитывая возможность внутриутробного инфицирования, врожденных пороков развития, гемолитической болезни.

 

31. Слабость родовой деятельности. Этиология. Клиника. Диагности­ка. Лечение. Влияние на плод.

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза.об инертности матки можно говорить, если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и интервалы между ними больше 5 мин.Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых сил. Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

• раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

• недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

• инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

• перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

• клинически узкий таз. Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеро-довом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.