Лицевое предлежание плода. Этиология. Диагностика. Механизм родов. Ведение беременности и родов. Влияние на плод.

Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода, крайняя степень разгибания головки.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.

ЭТИОЛОГИЯ Причины развития разгибательных предлежаний:снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;узкий таз (особенно плоский);снижение тонуса мускулатуры тазового дна;малые или чрезмерно большие размеры плода;снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;боковое смещение матки;опухоль щитовидной железы плода;тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;короткость пуповины.

Проводная точка — подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторые авторы определяют вид плода по подбородку.

Диагностика л ицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диаг- ноза ягодичного предлежания.

Механизм родов при лицевом предлежании включает следующие моменты. Во входе в таз происходит разгибание головки (первый момент механизма родов). Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку)стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза (второй момент механизма родов), головка совершает внутренний поворот, на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди (третий момент механизма родов, рис. 52-5). Из половой щели первым показывается отёчный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости (рис. 52-6), при сильном растяжении промежности прорезывается лоб, темя и затылок (четвёртый момент механизма родов); т.е. головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки до подъязычной кости). Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечают сильную отёчность щеки (больше на одной стороне), носа, губ, иногда кровоподтёки (рис. 52-7). Новорождённый в первые дни лежит с разогнутой головкой.

При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).

20. Тазовое предлежание плода. Классификация. Причины. Диаг­ностика. Механизм родов. Течение беременности и родов.

Тазовые предлежания плода относятся к патологическому акушерству, роды

в тазовом предлежании — к патологическим.

Классификация тазовых предлежании:

1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные)

предлежания.

Ягодичные предлежания в свою очередь подразделяются на чисто ягодич­

ные и смешанные ягодичные предлежания.

Причины тазовых предлежании до настоящего времени остается недо­

статочно выясненной. Существуют следующие факторы, способствующие тазовому предлежанию: материнские- аномалии развития матки, опухоли

матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у

многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе кесарева

сечения и др. плодовые -недоношенность, многоплодие, задерж­

ка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия,

гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вес­

тибулярного аппарата у плода и др. Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр. Также формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чащевыявляются тазовые предлежания.

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.

В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.

При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др.

При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° -

головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды")

При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.

Принято различать шесть моментов механизма родов при тазовом пред­

лежании плода.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при пере­

ходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается

таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в

прямом размере таза.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому

сгибанию позвоночника плода

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туло­

вища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере

выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода

подходит под лобковую дугу (на границе верхней и средней трети), а заднее

Устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.

С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди) Голов­

ка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противопо-

ложный тому, в котором проходили плечики.

Шестой момент — сгибание головки Следствием этого явля­

ется прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над.

промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается

малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним

косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к

возможному ее разрыву.

 

Течение родов при тазовых предлежаниях характеризуется большим

числом осложнений. В первом периоде родов наиболее частым является

раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. Особенно часто

это осложнение наблюдается при ножных предлежаниях. Тазовый конец

меньше головки, при вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому

каналу. Пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не

разграничены. При каждой схватке околоплодные воды устремляются в

нижний отдел матки, оболочки не выдерживают большого напряжения и

разрываются преждевременно. В момент излития вод может произойти

выпадение петель пуповины и мелких частей плода.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовой де­

ятельности, особенно при раннем и преждевременном излитии околоплод­

ных вод. При этом раскрытие шейки матки происходит медленно, тазовый

конец довольно долго остается над входом в таз, роды затягиваются. Не­

своевременное излитие вод и затяжные роды ведут к нарушению маточно-

плацентарного кровообращения и развитию гипоксии у плода, а также

способствуют проникновению инфекции в матку. При этом возможно ин­

фицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Период изгнания при тазовых предлежаниях имеет свои особенности,

связанные с тем, что наиболее крупная часть плода — головка — рождается

последней.

Поэтому при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложне­

ния, опасные для плода: запрокидывание ручек и разгибание головки (ущем­

ление головки). При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки

задерживается, плоду грозит гипоксия и гибель.

При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неиз­

бежно возникает сдавление пуповины. Если изгнание туловища и головки

затягивается свыше 3—5 мин, возникает тяжелая гипоксия плода, которая

может привести к его смерти. Эти осложнения чаще всего встречаются при

ножных предлежаниях, потому что ножки при малом их объеме недостаточ­

но расширяют родовые пути.

Одним из грозных осложнений является вколачивание ягодиц в таз при

ягодичном предлежании и это часто является проявлением клинического

несоответствия плода и таза матери. Серьезное осложнение — поворот плода

спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом,

головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери.

При родах в тазовом предлежании нередко возникают травмы у матери

в виде разрывов шейки матки, влагалища и промежности.

21. Чисто ягодичное предлежание (неполное) плода. Причины. Диаг­ностика. Механизм родов. Особенности течения и ведения родов. Посо­бие по Цовьянову.

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях ко входу в таз обращены

ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и

разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица

Причины тазовых предлежании до настоящего времени остается недо­

статочно выясненной. Существуют следующие факторы, способствующие тазовому предлежанию: материнские- аномалии развития матки, опухоли

матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у

многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе кесарева

сечения и др. плодовые -недоношенность, многоплодие, задерж­

ка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия,

гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вес­

тибулярного аппарата у плода и др. Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр. Также формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чащевыявляются тазовые предлежания.

При чисто ягодичном предлежании ножки плода вытянуты вдоль туло­

вища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, а стопы, достигая

уровня лица, поддерживают головку согнутой, если она не находится в

разогнутом состоянии. Такое расположение ножек превращает тело плода в

конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он

достигает своего максимального объема (в среднем 42 см), который слага­

ется из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода и

прижатых к ним ножек — все это превышает объем последующей головки

(32—34 см), поэтому рождение ее происходит без затруднения.