Менструальный цикл. Изменение в яичниках в процессе менстр. Цикла.

Менструальный цикл. Изменение в яичниках в процессе менстр. Цикла.

 

• Менструальный цикл — одно из проявлений сложных биологических" процессов в организме женщины. Менструальный цикл характеризу­ется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых является менструация.

• Менструации — это кровянистые выделения из половых путей жен­щины, периодически возникающие в результате отторжения функци­онального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Перва я менструаци я (menarhe) наблюдается в возрасте

10—12 лет, но в течение 1—1,5 года после этого менструации могут быть нерегулярными, а затем устанавливается регулярный менстру­альный цикл. средняя продолжительность менструального цикла составляет 28 дней с колебаниями от 21 до 35 дней.

Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:

1. Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула.

2. Овуляция.

3. Образование, развитие и регресс желтого тела.

Примордиальны й фоллику л состоит из незрелой яйцеклет­ки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зернистом) эпи­телии. Снаружи фолликул окружен соединительной оболочкой (тека-клет­ки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, и из них формируются преантральные, или первичные, фолликулы.

5 0 Преантральный фолликул. С началом роста примордиальный фолликул прогрессирует до преантральной стадии, а овоцит увеличивается и окружается мембраной, называемой блестящей оболочкой (zona pellucida). Клетки гранулезного эпителия подвергаются размножению, а слой теки образуется из окружающей стромы. Этот рост характеризуется повышением продукции эстрогенов. Клетки гранулезного слоя преантрального фолликула способны синтезировать стероиды трех классов, при этом эстрогенов син­тезируется гораздо больше, чем андрогенов и прогестерона.

Антральный, ил и вторичный, фолликул. Характеризуется дальнейшим ростом: увеличивается число клеток гранулезного слоя, проду­цирующих фолликулярную жидкость. Фолликулярная жидкость накаплива­ется в межклеточном пространстве гранулезного слоя и образует полости. В этот период фолликулогенеза (8—9-й день менструального цикла) отме­чается синтез половых стероидных гормонов, эстрогенов и андрогенов.

Овуляция — разрыв преовулярного доминантного (третичного) фол­ликула и выход из него яйцеклетки

В I фазе менструального цикла эндометрий представляет собой тонкий слой, состоящий из желез и стромы. Выделяют следующие основные фазы изменения эндометрия в течение цикла:

1) фаза пролиферации;

2) фаза секреции;

3) менструация.

Существуют следующие основные локальные механизмы, принимающие участие в менструации:

1) изменение тонуса спиральных артериол;

2) изменение механизмов гемостаза в матке;,

3) изменения в лизосомной функции клеток эндометрия;

4) регенерация эндометрия.

Регуляция:

О роли ЦНС в регуляции

функции репродуктивной систе­мы известно давно. Об этом сви­детельствовали нарушения овуля­ции при различных острых и хро­нических стрессах, нарушение менструального цикла при пере­мене климатогеографических зон, ритма работы; хорошо известно прекращение менструаций в ус­ловиях военного времени.У пси­хически неуравновешенных жен­щин, страстно желающих иметь ребенка, менструации также могут прекратиться.

В кор е большог о мозг а и в экстрагипоталами-ческих церебральных структурах

(лимбической системе, гиппо-кампе, миндалине и др.) выявле­ны специфические рецепторы для эстрогенов, прогестерона и андрогенов. В этих структурах происходят синтез, выделение и метаболизм нейропептидов, ней-ротрансмиттеров и их рецепто­ров, которые в свою очередь из­бирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона ги­поталамуса. Во взаимосвязи с половыми стероидами функционируют ней-ротрансмиттеры: норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота, ацетилхолин, серотонин и мелатонин. Норадреналин сти­мулирует выброс гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ) из нейронов переднего гипоталаму­са. Дофамин и серотонин умень­шают частоту и снижают ампли­туду выработки ГТРГ в различ­ные фазы менструального цикла.

Циклические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе и в яич­никах взаимосвязаны и моделируются по типу обратной связи. Выделяют следующие типы обратной связи:

1) "длинная петля" обратной связи — между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса; между гормонами яичника и гипофизом;

2) "короткая петля" — между передней долей гипофиза и гипоталаму­сом;

3) "ультракороткая петля" — между ГТРГ и нервными клетками гипо­таламуса.

 

Поздних.ср.берем-ти

Достовер. признаки бер-ти: 1) пальпир-щиеся части плода – 2) ясно слыш. серд тоны плода (120-140 уд/мин); ч/з 48 дней после перв дня посл. менстр. с пом. эхокардиографии регистр-ся серде.сокращ. плода, при эхографии – с 5-6 нед бер-ти. 3) Движения плода (первород.--с 20 нед, повторнород– с 18 нед 4) УЗИ: при трансабдом. бер-ть --с 4-5 нед; при трансваг.– 3-4 нед.

 

Опр срока родов. 1)К перв.дню послед. менстр.+ 280 дней.2) от даты перв.дня послед. менстр. отсчит-ют назад 3 календ. месяца+7дн.3) К дате перв.шевел-я +5 акуш. мес. у первоберем., 5,5 акуш мес у повторноберем.

 

Плод как объект родов.доношенность и зрелость плода.пр-ки зрелости плода.Анатомо-физ особенности доношенных новорожденных.

Зрелость новорожденного характеризуется следующими признаками:

• масса тела составляет 2600—5000 г, длина (рост) 48—54 см;

• грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком;

А. кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно, на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см, ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев;

• хрящи ушных раковин и носа упругие;

• у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими;

• новорожденный производит активные движения, громко кричит, глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет.

Признаки донош-ти: -ПЖК хорошо развита, пушк. волосы почти отс-ют (есть на спинке и плечиках); -окруж-ть гол на 2-3см > окр груди; -пуп кольцо на середине; -яички в мошонке,; -волосы более 1см на гол; - ушн. рак симмет-ны, хрящи упруги, ногти покр ногтевое ложе; -асимм шейно-тонич. рефлекс; -крик громкий Зрелость - готовность орг-зма и с-м реб-ка к обеспеч-ю его внеутр сущ-я. Зрелым явл здор донош реб-к. Все недонош дети явл-ся незрелыми, но среди доношенных детей м.б. тоже незрелые. Колебания t 1-2 гр, хорошо разв б\у рефлексы, дых ритмично 40-60мин Незрелые - дети, у кот морфофункц сост орг-зма и с-м не соотв их гестац возрасту: -пжк развита слабо или отсут, кожа дрябл, складки, бл-сер цв, вся кожа покрыта пушком; -более выражена эритема, затяж теч жел-хи до 1мес; низко располо. пупок; -широко расставлен соски; -мягкая ушн раков, не симметричны; -исчерч-ть стоп, -у мальч неопущ яичек, у дев пол щель зияет; -крик слабый писклявый;- слаб б\у рефл, колеб t 4-5 гр (нет равновесия м-ду ТО и ТП), несовер-во акта дыхания- апноэ.

 

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Первичный туалет новорожденных. Профилактика офтальмобленореи.

Шкала Апгар.

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Сердцебиение	Отсутствует	ЧСС менее 100 уд/мин	ЧСС более 100 уд/мин
Дыхание	Отсутствует	Слабый крик (гиповентиляция)	Громкий крик
Мышечный тонус	Вялый или отсутствует	Некоторая степень сгибания	Активные движения
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Слабо выражена	Хорошо выражена
Окраска кожи	Синюшная или бледная	Розовая окраска тела и синюшность конечностей	Розовая

Оценка 8—10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода,

5—7 баллов — указывает на начальные признаки нарушения его жизнедея­

тельности, 4 балла и менее — на серьезные изменения состояния плода.

Первичный туалет новорожденных: Для первичной обработки новорож­

денного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который вхо­

дит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скоб­

ками Роговина.

Родившегося ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покры­

тый стерильной пеленкой лоток, который кладут между согнутыми и разве­

денными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стериль­

ными салфетками. На пуповину, предварительно обработав ее дезинфицирующим раство­

ром (0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте),

232 после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накла­

дывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Учас­

ток между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересе­

кают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик,

подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает

неонатолог.

Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на

пуповину сразу после рождения накладывают зажим, а затем — шелковую

лигатуру, отступя 2—2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину

отсекают стерильными ножницами на 2—2,5 см от лигатуры. Культю пупо­

вины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных си­

туациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное пере­

ливание крови через сосуды пуповины.

Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ват­

ным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стериль­

ным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона

разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, раз­

меры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на

которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ре­

бенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и

одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсут­

ствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия,

крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди

матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способст­

вуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника,

Повышению неспецифической защиты организма новорожденного, станов­

лению лактации и сокращению матки у матери.

После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение

неонатолога.

 

Профилактика офтальмобленореи проводится как во время первичного туа­

лета новорожденного, так и повторно, через 2 ч. Для этих целей рекомен­

дуется либо 1 % раствор нитрата серебра, либо 30 % раствор сульфацила

натрия (альбуцид). Вначале протирают веки от наружного угла к внутрен­

нему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко,

слегка оттягивая верхнее кверху, а нижнее — книзу, капают на слизистую

оболочку нижней переходной складки одну каплю раствора. Растворы для

обработки глаз меняют ежедневно.

Ется из следующих моментов.

Первый момент — сгибание головки в плоскости входа в малый таз.

Проводной точкой является малый родничок. Головка вставляется во вход

в таз чаще в правом косом размере, реже — в левом.

Второй момент заключается во внутреннем повороте головки, при кото­

ром стреловидный шов при переходе ее в узкую часть плоскости малого таза

располагается в прямом размере. Затылок обращен кзади. Нередко при этом

меняется проводная точка, ею становится область между малым и большим

родничком.

Третий момент — максимальное сгибание головки — происходит в плос­

кости выхода таза. При этом образуются две точки фиксации. Первой

является передний край большого родничка, который подходит к нижнему

краю лона. За счет сильного сгибания рождается затылок и образуется

вторая точка фиксации — подзатылочная ямка, которая упирается в область

копчика, и происходит разгибание.

В связи с тем что головка в плоскости малого таза несколько разгиба­

ется, прорезывание происходит средним размером головки, окружностью,

равной 33 см.

Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания во входе

в малый таз является малый родничок. В полости таза проводной точкой

становится область между малым и большим родничком.

Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания до-

лихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на предлежащей темен­

ной кости ближе к большому родничку.

Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом

(небольшие размеры головки, в некоторых случаях трудная сгибаемость

шейной части позвоночника и др.), так и состоянием родовых путей роже­

ницы (аномалии формы таза и мышц тазового дна).

16.Разгибательные предлежания плода. Варианты. Этиология. Диаг­ностика. Прогноз родов для матери и плода.

Разгибательные предлежания головки плода — акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

Различают 3 варианта разгибания: переднеголовное, лобное и лицевое. Вариант разгибательного предлежания определяется ведущей точкой и размером, которым головка проходит все плоскости таза.

ЭТИОЛОГИЯ Причины развития разгибательных предлежаний:снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;узкий таз (особенно плоский);снижение тонуса мускулатуры тазового дна;малые или чрезмерно большие размеры плода;снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;боковое смещение матки;опухоль щитовидной железы плода;тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;короткость пуповины.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочного предлежания:

·при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоит ниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и задний угол большого родничка;
·при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного вставления — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;
·родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).

Диагностика лобного предлежания основана на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования.

Сердцебиение плода можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — угол между спинкой плода и затылком; эти данные дают основание для предположения о лобном предлежании. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать.

Диагностика л ицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диаг- ноза ягодичного предлежания.

Прогноз Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма)

При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов

В процессе родов каждый вариант разгибательного предлежания не является стабильным. Он может изменяться, переходить, сгибаясь или разгибаясь, в другие предшествующие, а также последующие варианты предлежаний. Например, переднеголовное при сгибании головки становится затылочным, лобное - при разгибании - лицевым и т.д.

Самым неблагоприятным вариантом является лобное предлежание, так как головка проходит плоскость таза большим косым размером, что даже при небольшом плоде приводит к существенным затруднениям родов. Роды возможны только при очень малой массе плода.

17.Переднеголовное предлежание. Этиология. Диагностика. Меха­низм родов. Влияние на плод.

Переднеголовное предлежание- является одной из разновидностью разгибательного предлежания головки плода.

ЭТИОЛОГИЯ Причины развития разгибательных предлежаний:снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;узкий таз (особенно плоский);снижение тонуса мускулатуры тазового дна;малые или чрезмерно большие размеры плода;снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;боковое смещение матки;опухоль щитовидной железы плода;тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;короткость пуповины.

 

Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: можно одновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочного предлежания:

·при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоит ниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и задний угол большого родничка;
·при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного вставления — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;
·родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).

Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти элементов. Первый момент родов — вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги (рис. 52-2) и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.

Четвёртый момент — головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобка освобождается лицо и подбородок.Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворотголовки и рождение туловища плода — происходит так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы (данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. Сюда относят понижение тонуса матки и дряблость мускулатуры передней брюшной стенки. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и придатков, расположенные на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз.

ДИАГНОСТИКА

Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ. Влагалищное исследование во время беременности и в первом периоде родов не даёт чётких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (рёбра, межрёберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой
щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.

Осложнения и последствия

· Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок (утративший связь со стенкой матки) плаценты (органа, осуществляющего взаимодействие между организмом матери и плода)).

· Внутриутробная гибель плода.

· Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек и эндометрия (слизистой оболочки матки)).

· Послеродовой эндометрит (воспаление эндометрия после рождения ребенка).

· Респираторный дистресс-синдром (нарушение функций легких новорожденного из-за их недостаточной зрелости: в легких ребенка отсутствует специальное вещество, препятствующее «слипанию» альвеол (структурных единиц легких, осуществляющих газообмен)). Это жизнеугрожающее состояние, при котором ребенок не способен нормально дышать.

· Аномалии (нарушения) родовой деятельности:

o слабость родовой деятельности (маточные сокращения обладают недостаточной силой для продвижения плода по родовым путям);

o стремительные роды (продолжительность родов менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих; приводят к повышенному родовому травматизму матери и ребенка);

o преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты от стенки матки до родов).

30. Многоводие. Этиология. Клиника. Диагностика. Особенности те­чения беременности и родов. Осложнения для плода.

Многоводие- состояние, которое характеризуется избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1.5 л и может достичь 2-5 л, а иногда - 10-12 л и больше. Причины многоводия. Патологические состояния беременности, при которых может возникать многоводие: сахарный диабет;

острые или хронические инфекции, в частности TORCH-инфекции;

воспалительные процессы женских половых органов;

многоплодная беременность;

изосерологическая несовместимость крови матери и плода, чаще по резус-факгору;

гестоз;

заболевания сердечно-сосудистой системы;

анемия;

гемоглобинопатия (α-талассемия);

аномалии развития плода;

патология плаценты (хорионангиома)

Известно, что в основе развития многоводия лежат следующие механизмы:

· гиперпродукция эпителием амниона компонентов околоплодных вод и задержка их выведения (TORCH-инфекции, воспалительные процессы женских половых органов);

· избыточная транссудация через фетальные сосуды, что наблюдается у плода-реципиента при трансфузионном синдроме в случае многоплодной беременности или при распространенной гемангиоме плаценты;

· нарушение или отсутствие механизма заглатывания околоплодных вод плодом как одного из механизмов, регулирующих их количество (врожденные пороки пищеварительного тракта плода);

· дополнительная транссудация жидкости через большие кожные дефекты плода (язвенная тератома и другие пороки развития плода). Симптомы многоводия Различают острое и хроническое многоводие. Хроническое многоводие развивается постепенно и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию. Острое многоводие встречается крайне редко, развивается быстро, жалобы более выражены, наблюдается иногда при монозиготной двойне и значительно чаще - при инфекционных заболеваниях (особенно вирусных) и пороках развития плода, как правило в 16-24 нед.

Со стороны матери при многоводии могут возникать жалобы на умеренное увеличение размеров матки, повышенную двигательную активность плода, затрудненное дыхание, абдоминальный дискомфорт, боль (при остром многоводии). Возможны признаки угрозы прерывания беременности, преждевременных родов.

Высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряженная, тугоэластической консистенции, при ее пальпации определяется флуктуация. Части плода трудно прапальпировать, при пальпации плод легко изменяет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз, сердечные тоны плода приглушены, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при вагинальном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток .Диагностика. В настоящее время существуют 2 основные методики измерения количества амниотической жидкости при УЗИ: 1)определение индекса амниотической жидкости (И АЖ) - «золотой стандарт».2)определение размера наибольшего кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, который измеряется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Течение родов при многоводии: Возможные осложнения родов при многоводии:

· неправильное положение плода;

· преждевременное излитие околоплодных вод;

· выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;

· слабость родовой деятельности (вследствие перерастяжения матки, снижения сократительной активности);

· преждевременная отслойка плаценты (вследствие быстрого излития околоплодных вод);

· кровотечение в последовый и ранний послеродовый периоды (гипотония матки вследствие перерастяжения). Особое внимание следует уделять состоянию плода, учитывая тот факт, что уровень перинатальных потерь при многоводии в 2 раза выше. Новорожденные требуют также особого внимания, учитывая возможность внутриутробного инфицирования, врожденных пороков развития, гемолитической болезни.

 

31. Слабость родовой деятельности. Этиология. Клиника. Диагности­ка. Лечение. Влияние на плод.

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза.об инертности матки можно говорить, если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и интервалы между ними больше 5 мин.Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых сил. Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

• раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

• недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

• инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

• перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

• клинически узкий таз. Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеро-довом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Эклампсия.

- самая тяжелая степень ПТБ (позднего токсикоза беременных), судорожный вариант.

Атипичная эклампсия – нефропатия 3 степени, переходящая в кому (бессудорожный вариант) в результате кровоизлияния в мозг.

4 степени судорог:

1. Предсудорожный период (начальный) – фибриллярные подергивания мышц лица (гримасы, сардоническая улыбка) 20 – 30 секунд.

2. Период тонических судорог (поперечно-полосатых мышц) – дыхания нет, опистотонус (дуга, женщина опирается на пятки и на затылок), может быть откусывание языка в результате спазма жевательных мышц (тризм). Длительность 20 – 25 секунд.

3. Период клонических судорог – попеременное сокращение различных групп мышц 20 – 30 секунд, пена, хриплое дыхание.

4. Фаза разрешения припадка. 2 варианта: 1) благоприятный – больная приходит в себя, может быть рецидив припадка, чем больше рецидивов припадков, тем хуже.

2) не приходя в сознание, впадает в эклампсическую кому, может быть летальный исход (кровоизлияние в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких), поэтому необходима активная профилактика ПТБ.

Принципы профилактики и раннего лечения ПТБ.

1. Проведение оздоровительных и лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению ЭГП у девочек, подростков, женщин до беременности.

2. Выявление степени риска развития заболевания: беременные с ЭГП (заболевания почек, ГБ, ХНЗЛ, эндокринопатии, хронически тонзиллит и перенесение нескольких детских инфекций (скарлатина)) – группа повышенного риска.

Группа умеренного риска: больные + ожирение, пороки сердца, хронические заболевания печени.

Способствуют развитию ПТБ:

· Наличие ПТБ в наследственном анамнезе

· Наличие ПТБ при предыдущей беременности

· У юных и возрастных первородящих

· Многоплодие

· Гипертрофия плода

· Анемия беременных

· Сенсибилизация по резус-фактору и системе АВ0

· Социально-бытовые факторы: вредные привычки, профессиональные вредности, несбалансированное питание.

3. Планирование беременности. Женщинам с риском развития ПТБ следует рекомендовать сроки зачатия так, чтобы развитие беременности приходилось на летний, летне-осенний периоды.

4. Своевременное выявление и диагностика доклинической (прегестоз) и ранней стадии ПТБ.

5. Усиленное диспансерное наблюдение за женщинами с риском развития ПТБ. Посещение ими ЖК 1 раз в 2 недели в 1 половине гестации, и 1 раз в неделю во 2 половине беременности – пробы для выявления претоксикоза и ранних форм.

6. Устранение отрицательных эмоций. Рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном.

7. Рациональное и сбалансированное питание. Особенно полезны продукты, содержащие полноценные белки, незаменимые АК: молоко, кефир, творог, простокваша, отварные мясо и рыба, неострый сыр. Во 2 половине беременности: потребность в углеводах – за счет плодов, богатых растительной клетчаткой, витаминами, микроэлементами, минеральными солями, растительными жирами. Количество жидкости – не более 1 – 1,2 литров, снижение количества поваренной соли до 3 – 5 г/сут, особенно при склонности к отекам. При этом через день – санасол (соль без натрия) по 1,5 – 2,0 г со вторым блюдом.

Диета при ПТБ: 4-разовое питание с 3-часовыми промежутками. Исключение сахара и ограничение мучных изделий. Богата полноценными белками, ограничение соли, чередование ее с санасолом. Жидкость 1,0 – 1,2 л/сут. Овощи (до 1 кг) и фрукты (не более 500 г): черная смородина, земляника, яблоки, абрикосы, морковь, капуста. Общий калораж 2800 – 3200 ккал/сут.

Для беременных с ППВ более 400 г, при водянке и нефропатии 1- 2 раза в неделю – разгрузочные дни: яблочные, творожные, яболочно-творожные. При этом полупостельный режим.

8. Беременным в 20 – 22, 28 – 33, 35 – 37 недель в течение 10 – 15 дней профилактические мероприятия: диета - стол № 7, витамины («Гендевит») по 1 драже 2 – 3 раза в день, фитотерапия – настойка пустырника, настой корня валерианы, настой плодов шиповника по стакану ежедневно вместо чая или компота, настой почечного чая, настой березовых почек, настой цветков василька синего, настой листьев толокнянки, кислородо-витаминные травяные коктейли, галаскорбин, рутин, метионин, препараты калия, токоферол ацетат (витамин Е) 3 раза в день. Центральная электроанальгезия, аурикулярная акупунктура.

3 курса фитотерапии (в каждом триместре), электроназальная гальванизация, воротник по Щербаку.

Лечение ПТБ.

Этиопатогенетическая терапия ПТБ – роды (пока есть беременность – будет гестоз). Таким образом, в основном симптоматическая терапия.

Принципы:

· Лечебно-охранительный режим + седация

· Терапия должна соответствовать тяжести гестоза

· Путь введения препаратов должен соответствовать тяжести гестоза: при водянке – перорально, при эклампсии – парентерально

· Повторное введение наркотических веществ

· Роды через естественные родовые пути – бережное ускорение, родоразрешение (КС)

· Ранняя амниотомия

· Во 2 периоде наложение акушерских щипцов: - эклампсия

- АД свыше 170/100

- ухудшение функций всех систем и органов

· Комплексная многокомпонентная терапия:

- режим: амбулаторно при прегестозе и водянке 1 степени или в дневном стационаре, все остальные только в стационаре. Если не тяжелый – свободный режим, при средней тяжести – полупостельный, тяжелый – постельный.

- стол № 7 (до 1,0 – 1,2 литров жидкости и соль 3 – 5 г/сут), разгрузочные дни

- медикаментозная терапия – основное направление – генерализованный ангиоспазм:

Гипотензивная терапия:

1. Седатики (малые транквилизаторы)

2. Спазмолитики