Нарушения менструального цикла периферического генеза

А. Овариальная гипогормональная аменорея

Симптомокомплекс зависит от степени выраженности и времени ее появления. При запоздалом созревании яичников и недостаточности их функции, появляющейся в половозрелом возрасте, формируются малосимптомные, затяжные формы, проявляющиеся в бесплодии, гипоменструальном синдроме и аменорее.

Первичная недостаточность яичников возникает в результате глубокого повреждения его ткани в различные периоды жизни плода, новорожденного, развивающегося ребенка. При внутриутробном дефекте развития гонад формируется их дисгенезия (синдром Шерешевского-Тернера), чистая и смешанная формы дисгенезии, тестикулярная феминизация. Если в детстве произведено удаление гонад по опухолевым показаниям, или они были разрушены туберкулезной инфекцией, то возникает «евнухизм». Чаще всего встречается гипофункция яичников, возникшая в период полового созревания или в детородном возрасте. Это вторичная аменорея и расценивается как преждевременная менопауза. Клинически проявляется полной аменореей или резко выраженным гипоменструальным синдромом, а у ряда больных – только функциональным бесплодием.

Выделяют следующие степени тяжести аменореи: 1-я степень – легкая яичниковая недостаточность, встречается, в основном, при вторичной аменорее без явлений ангионевроза. При этом внутренние гениталии достаточно развиты и есть функционирующий эндометрий; 2-я степень (тяжелая) – бывает как при первичной, так и при вторичной аменорее – глубокая яичниковая недостаточность, при этом матка маленькая, эндометрий не функционирует.

Лечение: заместительная или стимулирующая гормонотерапия, что определяется степенью выраженности яичниковой недостаточности. Дозы эстрогенов от 8000 до 300000 МЕ на цикл. Схемы лечения: для ранее существовавшего 28-дневного цикла – эстрогены на 4–6–8–12-й дни по 10000 МЕ, на 14–16–18-й дни эстрогены + прогестерон по 10 мг, с 20-го по 26-й день прогестерон по 10 мг ежедневно. По Е.И. Кватеру, первые три цикла по этой схеме, а последующие три – по сниженной дозировке. Лечение проводится на протяжении 1,5–2 лет циклами по 6 месяцев. При легкой степени гипофункции яичников целесообразнее проводить курсы по 2 месяца с перерывами в 1–4 месяца. Могут быть использованы и синтетические эстрогенные, и гестагенные препараты. Для усиления гормонального воздействия на организм назначаются влагалищно-сакральная диатермия и воротник по Щербаку, витамины Е и С, а при вторичном гипогонадизме - на протяжении двух месяцев (но не более) рекомендуется вводить гонадотропины.

Б. Маточная форма аменореи

Бывают тихие, «немые» циклы, когда отсутствует отторжение эндометрия на фоне полноценной регуляции менструальной функции. При таких видах аменореи возможно наступление и вынашивание беременности.

Маточная форма аменореи может наступить: 1) после грубого манипулирования в полости матки во время ручного, или инструментального удаления последа в последовом и раннем послеродовом периодах; 2) при чрезмерном выскабливании стенок полости матки во время искусственного аборта; 3) поражении эндометрия туберкулезным процессом (при этом обязательно страдают яичники из-за интоксикации и возможного их поражения),4) когда повреждается эндометрий и нарушается рецепторный аппарат матки. Патологическая информация в кору головного мозга и подкорковые центры приводит к образованию патологического замкнутого круга с вторичной овариальной недостаточностью.

Отсутствие менструаций может быть при облитерации внутреннего зева вследствие его грубого выскабливания во время выполнения искусственного аборта или диагностического выскабливания. При этом больные жалуются на схваткообразные боли внизу живота в дни предполагаемых менструаций.

Лечение сводится к расширению канала шейки матки. Некоторые исследователи при этом рекомендуют трансплантировать эндометрий для того, чтобы дать толчок к его регенерации и восстановлению функции базального слоя собственного эндометрия. Некоторые формы аменореи (адрено-генитальный синдром, синдром Штейна-Левенталя и др.) разбираются при изучении других разделов гинекологии.

УИРС

Анализ копий историй болезни тематических больных, оценка уровня проведенного обследования, результатов гормональных проб и т.д.

Практические навыки

Под руководством преподавателя, проводится осмотр тематических больных, в ходе которого берётся материал для кольпоцитологического исследования, определяется симптом натяжения и арборизации шеечной слизи, изучаются краниограммы и рентгенограммы «турецкого седла» при различных формах нарушения менструальной функции.

Контрольные вопросы

1. Что такое аменорея?

2. Какие разновидности аменореи Вы знаете?

3. Какие формы аменореи относятся к заболеваниям центрального генеза?

4. Что такое аменорея периферического генеза?

5. Что характеризует истинную аменорею?

6. Какие особенности ложной аменореи?

7. Какие разновидности аменореи могут быть отнесены к физиологическим?

8. Чем может быть обусловлена первичная аменорея?

9. Когда можно говорить о первичной аменорее?

10. Какие факторы могут стать причиной вторичной аменореи?

11. Что такое «немые менструации»?

12. Может ли наступить беременность при наличии «немых менструаций»?

13. Какова причина вторичной аменореи при синдроме Шихана (Шиена)?

14. При синдроме склерокистозных яичников аменорея первичная или вторичная?

15. Чем может быть обусловлена маточная форма аменореи?

16. При синдроме Шерешевского-Тернера аменорея первичная или вторичная?

17. Может ли быть излеченной аменорея при синдроме Шерешевского-Тернера?

18. В каком возрасте после удаления гонад может развиться «евнухизм»?

19. Какие гормоны используются в лечении аменореи при синдроме Шихана?

Ситуационные задачи

1. Больная 16 лет обратилась к врачу с жалобой на отсутствие менструаций. Родилась вторым ребенком в семье, росла и развивалась нормально, не отставая от сверстниц. Полтора года назад впервые отметила боли внизу живота ноющего характера, которые повторялись почти ежемесячно. Жила в деревне и никуда не обращалась. В течение последних 4 месяцев интенсивность болей усилилась. Из анамнеза выяснено, что лобковое оволосение появилось в 13 лет, а подмышечное – несколько позже. Объективно: телосложение женского типа, молочные железы развиты удовлетворительно, ареолы пигментированы хорошо, соски сформированы. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, обильное. Половую жизнь отрицает.

1) Можно ли этой больной поставить диагноз «аменорея»?

2) Если да, то о какой форме патологии можно думать?

3) Какое исследование следует провести для установления диагноза?

 

2. Больная 33 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструаций после перенесенного 3 месяца назад аборта. Из анамнеза выяснено, что у женщины были 1 роды в возрасте 24 лет и 4 искусственных аборта, последний из которых – 3 месяца назад. Из-за отсутствия месячных два раза обращалась к врачу. По поводу подозрения на беременность 2 раза ставился тест на ХГЧ – отрицательный. При влагалищном исследовании: матка маленькая, плотной консистенции, подвижная и безболезненная. Придатки не определяются. Выделения из влагалища светлые. При осмотре в зеркалах – шейка матки чистая, симптом «зрачка» – отрицательный.

1) Чем в данном наблюдении можно объяснить наличие аменореи?

2) Какое исследование может уточнить диагноз?

3) Какое лечение можно применить этой больной?

 

3. Больная 29 лет обратилась к врачу по поводу отсутствия менструации в течение 1 года. В возрасте 27 лет были срочные роды. Первая послеродовая менструация появилась через 5 месяцев, но была очень скудной. Последующие менструации приходили через 1,5–2 месяца, были короткими и скудными, последняя из них – в возрасте 28 лет. За время после родов прибавка в массе тела составила 25 кг 700 гр.; появился рост волос на лице, шее, груди и животе; временами отмечается повышение АД до 150/90 мм рт. ст.

При вагинальном исследовании определить матку и придатки не представилось возможным из-за чрезмерного отложения жира на животе. При осмотре шейки матки в зеркалах – она чистая, симптом «зрачка» отрицательный.

1) С чего следует начать обследование этой больной?

2) Какие гормональные пробы ей необходимо провести?

3) О какой причине аменореи можно думать у этой больной?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб. Спецлит.,2008.

Дополнительная:

1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М., 2000.

2. Прилепская В.Н. Вторичная аменорея // Акуш. и гинек. – 1990. – № 2. –

с. 61–67.

 

Тема: НЕЙРО-ЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ

Место проведения занятия: гинекологические отделения консервативных методов лечения, учебная комната, лаборатория, УЗИ - и рентгено-диагностический кабинеты.

Обеспечение занятия: осмотр тематических больных с детальным разбором историй болезни, составлением плана их обследования и лечения; просмотр рентгенограмм.

 

Содержание занятия

В понятие «нейро-эндокринные синдромы» входят патологические состояния, сопровождающиеся нарушениями менструальной и репродуктивной функций в сочетании с обменно-эндокринными симптомами. Проявления их многообразны.

1. Послеродовое ожирение является частой причиной нарушений менструальной и генеративной функций. Наблюдается у 4–5 % женщин после первой беременности, осложненной гестозами первой и второй половины беременности. Как правило, начало нарастания массы тела начинается в течение первого года после родов или прервавшейся беременности.

Патогенез изучен недостаточно. Отмечено резкое увеличение секреции пролактина гипофизом, вследствие чего блокируется выброс ФСГ и ЛГ в кровоток и соответственно этому тормозится гормональная функция яичников и развитие фолликулов. Наряду с этим повышается выделение АКТГ и увеличивается продукция кортизола в коре надпочечников, нарастает концентрация инсулина и тестостерона в крови. Экскреция 17-КС остается в пределах нормы.

Клинически это характеризуется прогрессирующим нарастанием массы тела, ановуляторной гипофункцией яичников, слабым гипертрихозом, гипер-гликемией и тенденцией к гипертензии. Эти пациентки жалуются на головную боль, быструю утомляемость, головокружение, полиурию, а иногда и гипертермию. За счет ожирения увеличивается окружность грудной клетки и межвертельный размер таза. Отложение жира по кушингоидному типу. Может появиться жирная себорея, угревая сыпь на лице, груди и спине. Нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома. Однако в соскобе из полости матки нередко обнаруживается железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, а у 6–8 % больных – даже атипическая гиперплазия.

Диагностика основывается на данных анамнеза, оценке состояния менструальной функции и состояния диэнцефальной системы. Дифференциальную диагностику проводят с первичным склерокистозом яичников, конституциональным ожирением (универсальный тип), при котором нет гипертрихоза, нарушения репродуктивной функции, а превышение массы тела наблюдается с детства.

2. Нейро-эндокринный синдром, не связанный с беременностью. Чаще всего данная патология возникает после перенесенной нейроинфекции и наиболее вероятна при заболевании в пубертатном периоде. Нарушается ритм выделения гонадотропных гормонов в результате поражения ядер гипоталамуса.

Клиника: стойкий ановуляторный цикл, олигоменорея, гипертрихоз и прогрессирующее увеличение массы тела. Если этот синдром развивается с начала пубертатного периода, то отмечается первичное бесплодие и гиперфункция коры надпочечников, которая проявляется появлением полос растяжения (стрии) на коже живота, бедер и молочных желез, а окраска их более интенсивная, чем при послеродовом ожирении. Нередки случаи появления гипертензивного синдрома и сахарного диабета. Степень выраженности клинических проявлений зависит от длительности заболевания и глубинного вовлечения в патологический процесс гипоталамических структур.

В диагностике широкое применение находят гормональные исследования. При этом синдроме отмечается повышение уровня кортизола, АКТГ и пролактина. Содержание ФСГ в норме, ЛГ – больше нормы, уровень тестостерона в крови повышен.

Лечение данных синдромов – процесс длительный, требующий терпения больной и настойчивости врача. Начинать терапию с лечения бесплодия просто недопустимо, ибо это осложнение развивается на фоне резкого увеличения массы тела. План лечения каждой пациентки должен быть индивидуальным и направлен:

1) на снижение массы тела;

2) восстановление овуляторных циклов без использования стимуляторов овуляции;

3) восстановление овуляторных циклов с использованием стимуляторов овуляции;

4) возникновение беременности и ее пролонгирование, что будет являться показателем восстановления функции репродуктивной системы.

Первым этапом лечения является диетотерапия, направленная на снижение массы тела (уменьшение жиров и углеводов, увеличение в рационе количества белков). Полностью исключаются алкогольные напитки и блюда, возбуждающие аппетит, ограничивают поваренную соль. Питание должно быть 5–6 раз в день с достаточным объемом низкокалорийной пищи. Один-два раза в неделю – разгрузочная диета.

Лекарственная терапия назначается в строгом соответствии с характером метаболических и нейро-эндокринных нарушений.

3. Синдром Шиена (Шихана). Причиной его развития являются массивные кровотечения в родах и после абортов; при нарушенной эктопической беременности, осложненной геморрагическим шоком; инфекционно-токсический шок. Перечисленные осложнения у некоторых больных влекут за собой некроз ткани аденогипофиза. Способствуют этому препараты спорыньи, применяемые в процессе борьбы с кровотечениями. Преморбидным фоном служат гестозы II половины беременности.

Клиническая картина синдрома проявляется при некрозе не менее 80–90 % ткани аденогипофиза. Она характеризуется различной степенью гипофунк­ции щитовидной железы, надпочечников и яичников. При средней тяжести синдрома отмечается олигоменорея, ановуляторное бесплодие, пастозность, склонность к отечности, сухости кожи, ломкость ногтей, склонность к гипотензии и обморокам. Перечисленные симптомы могут встречаться в различных сочетаниях.

При тяжелой форме – симптоматика тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов. Проявляется стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез, микседема, облысение, слабость, снижение памяти, гиподинамия, усиленная пигментация кожи, потеря массы тела. Диагностика, как правило, запоздалая. Эти больные длительно лечатся от астенического синдрома. Важным в диагностике является тщательно собранный анамнез, указывающий на осложне­ния в родах или после абортов, отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактия. Дифференциальный диагноз проводят с нервной анорексией, опухолью гипофиза, болезнью Адиссона и микседемой.

Лечение – заместительная гормонотерапия гипофункции эндокринных желез (преднизолон по 5 мг х 2 раза в день в течение 2–3 недель один раз в 2–3 месяца); при аменорее и олигоменорее женщинам до 40 лет назначается цикловая гормонотерапия 2–3 месяца подряд с последующим 2-месячным перерывом, а после 40 лет – андрогены или анаболические стероиды. Питание должно быть полноценным, богатым белками и витаминами (В, С, РР). Тяжелые формы синдрома лечатся только в эндокринологических стационарах. В дальнейшем инфекционные процессы могут резко ухудшить течение заболевания. Эти больные должны избегать стрессовых ситуаций.

4. Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и сопровождающийся нервно-психическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Частота колеблется в широких пределах. Наиболее часто он наблюдается у лиц умственного труда. ПМС может возникать за несколько месяцев до становления менархе. Патогенез сложен и недостаточно изучен. Существует несколько теорий его возникновения:

1) «гормональная» – связана с избыточной продукцией эстрогенных гормонов и резким снижением уровня прогестерона в лютеиновую фазу цикла;

2) «водной интоксикации» – объясняет проявление синдрома изменениями в системе «ренин – ангиотензин – альдостерон», ведущими к задержке жидкости в организме. Однако полностью причина задержки воды в организме до настоящего времени не установлена;

3) «психосоматическая» теория – соматические факторы являются ведущими, затем идут биохимические изменения, а вслед за ними – психические;

4) теория «гиперпролактинемии», согласно которой повышение уровня пролактина в лютеиновую фазу цикла способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона;

5) нарушение синтеза простагландина Е1 в мозге, молочных железах и желудочно-кишечном тракте может способствовать появлению таких симптомов, как депрессия, раздражительность, масталгия, метеоризм и повышение температуры тела. Недостаток простагландина Е2 объясняет возникновение мигрени и других проявлений со стороны ЦНС.

В свете современных представлений ПМС является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы и лимбико-ретикулярного комплекса.

Клиника. Характеризуется большим многообразием, что послужило основанием для выделения 4 основных форм ПМС: 1) нервно-психическая; 2) отечная; 3) цефалгическая; 4) кризовая.

В зависимости от количества, длительности и степени выраженности клинических проявлений различают легкую и тяжелую форму ПМС.

При легкой форме проявляются 3–4 симптома, возникающие за 2–10 дней до менструации. При этом, 1–2 из них выражены значительно. При тяжелой форме ПМС выявляется от 5 до12 симптомов, а 2–5 из них выражены резко. Выделяют компенсированную стадию ПМС, при которой симптомы с годами не прогрессируют; субкомпенсированную, при которой тяжесть клинических проявлений с годами прогрессирует и прекращается лишь с наступлением менопаузы; при декомпенсированной стадии симптомы ПМС сохраняются в выраженном виде еще несколько дней после окончания менструации.

Нервно-психическая форма ПМС характеризуется раздражительностью, депрессией, плаксивостью, агрессивностью. Некоторые отмечают онемение рук, метеоризм, повышенную чувствительность к звукам и запахам.

При отечной форме отмечается болезненное нагрубание молочных желез, отечность лица, пальцев рук, голеней, изредка – зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость, вздутие живота.

При цефалгической форме преобладает головная боль, раздражительность, тошнота и рвота, головокружение. Головная боль носит пульсирующий характер с локализацией в височной области и иррадиирует в глазное яблоко.

При кризовой форме преобладают симпатико-адреналовые кризы (повышение АД; чувство сдавления за грудиной, появление страха смерти, сердцебиения, онемение конечностей). Часто кризы заканчиваются обильным мочеотделением. Они наиболее часто возникают вечером или ночью и могут быть спровоцированы усталостью на работе, стрессовой ситуацией или инфекционным заболеванием.

Диагноз не представляет больших трудностей, но требует ведения месячного дневника с описанием всех симптомов и последовательности их возникновения. Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства хронических заболеваний, что может быть ошибочно принято за ПМС.

Лечение: 1) соблюдение диеты с ограничением кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров и молока во 2 фазу цикла;

2) общий массаж или массаж воротниковой зоны; бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витамина В₁;

3) центральная электроаналгезия с 5–6-го дня цикла – 8–10 процедур;

4) во 2-ю фазу цикла норколут с 16-го дня по 1 табл. на ночь в течение 10 дней (можно прогестерон с 18 дня 1% – 1,0 № 8 или прегнин по 0,01 х 3 раза в день сублингвально). При декомпенсированной форме ПМС можно принимать комбинированные оральные контрацептивы (нон-овлон, овулен и др.) по контрацептивной схеме;

5) антигистаминные препараты (тавегил, диазолин и др.) за 2 дня до начала проявления ПС и включая первый день менструации;

6) для улучшения кровоснабжения мозга, показано назначение ноотропила по 1 капсуле 3–4 раза в день в сочетании с аминалоном по 0,25 с первого дня цикла в течение 2–3 недель;

7) при повышении уровня пролактина показано лечение парлоделом по 1/2 табл. в день во 2-ю фазу цикла, начиная за 2 дня до появления симптомов ПМС;

8) больным с отечной формой ПМС, особенно в возрасте после 40 лет, показано назначение антагониста альдостерона – верошпирона, действие которого проявляется на 2–5-й день от начала лечения.

Больным с выраженной эмоциональной лабильностью с 10-го дня менструального цикла назначают транквилизаторы (седуксен, рудотель).

Лечение ПМС должно проводиться циклами по 3 месяца с последующим перерывом на 2–3 месяца. В случае стрессовых ситуаций показано профилактическое поддерживающее лечение.

5. Посткастрационный синдром (ПС) – это симптомокомплекс нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушений, возникающий после тотальной овариоэктомии. Частота его составляет 60–80 % среди всех оперированных больных. Возникает он у большинства через 2–3 недели после кастрации и достигает своего максимума через 2–3 месяца. У 25 % женщин он сохраняется на протяжении 2–7 лет и имеет тяжелое течение, а у 75 % нивелируется к концу первого года. После овариэктомии в переходном возрасте ПС развивается у каждой второй.

Клиника. В первые 2 года после операции у большинства преобладают нейро-вегетативные нарушения, реже – психоэмоциональные и обменно-эндокринные. Эти больные страдают нарушениями в сердечно-сосудистой системе (гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дисгормональная кардиопатия), атрофическим кольпитом, ожирением, пародонтозом и др. У этих пациенток нередко развивается глаукома, которая характеризуется тяжелым прогрессирующим течением. Изменения в строении волосяного покрова и нарушения функции печени наблюдаются в более поздние сроки от момента операции. У этих больных нередко проявляется агрессивность, частая смена настроений, суицидальные мысли.

Лечение. Проводится с учетом возраста, наличия экстрагенитальной патологии и показаний к удалению яичников. Если удаление гонад не было обусловлено злокачественной опухолью, то лечение больных проводится половыми гормонами в цикловом режиме, но прерывистыми курсами (2–3 недели лечения с последующим перерывом в 7–10 дней). Из эстрогенов предпочтение отдается эстриолу в дозе 0,5 мг ежедневно в течение 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв. Проводится 2–3 курса с последующим 1–2 месячным перерывом. Эстриол не противопоказан даже при наличии миомы или мастопатии. Он не нарушает систему гемостаза и не повышает уровень пролактина. Эти больные нуждаются в психотропной терапии, а при тяжелом течении ПС – в назначении транквилизаторов. Им необходимо постоянное диспансерное наблюдение.

6. Поликистозные яичники – под этим термином понимают патологию структуры и функции яичников на фоне нейроэндокринных нарушений. В настоящее время различают первичные (истинные) поликистозные яичники (ПКЯ), или болезнь поликистозных яичников (БПКЯ), и вторичные поликистозные яичники, или синдром ПКЯ.

К первичным ПКЯ относится синдром Штейна-Левенталя. Основным макроскопическим признаком болезни ПКЯ является двустороннее увеличение размеров яичников, в 2–6 раз превышающее их нормальные размеры, с наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов. Поверхность яичников гладкая, капсула плотная, белесоватого цвета с перламутровым оттенком, без следов овуляции. На капсуле - хорошо видны древовидно ветвящиеся сосуды, на разрезе – резко утолщенная капсула и строма серого цвета, в которой ближе к периферии видны единичные фолликулярные кисточки.

Этиология заболевания до настоящего времени не ясна. Не исключаются генетические причины. Долгое время считали, что причиной яичниковой гипер-андрогении является генетическая недостаточность ароматаз, под влиянием которых тестостерон и андростендион, образующиеся во внутренней оболочке фолликулов, превращаются в эстрадиол и эстрон. Было отмечено, что при таких заболеваниях, как болезнь Иценко-Кушинга, адреногенитальный синдром (АГС), гиперпролактинемия, диэнцефальная патология с нарушением функции яичников, развиваются изменения, характерные для ПКЯ. Не укладываются в гипотезу о первичной, генетически обусловленной патологии яичников, данные о восстановлении их функции после клиновидной резекции яичников и стимуляции овуляции кломифеном.

Процесс кистозной атрезии антральных фолликулов является следствием неадекватного гонадотропного воздействия – избытка ЛГ при выраженном недостатке ФСГ. При этом подавляется процесс образования ароматаз, а, следовательно, уменьшается превращение андрогенов в эстрогены. Выделение гонадотропинов гипофизом обусловлено нарушением нейрогормональной секреции клеток медиобазального гипоталамуса, а это, в свою очередь, ведет к нарушению цирхорального ритма выделения РГ ЛГ в сторону преобладания ЛГ и резкого снижения выделения ФСГ гипофизом. В результате этого резко снижается синтез эстрогенов, он приобретает монотонный характер, теряется контроль их влияния на ткани-мишени со стороны прогестерона, который не образуется из-за отсутствия овуляции и желтого тела в яичнике. В клетках гранулезы незрелых фолликулов повышается синтез ингибина, который тормозит выделение ФСГ и тем самым нарушает фолликулогенез. Эти нарушения начинаются в пубертатном периоде, и с этого же времени устанавливается хроническая ановуляция. Отличительным симптомом болезни ПКЯ является первичное бесплодие.

Клиника. Ведущий симптом первичных ПКЯ – двустороннее увеличение яичников, их плотная консистенция, первичное бесплодие, олиго- или аменорея (реже – ациклические кровотечения), повышение массы тела, гипертрихоз. Гипертрихоз выражен не резко. Стержневые волосы расположены на голенях, задней поверхности бедер и промежности. Оволосение лица представлено небольшими «усиками». Резко выраженный гипертрихоз не характерен для первичных ПКЯ, редко встречается угревая сыпь, себорея.

Нарушение менструальной функции начинается с менархе, но время появления первой менструации является общим для популяции. Часто встречаются гиперпластические процессы эндометрия, которые не всегда сопровождаются ациклическими кровотечениями. ПКЯ часто становятся фактором, способствующим развитию аденокарциномы эндометрия. Определяющими факторами являются: длительность заболевания и ожирение. Своевременное выявление и лечение женщин с ПКЯ следует считать мерой профилактики рака эндометрия.

Диагностика представляется трудной, так как подобная симптоматика встречается при многих эндокринно-обменных нарушениях. К наиболее информативным методам диагностики относятся УЗИ и лапароскопия, дающие возможность определить величину яичников, толщину капсулы и ее плотность. Сопоставление анамнестических и клинических данных с результатами аппаратных методов исследования позволяет диагностировать первичные ПКЯ. Гормональные исследования большого диагностического значения не имеют. Наиболее часто используются определение 17-КС и ДЭА в моче до и после проведения дексаметазоновой пробы.

Для первичных ПКЯ характерно своевременное менархе (в 12–13 лет), нарушение менструального цикла (чаще олигоменорея). У многих пациенток гипертрихоз наблюдается с менархе. У них наблюдается универсальное ожирение, женский тип телосложения и первичное бесплодие.

Дифференциальная диагностика первичных ПКЯ проводится с постпубертатной формой адреногенитального синдрома (АГС), нейрообменным эндокринным синдромом.

Лечение направлено на восстановление фертильности, профилактику гиперпластических процессов и рака эндометрия. При этом используется как консервативное, так и оперативное лечение. В консервативной терапии используются антиэстрогены (кломифена цитрат, клостильбегит). Лечение этими препаратами проводится под контролем измерения базальной температуры, которая позволяет оценить функцию яичников и регулировать дозу препаратов. При выраженных проявлениях антиэстрогенного влияния кломифена в период с 9-го по 15-й день условного менструального цикла назначается микрофоллин в дозе 0,05 мг в сутки, 1 % раствор прогестерона назначается по 1 мл с 18-го по 25-й день цикла, или 17-ОПК на 17-й и 21-й день по 125 мг внутримышечно. Подобная терапия не только повышает частоту наступления беременности, но и улучшает условия нидации оплодотворенной яйцеклетки. Эта терапия также является профилактикой гиперпластических процессов и рака эндометрия. В консервативной терапии могут быть использованы эстроген-гестагенные контрацептивы в течение 6–8 месяцев. Эти препараты уменьшают явления гипертрихоза.

Оперативное лечение этой патологии начато в 30-х годах XX столетия, оно заключается в клиновидной резекции 2/3 объема яичников. Регулярный менструальный цикл при этом восстанавливается у 80 %, а беременность наступает примерно у 63 % больных. В последние годы стали применять электрокаутеризацию и термокаутеризацию яичников.

7. Синдром поликистозных яичников (вторичные поликистозные яичники)

Эта патология является результатом хронической ановуляции и встречается, как правило, при надпочечниковой гиперандрогении, гиперпролактинемии и нейрообменно-эндокринном синдроме.

У женщин с постпубертатной формой АГС патогенез синдрома ПКЯ связан с увеличением синтеза андрогенов надпочечниками, что нарушает процесс фолликулогенеза и синтеза эстрогенов яичниками. Уменьшение синтеза эстрогенов и увеличение синтеза ингибина блокирует выработку ФСГ и повышает уровень ЛГ. Однако нарушение выброса ФСГ и ЛГ в кровоток не столь выражено, как при первичном ПКЯ, и изредка наблюдается созревание фолликулов. Экстрагонадный синтез эстрогенов, характерный для первичных ПКЯ, не повышается, поскольку при АГС масса тела не увеличивается.

Клиника имеет некоторые особенности: морфотип женщин характеризуется не резко выраженными чертами вирилизации (сужение размеров таза, увеличение ширины плеч за счет межакромеального размера). Превышение массы тела не наблюдается (особенно у молодых женщин). Молочные железы слегка гипопластичные, избыточное оволосение выражено более ярко, чем при первичном ПКЯ. Гипертрихоз распространяется на внутреннюю поверхность бедер, низ живота. Стержневые волосы есть не только на верхней губе, но и на щеках, подбородке, шее.

Размеры яичников не достигают их величины при первичном ПКЯ, утолщение капсулы слабо выражено и сквозь нее просвечивают множественные фолликулярные кисточки. Основным отличием первичных ПКЯ от ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении является возможность наступления овуляции и беременности.

Диагностика синдрома ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении (пубертатная форма АГС) основана на следующем: развитие гипертрихоза до менархе, позднее менархе (14–16 лет), телосложение, приближающееся к мужскому типу, отсутствие ожирения, вторичное бесплодие или невынашивание беременности малого срока.

Лечение направлено на нормализацию функции надпочечников. Оно проводится назначением дексаметазона, доза которого определяется уровнем андрогенов. Овуляция может быть индуцирована назначением кломифена. Клиновидная резекция яичников, как правило, неэффективна, так как не устраняется надпочечниковая патология. Применение комбинированных оральных контрацептивов должно быть крайне осторожным, так как оно может сопровождаться торможением гонадотропной функции гипофиза. Для лечения гипертрихоза успешно применяют ципротерона ацетат или «Диане-35», которые назначаются с 5-го по 25-й день цикла на протяжении 6–8 месяцев.

Вторичные ПКЯ наблюдаются у женщин с нейро-обменно-эндокринными синдромами, связанными и не связанными с беременностью.

7. Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатная и постпубертатная формы адреногенитального синдрома). Эту патологию условно относят к нейро-обменно-эндокринным синдромам, поскольку она является следствием моногенной мутации. Эти формы АГС характеризуются слабо выраженными признаками вирилизма. Среди женщин с гипоменструальным синдромом, бесплодием, невынашиванием беременности и гипертрихозом эта патология наблюдается у 30–50 % больных.

При врожденном адреногенитальном синдроме, сопровождающемся высоким содержанием андрогенов в крови и грубой вирилизацией (гетеросексуальное развитие, увеличение клитора, персистенция урогенитального синуса, вирильный гипертрихоз), яичники уменьшены в размерах и содержат множество примордиальных фолликулов, не достигающих величины овуляторного. Это является следствием торможения нормального развития яичников в препубертатном возрасте под влиянием высокого содержания андрогенов надпочечников.

Пубертатная форма АГС с избыточным содержанием андрогенов проявляется с начального периода полового созревания и совпадает с физиологической активизацией гормональной функции надпочечников. Девочки быстро растут и значительно превышают физиологические показатели. У них широкие плечи, суженный таз при отсутствии отложения жира на бедрах и ягодицах, несколько гипопластичные молочные железы, хорошее развитие мышечной системы, что придает их фигуре спортивный вид.

Проявлением гиперандрогении является пористая кожа, вульгарные угри на лице, груди и спине, стержневые волосы на лице, околососковых ореолах, белой линии живота. Изредка наблюдается умеренная гипоплазия больших и малых половых губ и матки, увеличение расстояния между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала. У большинства пациенток менархе в возрасте 14–16 лет, но менструации нерегулярные, с большими задержками. Чем выше уровень андрогенов, тем реже менструации, резче выражен гипертрихоз и гипоплазия молочных желез.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома нередко проявляется у женщин, живущих регулярной половой жизнью, со скудными менструациями, бесплодием и гипертрихозом. Изредка наступающая у них беременность прерывается на ранних сроках гестации (7–10 недель). Все эти симптомы указывают на то, что гиперандрогения начинается в пубертатном возрасте. Поэтому выделение пубертатной и постпубертатной форм АГС носит чисто условный характер. Это общая патология с единым патогенезом, обусловленным генетически увеличением синтеза андрогенов в коре надпочечников. На фоне усиления функции надпочечников выявляется дефицит энзимной системы и нарушается синтез стероидов в сторону гиперандрогении. Избыток андрогенов тормозит выделение гонадотропинов и нарушает циклические процессы в яичниках. Степень выраженности нарушений репродуктивной системы может быть различной: а) подавляется рост и созревание фолликулов на ранних стадиях их развития, что характеризуется аменореей; б) тормозится рост, созревание фолликулов и яйцеклетки, что проявляется ановуляцией и олигоменореей; в) овуляция происходит, но полноценное желтое тело не развивается, даже несмотря на регулярные менструации. Для всех вариантов характ