Заболевания верхнего отдела гениталий

Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. Поражается в основном функциональный, а местами и базальный слой эндометрия. В подслизистом слое образуется лейкоцитарно-грануляционный вал. Больные отмечают боли внизу живота, жидкие слизисто-гнойные, а иногда и кровянистые выделения. Температура тела повышается до 38–39˚С., лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, ускоряется СОЭ. Острая фаза воспаления длится 5–6 дней. Эндометрий распадается и отторгается, вместе с ним удаляется и скопление бактерий. При вагинальном исследовании отмечается субинволюция матки и небольшая чувствительность при пальпации, изредка появляется болезненность по ребрам матки, где проходят крупные кровеносные сосуды. Резкая болезненность матки при пальпации, свидетельствует о проникновении инфекции в субсерозный слой(эндомиометрит).

Лечение: покой, лед на низ живота, антибиотики, инфузионная и десенсибилизирующая терапия, сокращающие матку средства. На кафедре акушерства и гинекологии РГМУ разработан и применяется метод дли­тельного промывания полости матки охлажденным раствором фурацилина (при температуре от 0 до +4°С).

Сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Проникновение возбудителя происходит преимущественно каналикулярным (восходящим) путем. Возможен лимфогенный, гематогенный и контактный путь распространения инфекции из соседних органов (аппендикс, сигмовидная кишка). Первоначально воспалительный процесс поражает слизистую оболочку маточной трубы и, по мере прогрессирования, переходит на все ее слои. Экссудат, образовавшийся в результате воспаления, скапливается в просвете трубы, что ведет к образованию перитубарных спаек с облитерацией ее просвета. Непроходимая маточная труба ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования (гидросалъпинкс). При тяжелом клиническом течении процесса с высокой температурой, ознобами и значительными изменениями в составе белой крови, а также при высокой вирулентности возбудителя в маточной трубе может сформироваться пиосальпинкс. Течение сальпингоофорита может быть острым, подострым и хроническим.

Лечение: режим постельный, лечебное питание, повторные исследования мазков для выделения возбудителя, определение антибиотикограммы, холод на низ живота, обезболивающие и седативные средства. В острой стадии внутривенно хлорид кальция, антибиотики, витамины, гамма-глобулин, аутовакцины. После исчезновения острых проявлений воспаления – аутогемотерапия, алоэ, ФИБС, физиотерапевтическое лечение. Больные со сформировавшимися мешотчатыми «опухолями» придатков матки подлежат хирургическому лечению, но объем его решается только в ходе операции.

Пельвиоперитонит – воспаление любого участка тазовой брюшины. Различают: серозный, серозно-гнойный и гнойный пельвиоперитонит. В первые два дня болезни через задний свод влагалища выявляется только болезненный участок, на 3–4-й день может пальпироваться опухолевидное образование, выпячивающее задний свод влагалища, распространяющееся вверх и в стороны. При перкуссии верхняя граница образования не совпадает с пальпаторной.

Клиника: боли внизу живота и пояснице, сухой обложенный язык, температура 39–40°С. (пульс превышает показатель температуры), живот умеренно вздут и не принимает участия в дыхании, симптом Щеткина-Блюмберга положительный преимущественно в нижних отделах живота. Состояние средней тяжести или тяжелое. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, со стороны красной крови могут быть явления токсической анемии.

Лечение. В острый период оно направлено против возбудителя (массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия), на локализацию процесса (местная гипотермия), снятие интоксикации (инфузионная терапия), назначение антигистаминных препаратов, строгое наблюдение за функцией кишечника. Назначается строгий постельный режим, высококалорийное, богатое витаминами питание. Положение в постели с приподнятым головным концом. Обезболивающие средства назначаются по показаниям. Если на фоне активного противовоспалительного лечения перитонеальные симптомы нарастают, ставится вопрос о хирургическом лечении.

Профилактика воспалительных заболеваний гениталий

В детстве: 1) благоприятное течение беременности и родов у матери, 2) первичный туалет после родов, 3) своевременная вакцинация, 4) соблюдение правил личной гигиены.

В период полового созревания и генеративной активности: 1) гигиена менструального цикла, половой жизни, контрацепция; 2) акушерские и гинекологические манипуляции при строгом соблюдении асептики; 3) борьба с абортами и травмами родового канала в родах; 4) рациональное трудоустройство; 5) выявление начальных форм воспалительных заболева­ний гениталий и их лечение, 6) санитарно-просветительная работа.

 

УИРС

Составление алгоритма обследования больных с подозрением на воспалительный процесс внутренних половых органов.

Практические навыки

1. Курация больных с воспалительными заболеваниями половых органов, составление плана обследования и лечения.

2. Освоение техники взятия материала для бактериологического и бактериоскопического исследования.

3. Под руководством преподавателя проведение осмотра шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование.

Контрольные вопросы

1. Какое место занимают воспалительные процессы гениталий среди других нозологических форм?

2. Какие бактерии чаще всего являются возбудителями неспецифических воспалительных заболеваний половой системы?

3. Каковы основные особенности клинического течения воспалительных процессов гениталий на современном этапе?

4. Перечислите факторы биологической защиты женской половой системы.

5. Сколько по времени длится острый воспалительный процесс?

6. Через какой отрезок времени можно поставить диагноз «хроническое воспаление придатков матки»?

7. Какие симптомы свойственны воспалительному процессу гениталий?

8. Что такое острый бартолинит?

9. Каковы основные симптомы острого бартолинита?

10. Как лечить острый гнойный бартолинит?

11. В чем отличие истинного бартолинита от ложного?

12. Чем может быть вызван вульвовагинит у детей?

13. Что такое острый эндоцервицит?

14. Как реагирует температура тела при эндоцервиците?

15. Как изменяется картина белой крови при остром эндоцервиците?

16. Какова симптоматика острого эндометрита?

17. Какова симптоматика хронического эндометрита?

18. Что такое эндомиометрит, болезненна ли матка при этом заболевании?

19. Какие методы лечения острого послеродового и послеабортного эндометрита предложены кафедрой акушерства и гинекологии РязГМУ?

20. Каковы основные симптомы при остром салъпингоофорите?

21. Острый сальпингоофорит лечится амбулаторно или стационарно?

22. Надо ли проводить обследование на специфическую флору у всех больных с воспалительными процессами в половой системе?

23. Каковы основные принципы лечения воспалительных заболеваний женских половых органов?

24. Какие мероприятия следует проводить для профилактики воспалительных заболеваний гениталий?

25. Чем отличается эндоцервицит от цервицита?

26. Что чаще всего предшествует развитию эндоцервицита?

27. Какие возбудители могут вызывать эндоцервицит?

28. С помощью каких исследований могут быть выявлены эндоцервицит и цервицит?

29. Как изменяется температура тела и показатели гемограммы при остром эндоцервиците?

30. Какое лечение применяется при остром и хроническом эндоцервиците?

Ситуационные задачи

1. Больная О., 29 лет, поступила с жалобами на общую слабость, боли внизу живота, повышение температуры тела до 38°С. Менструации с 12 лет, через 28 дней, по 5 дней. Установились сразу, количество умеренное, последняя менструация три месяца назад. Замужем. Имела 4 беременности. Две первых закончились срочными родами без осложнения, две последующих – медицинскими абортами, последний из которых был 8 дней назад. Выписана из стационара на следующий день. Вечером этого дня поднялась температура до 37,8°С, появилась слабость, боли внизу живота.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, пульс 92 уд. в минуту, АД – 120/70, температура – 38,2°С, кожа и слизистые розовые, по органам без особенностей. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный, над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. При осмотре в зеркалах: шейка матки и слизистая влагалища чистые, из зева жидкие гноевидные выделения в большом количестве. При вагинальном исследовании: шейка цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, чувствительное при пальпации. Своды влагалища глубокие и безболезненные. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

1) Какой Вы поставите диагноз?

2) Наметьте план обследования и лечения.

 

2. Мать пятилетней девочки обратилась к врачу по поводу обильных кровяных выделений из половых органов у ребенка, появившихся вскоре после начала посещения детского сада. Ребенок жалуется на зуд и болезненное мочеиспускание. При осмотре: гиперемия в области задней спайки и преддверия влагалища, скарификации в области промежности и анального отверстия.

1) О какой патологии у ребенка можно думать?

2) Какое обследование Вы ей назначите?

3) Какое лечение порекомендуете ей после получения анализов?

3. Больная 32 лет, поступила с жалобами на сильные боли в области наружных половых органов, затруднения при ходьбе, повышение температуры до 38°С с ознобом. Больна около 10 дней, когда впервые после длительной езды на велосипеде почувствовала покалывающие боли в области наружных половых органов. Повышение температуры в течение 3-х дней. При осмотре: кожа правой половой губы гиперемирована. В ее основании пальпируется овоидное резко болезненное образование размерами ~7´5´5 см. Отмечается местная гиперемия и флюктуация.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Какое лечение Вы изберете (консервативное или хирургическое)?

3) Нужно ли брать мазки на специфическую флору и назначать антибиотики?

4. Больная 27 лет, поступила с жалобами на боли в подвздошно-паховых областях, повышение температуры до 38°С., появившиеся неделю спустя после искусственного медицинского аборта. При влагалищном исследовании обнаружено: двустороннее увеличение и резкая болезненность придатков матки, сукровично-гнойные выделения без запаха из влагалища.

1) С чего Вы начнете обследование больной в стационаре?

2) О каком заболевании можно думать?

3) С чего Вы начнете лечение этой больной?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб.,Спецлит,2008.

Дополнительная:

1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М., 2000.

2. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. – М., 2001.

3. В.И.Краснопольский и соавт. Гнойная гинекология. МЕДпресс, 2001

 

Тема: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Место проведения занятия: отделение консервативной гинекологии, лаборатория, смотровой кабинет, учебная комната.

Обеспечение темы: таблицы, стеклопрепараты, рентгенограммы.

Содержание занятия

Воспалительные заболевания специфической этиологии начали изучаться с конца XIX столетия. В наши дни эта проблема приобрела большую медицинскую и социальную значимость в связи с широкой распространенностью трансмиссивных инфекций среди населения и разработкой новых технологий верификации возбудителя. К воспалительным процессам специфической этиологии относятся: гонорея, хламидиоз, туберкулез, трихомониаз, кандидоз, генитальный герпес, бактериальный вагиноз.

Гонорея

Заболевание вызывается гонококком, который был открыт А. Нейссером в 1879 г. Морфологически – это диплококк, по Граму окрашивается отрицательно. При острой гонорее обе половины бактерии симметричные, при хронической – часто наблюдается их полиморфизм. Для гонококка характерна внутриклеточная локализация (в лейкоцитах), где совершается их размножение путем непрямого деления. Часть бактерий подвергается фагоцитозу, что ведет к гибели лейкоцита под воздействием выделяющихся эндотоксинов. Гонококки поражают слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием. У новорожденных и женщин в глубокой старости может поражаться влагалище. Попав на слизистую оболочку, гонококки по межклеточным щелям неповрежденного эпителия попадают в подслизистое пространство и там образуют бактериально-лейкоцитарные инфильтраты. Выделяющиеся токсины приводят к образованию эрозивных поверхностей на слизистых оболочках. Гонорея не оставляет иммунитета.

Классификация гонореи. В основу классификации гонореи положены длительность заболевания от момента заражения и интенсивность ответной реакции организма на внедрение возбудителя. Различают две формы гонореи: свежую (длительность до 2 мес.) и хроническую. Свежая гонорея, в свою очередь, подразделяется: на острую, подострую и торпидную (малосимптомную). Свежей торпидной гонореей считается заболевание без выраженной симптоматики, при которой в первых мазках выявляется возбудитель. При выставлении диагноза необходимо четко указать локализацию процесса (уретрит, эндоцервицит и т.д.).