Классификация рака яичника по стадиям

1 стадия – опухоль ограничена яичниками.

1а – опухоль поражает один яичник, асцита нет. Поверхность и капсула не вовлечены в патологический процесс. Опухоль локализована на поверхности яичника, но без поражения капсулы.

1б – опухоль ограничена обоими яичниками, асцита нет.

1) злокачественных изменений на поверхности яичников нет, капсула интактна;

2) опухоль на поверхности яичников с повреждением или без повреждения капсулы.

1в – опухоль стадии 1а и 1б, но имеется асцит или раковые клетки в перитонеальном смыве.

 

2 стадия – поражение одного или двух яичников с распространением на тазовые органы.

2а – распространение опухоли и (или) метастазирование в матку, одну или обе маточные трубы.

2б – распространение на другие органы малого таза, включая брюшину и матку.

2в – опухоль в стадии 2а или 2б, асцит, опухолевые клетки в асцитической жидкости.

 

3 стадия – поражение одного или обеих яичников с внутрибрюшными метастазами за пределы таза и (или) метастазы в забрюшинные лимфоузлы.

3а – микроскопические метастазы на брюшине.

3б – макрометастазы на брюшине размером не более 2 см.

3в – метастазы на брюшине диаметром более 2 см и метастазы в регионарные лимфоузлы.

 

4 стадия – поражение одного или двух яичников с отдаленными метастазами.

 

Диагностика

Тщательное изучение анамнестических данных и истории настоящего заболевания.

1. Осмотр шейки матки с помощью зеркал, определение ее местоположения в малом тазе, вид влагалищных сводов и стенок влагалища (наличие дополнительных образований, метастазов).

2. Влагалищное и ректо-вагинально-брюшностеночное исследование. При наличии злокачественной опухоли яичника характерно появление имплантантов в заднем дугласовом кармане, пальпируемых в виде «шипов». Если мешает асцит, то исследование повторяется после его выведения. Полученная асцитическая жидкость оставляется для отстоя на 1,5 часа, после чего осторожно сливается, а оставшийся осадок центрифугируется и исследуется на атипические клетки.

3. Ультразвуковое сканирование органов малого таза.

4. При подозрении на рак яичника с целью выявления локализации первичной опухоли и стадии распространения процесса необходимо: тщательная пальпация молочных желез, рентгеноскопия грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, ренография, ректо-романоскопия, цистоскопия и хромоцистоскопия, а при необходимости – экскреторная урография.

5. Пневмо-гистеро-сальпингография, илиокаваграфия, лимфография, обзорный снимок брюшной полости, определение уровня протеина СА-125.

6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, получение смывов и последующее исследование пунктата на АК.

7. Радиоизотопные: сканирование печени и органов малого таза после введения радиоактивного фосфора.

8. Лапароскопия и биопсия.

Клиническое обследование, проведенное в полном объеме, чаще всего позволяет правильно поставить диагноз и определить степень распространения процесса. В крайнем случае, когда диагноз остался неясным, показано диагностическое чревосечение. Оно позволяет с наибольшей точностью установить стадию распространения злокачественного процесса. Однако пробное чревосечение может перейти в радикальную операцию, если таковая вообще возможна.

Опухоли с отсутствием инфильтративного роста в строме даже при наличии перитонеальных метастазов клинически ведут себя как опухоли с низкой степенью злокачественности. В пределах одной и той же стадии процесса 5-летняя выживаемость в случае 1-й степени злокачественности может быть в 2–3 раза выше, чем при 3-й. Возрастание степени злокачественности наблюдаются при серозных и недифференцированных опухолях. У женщин молодого возраста опухоли чаще имеют низкую степень злокачественности.

 

Дисгерминома яичника относится к герминогенным опухолям, которые наиболее часто выявляются у детей и молодых женщин. Они составляют 3,3 % среди всех злокачественных опухолей яичника. Если по морфологическому строению опухоль однородная, то прогноз более благоприятный. Если же опухоль многокомпонентная по гистологической структуре, то прогноз всегда плохой. Для этих опухолей всегда характерно лимфогенное метастазирование в параортальные лимфоузлы. У 25 % больных могут быть гетерогенные метастазы в легких, имплантационные метастазы в сальнике, матке и маточных трубах. Величина первичной опухоли может варьировать в широких пределах, цвет ее серый, а консистенция тугоэластическая. Опухоль чаще односторонняя, но могут поражаться и оба яичника. Микроскопическая картина напоминает «торцевую мостовую», так как она построена из крупных опухолевых клеток с четкой границей и крупными ядрами. Гормонально она неактивна. При лечении высокочувствительна к циклофосфану и лучевой терапии (рентгенотающая опухоль).

К злокачественным опухолям относится и незрелая тератома (старое название – «терратобластома»). Она встречается у женщин молодого возраста (20–30 лет) и отличается, крайне, злокачественным течением. Они могут происходить как из одного зародышевого листка, так и быть многокомпонентными, растут быстро и рано метастазируют. Эти опухоли не чувствительны к лучевой и химиотерапии. Максимальная продолжительность жизни после радикальной операции не превышает 1 года.

Лечение

1. Радикальной операцией при раке яичника считается экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника на уровне поперечной ободочной кишки, но если при этом не остается видимых метастазов. Объем паллиативных операций, направленных на удаление основной массы опухоли, в наибольшей степени определяет и эффективность последующей химиотерапии.

2. Ее могут начинать до операции с целью уменьшения объема опухоли и облегчения последующего оперативного лечения. Но наиболее часто химиотерапия является вторым этапом в лечении злокачественной опухоли яичника.

3. Важное значение придается и повторному чревосечению с целью определения возможного рецидива или метастаза, их удаления, а также установления полной регрессии опухоли.

4. Лучевая терапия в основном используется в качестве дополнительного воздействия при недостаточной эффективности химиотерапии. Исключение представляет дисгерминома яичника, которая обладает высокой радиочувствительностью, в связи с чем в послеоперационном периоде здесь наряду с химиотерапией (циклофосфан), правомочна и дистанционная лучевая терапия.

5. Комплексное лечение – это оперативное лечение (первый этап) и полихимиотерапия (второй этап).

6. Для химиотерапии злокачественных опухолей яичников используются химиопрепараты шести групп:

1) Алкилирующие препараты – хлорэтиламины и этиленамины (циклофосфан, ТИО-ТЭФ, бензо-ТЭФ, сарколизин и др.). Они вступают в химические реакции с биологически активными компонентами клетки (нуклеиновые кислоты, белки и др.) с помощью алкильной группы, из-за чего нарушается обмен в клетке и она погибает.

2) Антиметаболиты (метатрексат, 5-фторурацил, фторофур, 6-меркаптопурин и др.) блокируют химические процессы в клетке, нарушают синтез ДНК в опухоли.

3) Противоопухолевые антибиотики (актиномицин-Д, адриамицин, брунеомицин и др.) Механизм их действия полностью не изучен, известно влияние на синтез ДНК и РНК.

4) Препараты растительного происхождения (колхамин, винбластин, винкристин и др.) – это митотические яды, блокирующие митозы клеток.

5) Прочие (миелосан, аспарагиназа) и др. химические классы.

6) Гормоны (андрогены, эстрогены, прогестины, кортикостероиды).

Для лечения больных раком яичников используются в основном первые пять групп.

При 1-й и 2-й стадиях процесса химиотерапия проводится курсами в общей сложности не менее 1,5 лет одним препаратом или несколькими (полихимиотерапия). Например: ТИО-ТЭФ по 40 мг внутримышечно 2 раза в неделю, или по 20 мг через день (курсовая доза – 200–250 мг, всего 2–3 курса); циклофосфан – по 200 мг внутривенно, чаще внутримышечно через день в течение трех недель (курсовая доза – 6 г).

В последние годы широкое распространение получила полихимиотерапия, которая наиболее показана после паллиативных операций и при распространенных стадиях злокачественных опухолей. Лечение необходимо проводить по наиболее активной схеме.

В настоящее время наибольшее распространение получили следующие схемы химиотерапии рака яичников:

1) Цис-платин 150 мг + циклофосфан 1600 мг.

(карбо-платин 450 мг)

2) Пакметаксел 260 мг + цис-платин 100 мг.

(Доцетаксел 120 мг) + (Карбо-платин 450 мг).

3) Пакметаксел 300 мг или Доцетаксел 160 мг.

4) Карбо - платин 450 мг + этопозид 600мг.

5) Этопозид 1000 мг.

6) Гикамптин 20 мг.

7) Оксали – платин 200 мг.

 

При герминогенных опухолях яичника:

1) Цис-платин 150 мг + этопозид 600 мг.

(Карбо-платин 450 мг).

2) Винбластин 10 мг + блеоцин 45 мг + цис-платин 200 мг.

3) Ифосфамид 12,0 + месна 12,0 + этопозид 600 мг.

 

УИРС

Отбор рентгенограмм, где рентгенологическая картина подозрительна на наличие опухоли яичника; анализ истории болезни пациентки больной раком яичника, назначение послеоперационного курса химиотерапии, составление прогноза для жизни и трудоспособности.

Практические навыки

Овладение методикой ректо-вагинально-брюшностеночного исследования, расшифровка рентгенограмм. Присутствие при наложении диагностического пневмоперитонеума, проведении УЗИ.

 

Контрольные вопросы

1. В каком возрасте наиболее часто наблюдается рак яичников?

2. Какие разновидности злокачественных опухолей яичников входят в собирательное понятие «рак яичников»?

3. Какая злокачественная опухоль яичника встречается наиболее часто?

4. Какие злокачественные опухоли чаще встречаются в яичнике (эпителиальные, соединительнотканные)?

5. Каковы пути метастазирования рака яичника?

6. Дайте клиническую классификацию рака яичника.

7. Как делится рак яичника по происхождению?

8. Что такое первичный рак яичника и из каких клеток он развивается?

9. Каково происхождение вторичного рака яичника?

10. Из какого отдела организма рак наиболее часто метастазирует в яичники?

11. Метастатические опухоли одно- или двусторонние?

12. Перечислите ранние симптомы рака яичника.

13. В каком возрасте чаще всего развивается дисгерминома яичника, из каких клеточных структур она происходит?

14. Всегда ли при раке яичника наблюдается накопление асцита?

15. Какие современные методы исследования могут быть использованы в распознавании данной патологии?

16. С какими заболеваниями следует дифференцировать рак яичника?

17. С какой целью выполняется парацентез при раке яичника?

18. Можно ли с диагностической целью пунктировать опухоль яичника через задний свод влагалища?

19. Какое исследование дает юридическое право на проведение радикального лечения при подозрении на рак яичника?

20. Какие методики лечения могут быть использованы при лечении рака яичника?

21. Какие показания могут возникнуть для удаления метастатических опухолей яичников?

22. При какой разновидности злокачественной опухоли яичника наблюдается симптом «плавающей льдинки»?

23. Можно ли для установления диагноза, при подозрении на рак яичника, использовать диагностическое чревосечение?

24. Что входит в понятие «комплексное лечение» при раке яичника?

25. Какие препараты используют при лечении рака яичника?

26. В каком возрасте чаще всего наблюдается дисгерминома яичника?

27. Куда чаще всего метастазирует дисгерминома яичника?

28. К каким методам лечения (кроме хирургического) наиболее

чувствительна дисгерминома яичника?

29. Что такое незрелая тератома, и у лиц, какого возраста она встречается?

30. Что входит в понятие «радикальная операция» при незрелой тератоме?

 

Ситуационные задачи

1. Больная К. 61 года поступила в стационар с жалобами на резкое увеличение живота за последние 2 месяца, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам. С ее слов, в течение полугода ее беспокоят периодические боли в различных отделах живота. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ангину, ОРВИ, аднексит, нарушение менструального цикла. Менопауза 12 лет. В анамнезе было 5 беременностей: 2 нормальных родов и три медицинских аборта, один из которых осложнился острым воспалением придатков матки.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые умеренно бледные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. АД – 140/90. Живот равномерно увеличен в объеме. При перкуссии отчетливо определяется асцит (симптом «зыбления»). При бимануальном исследовании определить органы малого таза не представляется возможным из-за большого количества жидкости в брюшной полости. Задний свод влагалища резко выбухает.

1) С какого мероприятия необходимо начать обследование больной?

2) С какими заболеваниями Вы можете связать наличие асцита?

3) Можно ли начать обследование больной с УЗИ?

4) Даст ли возможность установления диагноза ректо-вагинально-брюшностеночное исследование до выведения асцита?

5) Необходима ли срочная консультация смежных специалистов (терапевта, хирурга, уролога и т.д.?)

 

2. Больная С. 23 лет обратилась с жалобами на умеренные боли в нижних отделах живота, которые беспокоят ее в течение полугода. Гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 16 лет, через 31 день, умеренные, безболезненные по 3–5 дней. Последние 2 месяца менструальный цикл нарушился. Замужем 2 года, беременностей не было, не предохраняется. Бимануально: шейка коническая, зев закрыт. Матка в anteflexio, маленькая, плотная, безболезненная. Справа придатки не пальпируются. Слева и кзади от матки пальпируется плотное, подвижное образование диаметром 5 см, умеренно болезненное, с гладкой поверхностью. С диагнозом «киста левого яичника с наклонностью к перекруту» больная была экстренно оперирована, произведено удаление опухоли. Гистологически: недифференцированный рак левого яичника.

1) Какова тактика дальнейшего ведения больной?

2) Нуждается ли она в релапаротомии и радикальной операции или может быть отправлена на полихимиотерапию?

3) Каков, с Вашей точки зрения, прогноз для жизни этой больной?

3. Больная Ш. 56 лет поступила с жалобами на непостоянные боли в животе, недомогание, чувство тяжести в животе. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический аднексит и нарушение менструального цикла, частые ОРВИ. Наследственность отягощена – мать умерла от рака молочной железы. Менопауза 7 лет назад. Считает себя больной около года, но никуда не обращалась. Ухудшение общего состояния наступило 3 месяца назад. Обратилась в женскую консультацию, но там ничего не находили. Объективно: Женщина повышенного питания, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., пульс – 84 уд. в мин.

При ректо-вагинально-брюшностеночном исследовании обнаружено: матка маленькая, плотная, смещена в левую сторону бугристой опухолью, выполняющей правую половину малого таза. Опухоль ограничена в подвижности, чувствительна. Через задний свод влагалища определяется «симптом зыбления».

1) О каких заболеваниях можно думать?

2) Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза, и с какого из них Вы думаете начать?

3) Можно ли без предварительного обследования и уточнения диагноза подвергнуть больную чревосечению?

 

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г. М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э. К. Гинекология. СПб., Спецлит.,2008.

Дополнительная:

1. Краевская И.С. Рак яичников. – М., 1978.

2. Степанковская Г.К. и др. Злокачественные новообразования яичников. –

Киев, 1985.

3. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. – М., 1987.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – М., 1989.

 

Тема: ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ.

Место проведения занятия: кабинет патологии шейки матки, отделение оперативной гинекологии, учебная комната, операционная.

Обеспечение занятия: учебные таблицы, муляжи, прием больных с патологией шейки матки, использование простой и расширенной кольпоскопии; взятие мазков на АК с экто - и эндоцервикса, прицельная биопсия шейки матки, диатермохиругические вмешательства при патологии шейки матки.

Содержание занятия

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся:

1. Истинная эрозия шейки матки. Это приобретенный патологический процесс, характеризующийся отсутствием покровного, плоского эпителия на участке влагалищной порции шейки матки. Чаще всего она располагается вокруг наружного отверстия цервикального канала, имеет ярко-красный цвет и нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии на поверхности эрозии можно видеть наложение фибрина, кровь и явления воспаления в подслизистом слое. Длительность существования - не превышает 1–2 недели. Ее исходом может быть полная эпителизация или формирование псевдоэрозии.

 

2. Псевдоэрозия, или эктопия, образуется при замещении участка в многослойном плоском эпителии цилиндрическим эпителием канала шейки матки. Встречается у 10–15 % женщин. Может существовать долгие годы. Этот патологический процесс характеризуется глубоким врастанием железистого эпителия в толщу шейки матки с образованием железистых ходов и кист. В этиологии псевдоэрозий основная роль принадлежит воспалительному процессу в канале шейки матки. Патологические бели приводят к мацерации, дистрофии и десквамации многослойного плоского эпителия. Большая роль при этом принадлежит послеродовым и послеабортным травмам шейки матки; нарушениям баланса половых стероидных гормонов.

 

3. Врожденная псевдоэрозия представляет собой эктопию цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки, возникающую в результате смещения тканей в период эмбриогенеза. Она может подвергаться обратному развитию без лечения. Малигнизации при этом не наблюдается.

4. При псевдоэрозии процессы регенерации начинаются со смежных участков многослойного плоского эпителия из резервных клеток. У некоторых больных часть желез остается под покровным эпителием, и при дальнейшей функции под воздействием половых стероидов дает начало образования ретенционных кисточек (Наботовы кисты). Этот процесс является начальным этапом развития хронического эндоцервикоза, проявляющегося резкой гипертрофией и уплотнением шейки матки.

5. Диагностика осуществляется оценкой анамнестических и клинических данных; тщательным осмотром шейки матки в зеркалах; использованием простой и расширенной кольпоскопии (обработка шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты, а затем 1–3 % водным раствором Люголя). Здоровые ткани шейки матки окрашиваются в темно-коричневый цвет; зоны начинающейся эпителизации – в желтый; атипические ткани, вследствие отсутствия в них гликогена, окраску не воспринимают. Прицельная биопсия должна выполняться скальпелем с обязательным захватом неизмененной слизистой оболочки и подлежащей соединительной ткани (форма «арбузной дольки»).

6. Лечение: 1) воздействие на очаги хронической инфекции в половой системе; 2) использование прижигающих средств (ляпис, ваготил, солковагин, солковал); 3) деструктивные методы лечения (диатермокоагуляция, крио - и лазеродеструкция). Последние должны применяться за 3–5 дней перед очередной менструацией в фазу наименьшей активности клеток эндометрия, что является профилактикой развития субмукозного эндометриоза шейки матки. Эпителизация после диатермокоагуляции наступает через 1,5–2 месяца. Криодеструкция – совершенно безболезненная и бескровная манипуляция; не дает рубцовых изменений в цервикальном канале, эпителизация занимает 4–6 недель, а эпителизация после лазерной выпаризации завершается через 3–4 недели. Операция совершенно безболезненна и бескровна, не дает образования рубца.

Перед использованием деструктивных методов лечения должно быть проведено гистологическое исследование биопсийного материала. У нерожавших женщин недопустимо диатермохирургическое лечение патологических состояний шейки матки, т.к. они оставляют грубые рубцы, препятствующие в дальнейшем родоразрешению через естественный родовой канал.

 

7. Эритроплакия – ярко-красные пятна на слизистой шейки матки, появляющиеся в результате атрофии и резкого истончения участков эпителиального пласта. Гипер - и паракератоз отсутствуют, но нередко наблюдается атипическая гиперплазия клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта, что позволяет отнести этот процесс к предопухолевому. В лечении используются деструктивные методы, а иногда даже конизация шейки матки.

 

8. Лейкоплакия – это утолщение и ороговение покровного эпителия шейки матки. Различают плоскую и бородавчатую форму лейкоплакии. В этиологии большая роль принадлежит нарушению гормонального гомеостаза, инфекционным и химическим факторам. Лейкоплакию с признаками базально-клеточной гиперактивности и атипии следует рассматривать как предраковый процесс. На этом фоне внутриэпителиальный плоскоклеточный рак выявляется у 17 % больных. Простая лейкоплакия не относится к предраковым заболеваниям. Она выявляется при профосмотрах на влагалищной порции шейки матки в виде белесых пятен причудливой формы. Может поражать влагалище и даже выходить на наружные половые органы. Диагностика осуществляется путем простой и расширенной кольпоскопии, прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием. В основе терапии лежит назначение противовоспалительного лечения, а при атипизме в базальном и парабазальном слоях – криодеструкция или диатермоконизация шейки матки.

 

9. Полипы канала шейки матки развиваются при хронических воспалительных процессах эндоцервикса и нарушениях в эндокринной регуляции половой системы. Они могут быть железистыми, железисто-фиброзными или иметь смешанное строение. Наиболее часто они встречаются у женщин 40 лет и старше. Клинически нередко проявляют себя скудными кровянистыми выделениями из влагалища контактного характера (половое сношение, влагалищное исследование).

 

К предраковым процессам относится дисплазия эпителия шейки матки, которая характеризуется процессом пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных слоев многослойного плоского эпителия.

Дисплазия легкой степени – умеренная пролиферация клеток базального слоя эпителиального пласта с сохранением структуры и полярности клеток.

Дисплазия средней степени тяжести – патологический процесс, захватывающий более половины эпителиального пласта. Во многих клетках наблюдаются явления дискариоза, а пролиферирующие клетки отсутствуют лишь в поверхностном слое.

Дисплазия тяжелой степени – предраковый процесс. При этом наблюдается изменение формы клеток, соотношения ядра и протоплазмы в сторону увеличения ядра, но полярность клеток сохранена. Наблюдаются патологические митозы. Типичные клинические проявления отсутствуют. Дисплазия может быть выявлена на фоне псевдоэрозии, эрозированного эктропиона и лейкоплакии. Диагностика осуществляется при расширенной кольпоскопии, исследовании мазков на АК и прицельной биопсии.

При легкой и средней степени тяжести дисплазии проводится противовоспалительная терапия и диспансерное наблюдение с использованием мазков на АК. Тяжелая дисплазия лечится путем хирургической конизации шейки матки, крио - или лазеродеструкции. Эти больные подлежат наблюдению у онколога.

 

Рак шейки матки – эта локализация злокачественной опухоли гениталий в настоящее время делит 1–2-е место с аденокарциномой эндометрия. По гистологическому строению различают: плоскоклеточный рак (с ороговением и неороговевающий), развивающийся из многослойного плоского эпителия влагалищной порции шейки матки (95–98 %) и первичную аденокарциному из слизистой канала шейки матки. Наиболее часто поражаются женщины в возрасте 40–60 лет, имевшие в анамнезе травматические повреждения шейки матки в родах и после абортов. Среди причин возникновения злокачественных опухолей данной локализации значительная роль принадлежит воспалительным заболеваниям канала шейки матки и влагалища, при которых возникают фоновые и предраковые заболевания данной локализации. Этиологическими факторами считаются вирусы папилломы человека и простого герпеса. Доказано, что рак шейки матки может передаваться половым путём. В США создана и начала применяться вакцина против вируса папилломы человека (тип -2). Вакцинации подлежат девочки.

Классическая триада симптомов – бели, боли и кровяные выделения из влагалища указывают на уже развившуюся опухоль, ее большую величину и распад. Характерны контактные кровотечения из-за разрыва хрупких сосудов опухоли. Бели имеют водянистый характер и оставляют на белье блестящую опалесцирующую корочку. Они обусловлены разрушением межтканевых лимфатических щелей и крупных лимфатических сосудов органа. Боли свидетельствуют о вовлечении в опухолевый процесс клетчатки и нервных сплетений малого таза.

Диагностика начинается с осмотра шейки матки в зеркалах перед бимануальным исследованием. Он позволяет невооруженным глазом увидеть патологические изменения на шейке матки, направленность роста имеющейся опухоли (экзофитный, эндофитный, смешанный) и ее величину. Влагалищное или влагалищно-прямокишечное исследование позволяет установить изменение плотности шейки матки, состояние крестцово-маточных связок, влагалищно-ректальной перегородки и параметриев. Прицельная биопсия выполняется после расширенной кольпоскопии. Биоптат берется скальпелем на границе здоровой и патологической ткани, на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки. В случае возникновения значительного кровотечения из места биопсии швы не накладываются, а производится тугая тампонада влагалища марлевым тампоном. В определении стадии патологического процесса используются: биконтрастная гинекография; прямая и непрямая лимфография; введение радиоактивного фосфора с последующим определением его накопления в тканях.