Осложнения после искусственных абортов

а) ранние осложнения:

1) кровотечение вследствие остатков плодного яйца,

2) перфорация матки,

3) гематометра,

4) разрывы шейки матки,

5) инфицирование (острый эндометрит, аднексит).

б) поздние осложнения:

1) плацентарный полип,

2) эндомиометрит, сальпингоофорит и другие гнойные осложнения,

3) хориокарцинома (очень редко).

Осложнением инфицированного и особенно криминального аборта, может быть септический шок, развивающийся в первые двое суток от момента внутриматочного вмешательства..

Симптомы: озноб с последующим повышением температуры до 39–40°С., одышка, эйфория. В начальной стадии заболевания кожа имеет ярко-алую окраску, теплая и сухая. В более поздней стадии кожа бледно-цианотичная с землистым оттенком (холодная и влажная), артериальное давление внезапно падает до низких цифр (60/40 – 20/0 мм рт. ст.), пульс нитевидный. Одним из ведущих симптомов является выраженная олигурия. В гемограмме отмечается тромбоцитопения, нередко и падение уровня Нв. При длительной гипотензии более 8–12 часов могут проявиться полиорганные нарушения (ОПН; лёгочная и печёночная недостаточность). В лечении этих больных должны участвовать не только гинекологи, но и анестезиолог-реаниматолог, нефролог, терапевт, а при необходимости – врачи других специальностей. Терапия выполняется в определенной последовательности. Наряду с противошоковыми мероприятиями должен быть удален очаг инфекции. На ранних сроках беременности – бережное выскабливание содержимого полости матки, а на поздних – возможна экстирпация матки с маточными трубами независимо от возраста больной и состояния её репродуктивной функции. Этот же объем операции выполняется и в случае, если выскабливание полости матки, и последующая интенсивная терапия не приводят к повышению АД до жизненно необходимых цифр.

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками цефалоспоринового ряда или полусинтетическими пенициллинами в максимальной суточной дозировке с учетом диуреза.

Осложнением внебольничного аборта может быть сепсис, обусловленный как банальной, так и клостридиальной инфекцией.

При банальном сепсисе начало заболевания острое, сопровождающееся внезапным повышением температуры до 40–41°С., тахикардией (120–140 в мин), повторяющимися ознобами. Частое повторение ознобов наблюдается при тяжелом течении заболевания. Кожа и видимые слизистые бледной окраски, резко выражен акроцианоз. Иногда на конъюнктивах век – петехиальная сыпь, становится положительным симптом «щипка», что свидетельствует о поражении поверхностных сосудов. Аналогичные изменения наблюдаются и во внутренних органах. С первых дней заболевания язык становится сухим, обложен коричневатым налетом. При тяжелом течении нередко наблюдается зловонный понос зеленого цвета, сильные головные боли с менингеальными симптомами. В гемограммах наблюдается умеренное снижение гемоглобина, а увеличение количества лейкоцитов только у 50–60 % больных (гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево только у 25 % из них). Сдвиг в лейкоцитарной формуле может быть даже при нормальном количестве лейкоцитов.

При септикопиемии тяжесть состояния зависит от общей интоксикации, состояния и локализации гнойного очага. Формирование множества мелких гнойных очагов (лёгкие, печень, почки, мышцы) у 70 % пациенток заканчивается летальным исходом, а при единичных, крупных очагах течение более благоприятное. Наиболее часто гнойники локализуются в легких, реже в почках и еще реже в головном мозге.

Лечение должно быть комплексным, эффективность которого контролируется изменением общего состояния, показателями пульса, АД и дыхания, измерениями температуры каждые 3 часа. Терапия всегда начинается с использования антибиотиков широкого спектра действия в максимальной суточной дозировке, метрогил внутривенно по 100 мл 2 раза в сутки. Кроме того, проводится адекватная инфузионная и антигистаминная терапия. Для этих больных обязательной является катетеризация 2–3 периферических вен для проведения корригирующей волемической терапии. Жидкость вводится из расчета 40 мл на 1 кг массы тела больной, при этом обязателен контроль функции почек. Из белковых препаратов предпочтение отдается 20 % раствору альбумина, плазмы и гидролизата казеина. В целях устранения метаболического ацидоза внутривенно вводится 100–150 мл 4 % растворара бикарбоната натрия, а для нормализации глюкокортикоидной функции надпочечников – 250–500 мг гидрокортизона. Под контролем электролитного баланса вводится 1 % раствор калия хлорида. В целях пролонгирования действия антибиотиков и защиты печени внутривенно вводится 10000 ед. контрикала или трасилола. При значительной кровопотере её дефицит восполняется переливанием эритроцитарной массы и плазмы. В целях коррекции метаболических нарушений в миокарде показано введение кокарбоксилазы, АТФ, аскорбиновой кислоты, сердечных гликозидов. Для активной дезинтоксикационной терапии может быть проведена гемо - и лимфосорбция, плазмофорез в сочетании с гипербарической оксигенацией.

У большинства пациенток с анаэробным сепсисом заболевание вызывается возбудителями клостридиальной инфекции (Cl. perfringens, jedematiens, hystoliticum и др.), выделяющими мощный экзотоксин, обладающий некротическими и гемолитическими свойствами. Он способен переводить гемоглобин в метгемоглобин, который не способен переносить кислород. Экзотоксин обладает и антифагоцитарным действием, что ведет к полному подавлению местной воспалительной реакции и способствует генерализации инфекции. При применении комплексной антибактериальной терапии смертность достигала 80–90 %, а в настоящее время при использовании гемосорбции, экстракорпорального гемодиализа, ГБО и антибиотиков широкого спектра действия снизилась до 20–30 %.

Патогенез заболевания чрезвычайно сложен. По мере нарастания гемолиза эритроцитов наблюдается падение уровня гемоглобина; нарастание метаболического ацидоза, и дыхательного алкалоза, развивается картина ОПН (острая почечная недостаточность).

Клиническая картина проявляется через несколько часов от момента внедрения возбудителя. Внезапно повышается температура до 40–41°С., появляются частые ознобы, рвота, тахикардия и тахипноэ, боли в мышцах и иктеричность склер.

Выявление последнего симптома должно насторожить врача в отношении анаэробного сепсиса и побудить к поиску других составляющих триады Нюренберга (гемолиз, олигурия с гематурией). В этих целях проводится проба Бакстера (на гемолиз), катетеризируется мочевой пузырь с последующей визуальной и лабораторной оценкой мочи. У этих больных отмечается: лёгкая заторможенность сознания; сухой язык, густо обложенный коричневым налетом, живот вздут, перистальтика кишечника резко ослаблена или не прослушивается, иногда наблюдается внезапное падение температуры до субнормальных цифр. При вагинальном исследовании матка имеет мягковатую консистенцию, болезненная при пальпации, выделения из полости матки с резким ихорозным запахом. В гемограмме: низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, гиперлейкоцитоз (30-40 х 10*12/л) с резким сдвигом нейтрофильной формулы влево, лимфо - и моноцитопения, СОЭ – до 70 мм/час.

Лечение этих больных требует участия анестезиолога-реаниматолога, гематолога, нефролога, а при необходимости – врачей других специальностей. Оно должно быть комплексным и начинаться с опорожнения матки от содержимого. При сроке беременности до 14 недель - это возможно осуществить через естественный родовой путь, а при поздних сроках – путем чревосечения и экстирпации матки с маточными трубами. Одновременно внутривенно капельно вводится 3 профилактические дозы поливалентной противогангренозной сыворотки растворённой в 200 мл раствора Рингера-Локка.

В течение первого часа скорость введения – 5–10 капель в минуту, при отсутствии аллергической реакции скорость введения повышается до 20–25 капель в минуту.

Все лекарственные препараты вводятся только внутривенно! В целях борьбы с ОПН вводится эуфиллин; глюкозо-новокаиновая смесь, лазикс, маннитол. Инфузионная терапия проводится при строгом учете почасового и суточного диуреза, а также под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Уровень ЦВД, равный 12–15 см водного столба, свидетельствует о гипергидратации. Если в течение 3 суток интенсивной терапии состояние больной не улучшается, показан экстракорпоральный гемодиализ.

 

Контрольные вопросы

1. Что входит в понятие «аборт» и как они подразделяются по срокам прерывания?

2. Как подразделяются медицинские аборты?

3. Что понимается под осложненным внебольничным абортом и какова классификация?

4. Какова современная тактика ведения при инфицированном аборте?

5. С помощью каких инструментов, может быть расширен канал шейки матки при производстве искусственного аборта?

6. С помощью каких инструментов, может быть удалено плодное яйцо из полости матки?

7. Какие ранние осложнения могут встретиться после искусственного аборта?

8. Что относится к поздним осложнениям искусственного аборта?

9. Что такое «плацентарный полип»?

10. Какое наиболее тяжелое осложнение может встретиться при выполнении искусственного аборта?

11. Как подразделяются аборты по стадиям их развития?

12. Имеются ли кровяные выделения из влагалища при угрожающем аборте?

13. Что входит в понятие «начавшийся аборт»?

14. Можно ли сохранить беременность при начавшемся аборте?

15. Что понимается под термином «неполный аборт»?

16. Как ведет себя матка при полном аборте и есть ли при этом кровяные выделения?

17. Как изменяется сократительная способность матки и свертывающая система крови при несостоявшемся аборте?

18. Какова современная тактика при несостоявшемся аборте?

19. В каких условиях должно производиться выскабливание полости матки при несостоявшемся аборте?

20. Какое грозное осложнение может возникнуть при несостоявшемся аборте?

21. Какие лабораторные исследования обязательны перед опорожнением матки при несостоявшемся аборте?

22. Что входит в понятие «аборт в ходу» и как изменяется матка (по данным бимануального исследования)?

23. Что является критерием для деления абортов на ранние и поздние, и как при этом происходит выкидыш?

24. При какой форме сепсиса может быть выявлена «триада Нюренберга»?

25. Какова тактика врача после выявления «триады Нюренберга»?

26. Какова лечебная доза противогангренозной сыворотки при лечении анаэробного сепсиса?

Ситуационные задачи

1. Больная Н. 22 лет, поступила с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота и умеренное кровотечение из влагалища со сгустками. Считала себя беременной 8–9 недель. Бимануально: наружный зев пропускает палец. В шеечном канале пальпируется мягкая ткань. Шейка матки бочкообразно расширена и на вершине ее определяется небольших размеров плотная матка. Выделения кровяные с мелкими сгустками.

1) Какой диагноз Вы можете поставить на основании представленных данных?

2) С какой патологией будите дифференцировать?

3) Какой метод лечения Вы изберете?

4) Показано ли в подобной ситуации назначение сокращающих матку средств?

5) Входит ли в лечебную программу прочная связь с веной?

 

2. Пациентка 20 лет обратилась в женскую консультацию по поводу ноющих болей внизу живота, появившихся 2 дня назад. Считает себя беременной около 10 недель. Беременность первая, желанная.

При осмотре в зеркалах – шейка сформирована, чистая, конической формы, с умеренным цианозом, наружный зев закрыт. При влагалищном исследовании – шейка мягковатой консистенции. Матка в anteflexio, мягкая соответствует величине 9–10 недель беременности, сокращается при пальпации. Придатки не пальпируются, выделения светлые.

1) Сформулируйте предположительный диагноз.

2) Пациентка может лечиться амбулаторно или ее нужно госпитализировать?

3) Какое лечение Вы ей порекомендуете?

3. Больная 36 лет, доставлена в гинекологическое отделение с температурой 40°С, небольшими гнойно-кровянистыми выделениями из влагалища с резким гнилостным запахом. Беременность отрицает, но задержка менструации была в течение 12 недель. При осмотре: лёгкая иктеричность склер и мягкого неба. Пульс ритмичный, 130 уд. в 1 мин., АД – 100/50 мм рт. ст. Тоны сердца резко приглушены, шумов нет. Дыхание ослабленное, с единичными, влажными хрипами.

При влагалищном исследовании: наружный зев пропускает палец. Матка дряблая, болезненная, увеличена до 10–11 недель беременности.

1) Поставьте предварительный диагноз.

2) Наметьте план и последовательность обследования.

3) Нуждается ли пациентка во введении противостолбнячной и противогангренозной сыворотки?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб., Спецлит, 2008.

Дополнительная:

1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М., 2000.

2. Кулаков В.И., Зак И.Р. и соавт. Аборт и его осложнения. – М., 1987.

3. Рязанцев Е.Л., Миров И.М. Аборты – осложнения и профилактика. –

Рязань, 1997.

4. Рязанцев Е.Л. и соавт. Аборты, планирование семьи, контрацепция.

Рязань, 2007.

 

 

Тема: НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ОПУЩЕНИЕ
И ВЫПАДЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.