В диагностике используются: тщательное изучение эпиданамнеза, бактериоскопическое исследование мазков, посевы на элективные среды, использование иммуноферментного анализа.

Для выявления заболевания важным является соблюдение методики обследования. Мазки необходимо брать из уретры и канала шейки матки с помощью остроконечной ложечки Фолькмана, а из выводных протоков больших вестибулярных желез – петлёй, иногда берутся смывы из прямой кишки.

При подозрении на хронический процесс показано проведение провокаций с целью обострения процесса. Методы провокации: 1) химический – смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1 – 2 см 2–5 % раствором ляписа или 3% раствором Люголя на глицерине; 2) биологический метод – внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн. микробных тел, пирогенала – 200 МПД.

В условиях стационара, гоновакцину можно вводить под слизистую оболочку канала шейки матки, уретры и в область задней спайки влагалища; 3) термический метод провокации - диатермия на область таза в течение 30–40 минут; 4) физиологическая провокация – исследование мазков в течение 3 дней после менструации; 5) механический метод – массаж уретры на расширителе Гегара; 6) комбинированная провокация – сочетание химической, биологической и физической.

Клиника. Инкубационный период 3–7 дней, реже 10–15 дней, что зависит от вирулентности возбудителя и реактивности организма. Первичный вульвит и кольпит встречаются редко, так как здесь имеется плоский эпителий. Он изредка встречается у беременных женщин, детей и в глубокой постменопаузе. По клинике ничем не отличается от неспецифического воспаления. Эндоцервицит встречается у 80–90 % пациенток, характерна гиперемия вокруг цервикального канала, отек, множественные паригландулярные инфильтраты, обильные, густые слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии часто выявляется псевдоэрозия, шейка матки гипертрофируется и уплотняется. Поражение больших вестибулярных желез происходит вторично. Процесс развивается в устье и протоке железы. Чаще он бывает двусторонним. При обтурации протока бартолиновой железы гнойным отделяемым, формируется псевдоабсцесс, но изредка экссудат нагнаивается. Гонорейный уретрит наблюдается у 70–96 % больных. При остром процессе лишь 20–30 % женщин жалуются на боли в начале мочеиспускания, а при хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют. При остром процессе вскоре от момента заражения можно обнаружить гиперемию и отечность губок уретры (валик), уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненная. Обильные гнойные выделения раздражают и мацерируют преддверие влагалища. При поражении сфинктера мочевого пузыря мочеиспускание становится более частым с императивными позывами, появляется болезненность и в конце мочеиспускания.

Восходящая гонорея – это распространение инфекции выше внутреннего зева шейки матки (эндометрий, маточные трубы, яичники, тазовая брюшина). При гонорейном эндометрите жалобы разнообразны. У 60 % пациенток какие-либо симптомы отсутствуют. В острой стадии лишь 40 % больных жалуются на боли внизу живота, недомогание, головные боли. У многих ускоряется СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

Вскоре после начала заболевания появляются обильные слизисто-гнойные выделения из влагалища жидкой консистенции (иногда сукровично-гнойные). При двуручном исследовании матка слегка увеличена в размерах, мягковатая и безболезненная. Появление пальпаторной болезненности – свидетельство вовлечения в процесс миометрия и брюшины. Менструации носят затяжной характер из-за замедленной регенерации слизистой оболочки. Температура тела субфебрильная или нормальная. При хроническом эндометрите боли возникают лишь при физической нагрузке. Матка увеличена в размерах и безболезненная при пальпации. Гонорейный эндометрит редко бывает ограниченным, чаще процесс переходит на придатки матки и даже тазовую брюшину.

Гонорейный сальпингоофорит – процесс, как правило, двусторонний. Клинические проявления: боль внизу живота, усиливающаяся при пальпации, ухудшение общего самочувствия, могут быть дизурические расстройства. При хроническом процессе симптоматика почти полностью исчезает и возобновляется только в период обострений. При остром процессе сначала реагируют маточные трубы. Они становятся отёчными, утолщаются, из их ампулярных отделов появляется гнойное отделяемое. Это чаще всего приводит к распространению инфекции на серозный покров маточных труб и яичники, в которых образуются ложные абсцессы. Яичники увеличиваются в размерах. Количество абсцессов при последующих овуляциях может увеличиваться. Разрушение стенок инфицированного фолликула может привести к развитию истинного абсцесса. При остром сальпингоофорите боли локализуются внизу живота и области крестца, отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр (явления пельвиоперитонита), отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота отмечается напряжение мышц и болезненность в нижних отделах. Вагинальное исследование болезненное, но дает установить увеличение придатков матки с двух сторон, мягковатую их консистенцию и резкую болезненность, подвижность придатков ограничена. В хронической стадии придатки уплотнены, сохраняется ограниченная подвижность.

Гонорейный пельвиоперитонит характеризуется выраженными экссудативными проявлениями с последующим образованием пластинчатых спаек. Гонорейный процесс в малом тазе быстро ограничивается спаечными сращениями.

Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита резко отличается от процесса, вызванного септической инфекцией, большей болезненностью при пальпации передней брюшной стенки, и меньшим ее напряжением, умеренными проявлениями общей интоксикации, которая успешно снимается инфузионной терапией.

Лечение гонореи направлено на ликвидацию возбудителя, повышение иммунобиологической реактивности организма и устранение очаговых проявлений воспалительного процесса.

Наибольшую чувствительность гонококк имеет к антибиотикам пенициллинового ряда. При восходящей гонорее могут также использоваться антибиотики цефалоспоринового ряда. При хроническом процессе первоначально проводится стимуляция защитных сил организма путем аутогемотерапии, введения гоновакцины и пирогенных препаратов. Гоновакцина вводится внутримышечно, начиная с 200 млн. микробных тел с интервалом 2–3 дня, доводя общую дозу до 2 миллиардов микробных тел. При плохой переносимости антибиотиков и их малой эффективности используется и местная терапия.

Критерии излеченности определяются в несколько этапов. Первое обследование проводится сразу после окончания лечения. Если гонококки не обнаруживаются, то проводится первая комбинированная провокация, после которой мазки берутся через 24, 48 и 72 часа. При отрицательном ответе обследование продолжается еще 2–3 месяца. Материал для исследования берут во время менструации, а после нее проводят комбинированную провокацию.

Хламидиоз

В последние годы в развитии воспалительных заболеваний женских половых органов отводится важная роль хламидийной инфекции. Возбудитель был открыт в 1959 г. Он относится к классу простейших, по некоторым своим свойствам приближается к грам-отрицательным микроорганизмам. От бактерий отличается облигатным внутриклеточным паразитизмом. Различают две формы существования хламидий: элементарное тельце (это инфекционная форма возбудителя) и инициальное, или ретикулярное, тельце (форма размножения).

Инфекция чаще передается половым путем, при этом поражаются слизистые оболочки уретры, канала шейки матки, тела матки, маточных труб, не исключается и поражение брюшины.

При хламидиозе у женщин повышается количество спонтанных абортов, антенатальная смертность. Хламидийный сальпингоофорит является основной причиной трубного бесплодия, хронических тазовых болей и формирования спаек. Частота хламидиоза точно не установлена, но считается, что у бесплодных женщин он может достигать 60 %. В 2 раза чаще встречается у женщин с патологией шейки матки. Наиболее часто поражается нижний отдел мочеполового аппарата. Отличается малосимптомным и длительным течением.

Диагностика хламидиоза в основном базируется на результатах лабораторных исследований. Используются методы: изоляция возбудителя на культуре клеток, обработанной антиметаболитами; цитологический метод исследования; иммуноферментный метод с использованием моноклональных антител, меченных флюоресцин-изотиоционатом, который позволяет выявить наличие элементарных телец.

Лечение проводится одновременно супружеской пары. К этиотропным препаратам относятся антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, рифампицин. Курс лечения составляет 14–21 день.