Климактерический синдром (КС).

Это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Частота КС составляет от 27 до 48 %.

Существуют две теории происхождения КС:

1) нейро-эндокринно-вегетативный криз в результате дефицита эстрогенов;

2) возрастные изменения в ядрах гипоталамуса, сопровождающиеся гипертонической болезнью и ожирением.

Однако большинство клиницистов полагают, что КС – это мультифакторное заболевание, в котором определенную роль играют наследственность, средовые факторы, а также соматическое состояние климактерического возраста.

Наиболее ранним симптомом этого синдрома являются «приливы». Изменение вегетативных показателей (артериальное давление, частота пульса и дыхания, кожно-гальванический эффект и т.д.) начинается за 15–20 сек. до появления «прилива» и повышения кожной температуры на 1–3°С, которое сохраняется после окончания ощущения «прилива» значительно дольше.

Клиника. Принято выделять три группы симптомов: 1) нейро-вегетативные; 2) обменно-эндокринные и 3) психоэмоциональные.

Среди ранних субъективных симптомов выделяются: «приливы» жара к голове и верхней части туловища, гипергидроз, раздражительность и плаксивость. К объективным относятся: синильный кольпит, уретроцистит, крауроз и атрофия вульвы, позднее присоединяется остеопороз, конъюнктивит, цисталгии.

Различают три степени тяжести КС, основным критерием при этом является количество «приливов» в сутки: до 10 – легкая степень, средняя тяжесть – 10–20 «приливов», сопровождающихся головной болью, головокружением и болью в области сердца, ухудшением общего состояния и снижением трудоспособности. Тяжелая форма характеризуется 20 и более «приливами» в сутки и другими симптомами, резко снижающими трудоспособность или приводящими к полной ее утрате.

Частота выявления симптомов КС следующая: «приливы» – 90,7 %, гипергидроз – 81 %, повышение АД – 55,7 %, головная боль – 48,3 % и т.д. КС может проявляться в пременопаузальном периоде у 36 % больных, а с наступлением постменопаузы его проявления чаще всего наступают через 1–1,5 года и лишь у единиц в более поздние сроки. Продолжительность заболевания может достигать 10–15 лет. У 1/3 женщин этот синдром возникает на фоне гипертонической болезни, предшествующей его проявлениям в течение 5–6 лет. У этих больных преобладают головные боли, головокружение и снижение памяти.

У большинства женщин началу заболевания предшествует стрессовая ситуация. При этом тяжесть проявлений КС во многом определяется наличием экстрагенитальной патологии.

Для КС характерны: вегетативные расстройства перманентного и пароксизмального характера; стойкий красный дермографизм; появление красных пятен на груди и шее (сосудистое ожерелье); частые головные боли; пароксизмальные повышения АД; кризовое течение гипертонической болезни; симпатико-адреналовые и ваго-инсулярные кризы; интенсивные боли в области сердца (климактерическая кардиопатия).

КС нередко сопровождается выраженной депрессией, что обусловлено влиянием биогенных аминов (снижение уровня триптофана – предшественника серотонина).

У больных с КС часто наблюдаются атрофические процессы вульвы, язвенные кольпиты, цисталгии, диспареуния. Примерно у 66 % отмечается увеличение массы тела, но отложение жира идет равномерно по всему телу. Отмечается резкое повышение свертываемости крови за счет активации прокоагулянтного звена гемостаза, но при этом снижается и фибринолитическая активность, а частота тромбоэмболических осложнений после травм или операций резко возрастает. Клиника КС может проявляться появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, непереносимостью некоторых пищевых продуктов. Выявлено, что кризовая форма «климактерического синдрома» имеет тенденцию к повторению в течение 1–4 лет после наступления менопаузы.

К атипичным формам КС относится климактерическая миокардиодистрофия. Эта категория больных, как правило, наблюдается у терапевтов по «ишемической болезни сердца». Характерной особенностью кардиопатических болей является постоянный характер. Они не снимаются нитроглицерином и исчезают от применения обзидана. На ЭКГ имеется изоэлектрический или отрицательный зубец Т; SТ – поднимается над изолинией или спускается ниже ее. При этом наблюдается нарушение проводимости и реполяризации.

При средней и тяжелой форме КС повышается уровень АКТГ в сыворотке крови, что особенно выражено при ИБС и гипертонической болезни.

Диагноз не представляет трудностей. Важную роль при этом играет общий и гинекологический анамнез; изучение преморбидного фона и т.д.

При тяжелом и длительном течении КС необходима краниография для исключения аденомы гипофиза.

При ожирении и симпатико-адреналовых кризах – исключить сахарный диабет, гипоталамический синдром, гипотиреоз и феохромоцитому.

Исключить ИБС помогает ЭКГ, проба с нитроглицерином и обзиданом.

Обострение либидо в постменопаузе, появление гирсутизма со снижением тембра голоса, требуют исключить наличие гормонопродуцирующей андрогенной опухоли яичника, а сохранение ритма менструаций после 55 лет - требует исключить феминизирующие опухоли яичника.

Лечение проводится поэтапно. Первый этап – немедикаментозная терапия; второй – медикаментозная негормональная терапия и третий – гормональная. Однако эта этапность имеет чисто условный характер, так как при тяжелом течении КС применяются все виды терапии.

На первом этапе: обязательная утренняя гимнастика (15–20 мин.), лечебная гимнастика в группах 2–3 раза в неделю по 40–50 минут, общий массаж и прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать овощи, жиры растительного происхождения, ограничение углеводов. В домашних условиях показана гидротерапия (обмывание, душ, хвойные или шалфейные ванны).

Из преформированных факторов достаточно эффективна анодическая гальванизация головного мозга (10–20 сеансов). При этом выбор режима определяется тяжестью КС. Чем тяжелее течение, тем меньшая сила тока должна применяться. Можно использовать шейно-лицевую ионогальванизацию, электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев, ручной массаж воротниковой зоны, электроаналгезия с фронтомастоидальным расположением электродов (40–50 мин.). При лег­кой форме КС проводится 7–8 процедур, а при тяжелой – 10–12. Хорошо сочетать это лечение с микродозами комбинированных синтетических прогестинов (нон-овлон, овулен) по 1/5–1/8–1/10 табл. в день в течение 4 недель.

На втором этапе – негормональная терапия, направленная на нормализацию функции ЦНС. При преобладании симпатических реакций назначается резерпин по 1/4 табл. 1–2 раза в день (он блокирует центральные и периферические адренорецепторы). Кроме того, могут быть использованы беллоид и беллатаминал по 2–3 табл. в день.

При психоэмоциональных расстройствах назначается тазепам по 1 табл. х 1–3 раза в день, а при депрессии и ипохондрии используются транквилизаторы и нейролептики. Предпочтение отдается френолону. Лечение проводится недельными курсами, начиная с дозы 1/4 табл. 3 раза в день и каждую последующую неделю дневная доза увеличивается на 1/4 табл. По достижении клинического эффекта доза плавно снижается на 1/4 табл. суточной дозы в неделю и заканчивается недельным курсом при дозе 1/4 табл. в день. Из седативных средств может быть использован отвар корня валерианы.

Третий этап – гормональная терапия. Она может быть применена при отсутствии эффекта от комплексной негормональной терапии. В зависимости от клиники КС могут быть показаны чистые эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты или сочетание эстрогенов с андрогенами.

При язвенном кольпите, конъюнктивите или цисталгии показано применение «чистых» эстрогенов (0,1 % раствор эстрадиол дипропионата, 0,05 % раствор фолликулина по 1 мл, этинил-эстрадиол по 0,005 мг, эстриол – 0,5 мг).

Предпочтение отдается таблетированным формам препаратов, которые назначаются циклами в 3 недели с последующим перерывом на 7–10 дней (2–3 курса) либо в циклическом режиме с гестагенами, которые способствуют ликвидации пролиферативных процессов в органах-мишенях.

Нельзя назначать эстрогены лицам, имеющим генетическую предрасположенность к опухолевому росту. Предпочтение следует отдавать эстриолу (овестин), обладающему низким пролиферативным эффектом, который может приниматься в течение многих месяцев. Однако режим приема и длительность должны быть строго индивидуальными.

Если нет острого дефицита эстрогенов, а течение синдрома средней тяжести или тяжелое, можно использовать электроаналгезию в сочетании с микродозами комбинированных эстроген-гесгагенных препаратов.

При гиперпролактиновой форме КС, сопровождающейся симпатико-адреналовыми кризами, рекомендуется лечение парлоделом в дозе 2,5 мг в течение 3 недель с последующим перерывом в 10–12 дней.

При остеопорозе хороший эффект может быть получен от сочетания «чистых» эстрогенов с андрогенами в пропорции 1:20, 1:50 (препарат амбосекс). Использование препарата может сопровождаться «синдромом отмены», поэтому при достижении клинического эффекта доза препарата снижается постепенно.

Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний органов и систем организма, правильной организации труда и отдыха.

 

УИРС

Систематизация и изучение краниограмм, рентгенограмм «турецкого седла» и пневмопельвиограмм при различных нейро-эндокринных расстройствах, данных УЗИ.

Практические навыки

1. Сбор анамнеза у больных с нейро-эндокринными синдромами.

2. Осмотр молочных желез, степени оволосения конечностей и тела.

3. Осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование.

4. Забор материала для гормонального скрининга.

Контрольные вопросы