Туберкулез женских половых органов

Частота поражений женской половой системы, по данным различных авторов, колеблется от 4 до 8 %. Возбудителем является палочка Коха. Наиболее часто поражаются женщины в возрасте от 20 до 40 лет, но заболевание встречается и в более молодом возрасте. Как правило, распространение инфекции из первичного очага происходит гематогенным путем. При поражении туберкулезом кишечника и мезентериальных лимфатических желез его распространение на половые органы может быть лимфогенным. Характерная особенность туберкулеза – значительная вариабельность патологических изменений. Специфичными для туберкулеза являются пролиферативные изменения с образованием туберкулезной гранулемы. Часто наблюдается кальциноз очагов или возникновение творожистого некроза.

Классификация

1. Экссудативная форма.

2. Продуктивно-пролиферативная форма.

3. Фиброзно-склеротическая форма.

Наиболее часто туберкулез поражает маточные трубы, что обусловлено особенностью васкуляризации органа. В начальной стадии заболевания поражается только слизистая оболочка; течение процесса может пойти по двум направлениям: излечение или прогрессирование процесса. Во втором варианте наиболее часто в маточных трубах наступает казеозный распад очагов туберкулеза, ампулярный отдел маточных труб облитерируется, в результате чего они приобретают ретортообразную форму и плотную консистенцию. Часто измененная труба спаивается с яичником или соседними органами.

Симптоматика туберкулеза половых органов очень разнообразна. Больные жалуются на слабость, ночную потливость, снижение аппетита, субфебрильную температуру по вечерам, иногда повышающуюся до 38–39ºС. Болевые ощущения встречаются редко. Одним из главных симптомов является бесплодие. Нарушение менструального цикла отмечается у 50–75 % больных. Бели не являются характерным симптомом и чаще всего встречаются при экссудативной форме туберкулеза маточных труб и эндометрия. Клинические симптомы и степень их выраженности во многом зависят от общего состояния организма и особенно – внешней среды.

Диагностика основывается на тщательном изучении анамнестических данных, выявление контактов с больными ТБЦ среди родственников и знакомых. При обследовании обращают внимание на состояние легких и лимфатических узлов, при исследовании живота – на его величину, форму, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Важным является проведение ректо-вагинально-брюшностеночного исследования, в ходе которого часто выявляется увеличение и плотная консистенция придатков матки. Гистерография дает возможность выявить характерные признаки поражения эндометрия и маточных труб. Цитологическое исследование белей может позволить выявить клетки Лангганса и лимфоциты. При отрицательных результатах цитологии могут быть проведены подкожные туберкулиновые пробы (проба Коха). При этом учитываются две реакции: общая (повышение температуры выше 0,5 градуса, учащение пульса более 100 ударов в мин., увеличение или уменьшение количества лимфоцитов на 10 % и более); очаговые реакции (усиление болей внизу живота, увеличение, пастозность и резкая болезненность придатков матки).

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование не всегда дает возможность установить правильный диагноз. Большое значение придается эндоскопическим методам исследования с гистологическим исследованием биопсированного материала.

Лечение туберкулеза состоит из нескольких этапов: 1) богатое белками, витаминами и микроэлементами питание (не менее 3000–4000 к/кал.); 2) химиотерапия; 3) климатотерапия; 4) оперативное лечение; 5) симптоматическое лечение. Как правило, больные лечатся у фтизиатров (лучше у фтизиогинекологов).

При химиотерапии применяют: тубазид по 0,6–0,9 в сутки, ПАСК – 5–7 г. Длительность первого этапа химиотерапии составляет 12–24 мес. Весной и осенью проводится противорецидивное лечение препаратами группы ГИНК (тубазид, фтивазид, метазид, этазид, тибон и др.).

При безуспешной комплексной химиотерапии в течение 4–6 месяцев и прогрессирующих деструктивных изменениях в очагах поражения показано оперативное лечение. Оно должно выполняться хирургом высокой квалификации. При полном стихании процесса возможно курортное лечение, которое лучше проводить в зоне постоянного проживания.

 

Трихомониаз

Наиболее распространенное специфическое заболевание женской половой системы. Встречается у 60–70 % женщин с воспалительными заболеваниями гениталий. Возбудителем является влагалищная трихомонада. Передается, как правило, половым путем. Наиболее часто поражает слизистую влагалища, реже уретру, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, придатки и прямую кишку. Характерным является многоочаговость поражения. Больные предъявляют жалобы на жжение и зуд во влагалище, обильные пенистые выделения с неприятным запахом из влагалища. Диагностика базируется на клинических проявлениях и обнаружении трихомонад в нативном мазке. Иммунитета не оставляет, что способствует не только рецидивам, но и реинфицированию. Лечение проводится одновременно супружеской пары (или половых партнеров) препаратом метронидазола по схеме. Кроме того, женщинам назначается и местная терапия: спринцевания или влагалищные ванночки с фурацилином, свечи с метронидазолом и борной кислотой.

Вульвовагинальный кандидоз

Возбудителями кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Наибольшее значение среди них имеет C.albicans. Как правило, вагинальный кандидоз поражает женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также в периоде мено- и постменопаузы и в детском возрасте. Предрасполагающие факторы развития заболевания – воздействия различных факторов внешней среды на организм человека, длительное и не всегда рациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, использование кортикостероидов, цитостатиков, других иммуносупрессивных лекарственных средств, оральных контрацептивных препаратов, сахарный диабет, беременность и др.

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки и колонизацию, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки влагалища, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем. Кроме того, развитию вагинального кандидоза способствует нарушение защитных возможностей нормальной микрофлоры влагалища.

Различают три клинические формы генитального кандидоза:

– кандидоносительство;

– острый урогенитальный кандидоз;

– хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Острая форма вульвовагинального кандидоза характеризуется картиной ярко выраженного воспаления: гиперемией, отеком, высыпаниями везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания не превышает 2 месяцев.

Хроническим считается заболевание, длящееся более двух месяцев, при этом на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.

Вульвовагинальный кандидоз характеризуется следующими клиническими симптомами:

– обильными или умеренными творожистыми выделениями из влагалища;

– зудом, жжением, раздражением наружных половых органов;

– усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;

– неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.

Диагностика вагинального кандидоза не представляет трудностей. Ведущая роль в постановке диагноза принадлежит микробиологическому исследованию, диагностическая точность которого достигает 95 %.

В последние годы в клинической практике с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами, которые позволяют в минимально короткое время и с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале.

Терапия вагинального кандидоза включает специфические и неспецифические методы.

Неспецифическую терапию проводят широко известными препаратами: тетраборатом натрия в глицерине, жидкостью Кастеллани, генциан-виолетом и др.

В качестве специфических средств используются следующие противогрибковые препараты:

1. Препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин B, натамицин (пимафуцин) и др.) Нистатин назначается по 500 000 ЕД 4–5 раз в сутки в течение 10–14 дней. Леворин назначается по 500 000 ЕД 3–4 раза в сутки в течение 10–15 дней. Натамицин (пимафуцин) назначается в виде таблеток в кишечнорастворимой оболочке, по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5–10 дней; влагалищные свечи – по 1 свече на ночь в течение 6 дней; крем наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2–3 раза в день.

2. Препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол, гинезол, гино-певарил и др.). Клотримазол применяется в виде влагалищных таблеток, назначается по одной таблетке на ночь в течение 6–10 дней. Кетоконазол (низорал) назначается в дозе, не превышающей 400 мг в сутки, в течение 5 дней. Гино-певарил назначается по одной вагинальной свече (150 мг) в течение 3 дней.

3. Препараты триазолового ряда (флюконазол, интраконазол и др.). Дифлюкан (содержит флюконазол) назначается однократно в дозе 150 мг перорально, прием препарата целесообразно повторить через 5–6 дней. Микосист назначается однократно перорально в дозе 150 мг.

4. Прочие препараты (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода).

5. Комбинированные препараты (клион-Д, макмирор, тержинан и др.). Клион-Д-100 назначается по 1 вагинальной таблетке (100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) на ночь в течение 10 дней. Макмирор-комплекс назначают по 1 вагинальной свече, содержащей 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, на ночь в течение 8 дней. Тержинан назначают по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Показаниями для его применения, помимо вагинального кандидоза, являются смешанные вагиниты, бактериальный вагиноз, бактериальные вагиниты, вызванные банальной флорой (стафилококками, кишечной палочкой и др.), а также трихомониаз, когда необходимо сочетание локальной терапии со специфической пероральной терапией.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) составляет от 30 до 60–80 % в структуре воспалительных заболеваний половых органов у женщин. При БВ нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища анаэробами (Prevotella, Porphуromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.), облигатные анаэробы: микроорганизмы семейства Bacteroidaceae (Pr. Melaninogenica, Pr.bivia), пепто-стрептококки, особенно P.magnus и P.productus; в большом количестве выявляются Gardnerella vaginalis.

Пациентки с бактериальным вагинозом, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или после менструации. Часто эти симптомы продолжаются годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, пенящимися, слегка тягучими и липкими, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, могут совсем отсутствовать или появляться периодически.

У пациенток, страдающих бактериальным вагинозом, наиболее часто встречаются кольпиты (63,9 %). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия, реже лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.

Среди лабораторных методов диагностики бактериального вагиноза, ведущим является микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Важным диагностическим признаком заболевания в мазках является наличие «ключевых» клеток. Это зрелые эпителиальные клетки, с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки). Чувствительность и специфичность метода близки к 100 %.

Для бактериального вагиноза характерна обильная положительных общая микробная обсемененность, а также положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами.

Значение рН вагинального отделяемого при бактериальном вагинозе превышает нормативные показатели (> 4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания.

Таким образом, диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен при выявлении трёх из четырёх диагностических тестов, которые были предложены R.Amsel и соавт. (1983): 1) патологический характер вагинальных выделений; 2) рН вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный аминный тест; 4) выявление при микроскопическом исследовании влажных, неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму более 20 % «ключевых» клеток. «Ключевые» клетки – эпителиальные клетки, покрытые гарднереллами и анаэробами.

В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии этой патологии являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным действием. Широкое применение в клинической практике нашел препарат Клион-Д. Его применяют по 250 мг 4 раза в день per os в течение 5–7 дней или однократно в дозе 2 г.

В последние годы особую популярность приобрел далацин-вагинальный крем (2 % клиндамицина фосфат), представляющий собой антибиотик широкого спектра действия, воздействующий на анаэробный компонент микрофлоры влагалища.

Широко применяют и препарат флагил – производное нитро-5-имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Его назначают по 1 вагинальной свече в течение 10 дней.

Для лечения бактериального вагиноза используются комбинированные препараты, например, тержинан (назначается по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней).

На втором этапе лечения с целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища назначают биопрепараты, содержащие лактобациллы: ацилакт, бифидумбактерин, лактобактерин, препарат «Жлемик», биовестин, биовестин-лакто и др.

Генитальный герпес

Распространенность генитального герпеса в Российской Федерации в 1998 году составила 2 % от всех зарегистрированных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Возбудителем инфекции половых органов служит второй тип вируса простого герпеса (ВПГ-2), который встречается у 60–90 % больных. Генитальный герпес передается половым путем, но источником инфекции могут быть не только больные с клиническими проявлениями болезни, но и носители вируса простого герпеса.

Чаще всего заболевание выявляется у молодых женщин, ведущих активную сексуальную жизнь. Заболевание иногда выявляется в детском и пубертатном возрасте, что свидетельствует о возможности бытовой передачи инфекции. Характерной чертой этой инфекции является длительность существования возбудителя в организме. Он вегетирует на слизистых оболочках и длительно персистирует в нервных ганглиях. В межрецидивный период вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного и сакрального отделов симпатической цепочки. Это особенно важно с точки зрения инфицирования половых партнеров, так как женщина может и не знать о существовании у нее этой патологии. Во время беременности ВПГ-2 может стать одной из основных причин невынашивания беременности и уродства плода. Пренатальные потери при неонатальном герпесе составляют 50–70 %. Чаще всего (70 %) инфицированные дети рождаются от матерей с бессимптомным течением герпетической инфекции.

Инкубационный период при герпетической инфекции составляет 3–7 дней. Местные проявления возникают в области вульвы, влагалища, шейки матки. Наиболее типичная локализация – нижний отдел половой системы. Характерным симптомом является образование единичных или множественных везикул, гиперемия и отек слизистой оболочки в зоне поражения. Эта стадия длится 2–3 дня, а затем везикулы изъязвляются, образуя язвы неправильной формы, покрытые гнойным налетом. Появление везикул и язв сопровождается зудом, болью и жжением, возникновение которых связывают с изменениями в нервных рецепторах и проводниках болевой чувствительности. Рецидивы заболевания наблюдаются 2–3 раза в год. При атипической форме герпетической инфекции возможно поражение матки и ее придатков. Атипические формы диагностируются у 30–60 % пациенток.

Диагностика базируется на изучении анамнеза, жалоб и данных объективного обследования, на обнаружении ВПГ-2 и антител к нему в сыворотке крови больной. Наиболее объективным является метод обнаружения ВПГ-2 в отделяемом из пораженных органов. Материал забирается путем поверхностного соскоба.

Дифференциальный диагноз при генитальном герпесе необходимо проводить с сифилисом, красным плоским лишаем, склерозирующим лишаем, чесоткой, рецидивирующим кандидозом, стрептококковым импетиго. Для выявления заболевания проводится серотипирование.

Лечение представляет огромные трудности из-за частых рецидивов. Используются сидячие ванночки с отваром ромашки или перманганатом калия, местное применение антибиотиков (тетрациклиновая и синтомициновая мази), подсушивающих присыпок.

Из этиотропных препаратов наибольшее распространение получил ацикловир (местно – мазь, внутрь – таблетки по 200 мг в день или раствор ацикловира внутривенно). Кроме того, используются противогерпетические вакцины, иммунотерапия.

Практические навыки