Умение собрать эпиданамнез у больной.

Осмотр шейки матки в зеркалах.

Взятие мазков для выявления возбудителей специфической инфекции.

Влагалищное исследование.

5. Заполнение экстренных извещений и оформление документации при заболеваниях, передающихся половым путем.

Контрольные вопросы

Что представляет собой гонококк и каковы его тинкториальные свойства?

Какой эпителий чаще всего поражается гонококками?

Откуда следует брать материал для выявления гонококка?

Каковы особенности взятия мазков на гонорею и хламидиоз?

Какие современные методы исследования используются в диагностике гонореи?

Какова классификация гонореи?

Какие клинические проявления свойственны гонорейному эндоцервициту: (повышение температуры, озноб, слабость, головная боль, слизисто-гнойные выделения с запахом)?

Какова симптоматика острого гонорейного уретрита?

Какие локализации относятся к восходящей гонорее?

Какие существуют методы провокации в диагностике гонореи?

Как проводится лечение острой и хронической гонореи?

Чем отличается L-форма гонореи от семейной ее формы?

Какие формы хламидий выделяются в настоящее время?

Что такое «инициальное тельце» при хламидиозе?

В каких отделах моче-половой системы могут вегетировать хламидии?

С помощью каких инструментов берутся мазки для выявления хламидий?

Какой метод исследования дает больший процент выявления хламидиоза?

К каким антибиотикам наиболее чувствительны гонококки и хламидии?

В каком возрасте чаще всего наблюдается туберкулез половой системы?

Какой отдел полового аппарата наиболее часто поражается туберкулезом?

Какие из перечисленных методов аппаратной диагностики наиболее информативны при выявлении ТБЦ (УЗИ, гистеросальпингография, лапароскопия, гистероскопия)?

Как проводится проба Коха и какие реакции при этом учитываются?

Какие этапы включает лечение туберкулеза гениталий?

Какие лекарственные препараты используются при лечении ТБЦ?

Как долго продолжается лечение ТБЦ половой системы?

Какова симптоматика кандидозного вульвита?

Какова симптоматика бактериального вагиноза?

Какие лекарственные препараты используются при лечении бактериального вагиноза?

Какова симптоматика генитального герпеса?

Какие лекарственные препараты используются при лечении генитального герпеса?

Ситуационные задачи

1. Больная 17 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные гнойные выделения из влагалища зеленоватого цвета, с неприятным запахом. Считает себя больной около 2 недель, когда через 6 дней после первого полового сношения появились обильные гнойные выделения из влагалища, а три дня спустя – неприятный запах. До этого ничем не болела, менструальный цикл не был нарушен. При осмотре шейки матки в зеркалах: вокруг наружного зева шейки матки ярко-розовый венчик, из цервикального канала обильные слизисто-гнойные выделения желтовато-зеленого цвета с неприятным запахом. При пальпации матки и придатков патологии не выявлено.

1) С чего Вы начнете обследование больной?

2) Пригласите ли Вы на обследование ее полового партнера?

3) Как Вы сформулируете предварительный диагноз?

4) Как будете лечить больную?

 

2. Больная 37 лет, обратилась за помощью в женскую консультацию по поводу обильных слизисто-гнойных выделений без запаха из влагалища в течение полугода. Ранее никуда не обращалась. Замужем с 21 года. Были 1 срочные роды в 25 лет, осложнившиеся послеродовым эндомиометритом и воспалением придатков матки. Лечилась стационарно в течение 23 дней. После этого от беременности не предохраняется и не беременеет. Случайные половые связи отрицает. При обследовании по органам без особенностей. При осмотре в зеркалах: на передней губе шейки матки эктопия розовой окраски с гнойными наложениями на поверхности. Бимануально: матка плотная, слегка больше нормы, придатки не пальпируются. Выделения – слизисто-гнойные, без запаха, обильные. В мазке из цервикального канала и с поверхности псевдоэрозии выделены клетки, похожие на хламидии (окраска по Романовскому-Гимзе).

1) Какое исследование необходимо назначить для уточнения диагноза?

2) Необходимо ли привлекать к обследованию мужа (полового партнера)?

3) Если диагноз подтвердится, то какое лечение Вы назначите супружеской паре?

 

3. Больная 19 лет, обратилась с жалобами на слабость, повышенную потливость, субфебрильную температуру по вечерам, легкую утомляемость. Менструации с 17 лет, установились через 4 месяца по 2–3 дня, скудные; иногда отмечает жидкие водянистые бели без запаха, которые оставляют пятна на белье. Не замужем, половая жизнь без контрацепции в течение 2 месяцев. Соматическое развитие соответствует возрасту. Лобковое и подмышечное оволосение выражено хорошо. В анамнезе контактов с туберкулезными больными не имела. При осмотре шейки матки в зеркалах и бимануальном исследовании патологии не выявлено.

1) О каком заболевании у данной больной надо думать в первую очередь?

2) Какие методы исследования необходимо использовать для уточнения предположительного диагноза?

3) Нужно ли обследовать ее на предмет выявления гонореи?

4) Нуждается ли эта больная в постановке пробы Коха с туберкулином?

 

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб., Спецлит, 2008.

.

Дополнительная:

1. Бодяжина В.И. и др. Неоперативная гинекология. – М., 1990.

2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. – М., 1999.

3. Корюкина Е.Б. Левомакс в лечении генитального герпеса. Сб. статей,

Москва, 2007, с.146-151.

 

Тема: МИОМА МАТКИ

Место проведения занятия: отделение оперативной гинекологии, учебная комната, кабинет УЗИ и рентгенологической диагностики, смотровой кабинет, операционная.

Обеспечение темы: учебные таблицы, макропрепараты (у операционного стола), рентгенограммы.

Содержание занятия

Миома матки – самая распространенная, гормональнозависимая доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных элементов. У многих женщин опухоль начинает развиваться в возрасте 24–26 лет, а её клинические проявления наблюдаются с 35–40 лет. Миома матки составляет примерно 80 % всех оперативных вмешательств в гинекологии. В большинстве наблюдений миома матки представлена множеством узлов различного диаметра, располагающихся в различных слоях миометрия. Наиболее часто узлы локализуются в теле матки (92–94 %), реже в шейке матки (5 %), и ещё реже в связочном аппарате матки (1–2 %). В зависимости от локализации узлов и соотношения в них мышечных и соединительнотканных элементов эти опухоли могут иметь различное название. При преобладании гладкомышечных элементов опухоль носит название «лейомиома», равное количество мышечных и соединительнотканных структур – «фибромиома», а при преобладании соединительнотканных структур – «фиброма». По морфологическим признакам различают простую миому, растущую по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, и пролиферирующую лейомиому – истинную доброкачественную опухоль.

В своем развитии миома матки проходит ряд последовательных этапов.

Первый этап – образование активных зачатков роста вокруг тонкостенных сосудов. Эти зоны характеризуются высоким уровнем обмена и сосудисто-тканевой проницаемостью.

Второй этап – быстрый рост опухоли без дифференцировки.

Третий – экспансивный рост опухоли с дифференцировкой и созреванием. Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые узлы.

Этиология развития миомы матки до настоящего времени недостаточно ясна. Есть мнение, что в развитии миомы матки значительную роль играют воспалительные инфильтраты в миометрии, обусловленные присутствием в них таких возбудителей, как хламидия и уреаплазма, что часто наблюдается в подслизистых узлах. Не последнюю роль играет изменение соотношения рецепторов к половым стероидам в растущих миоматозных узлах. Так, количество эстроген-рецепторов увеличено в 2 раза, а прогестероновых – в 3 раза по сравнению с окружающим миометрием. В патогенезе заболевания важная роль принадлежит изменениям в иммунологической реактивности организма, что часто наблюдается при наличии очагов хронической инфекции.

Рост миоматозных узлов может быть обусловлен пролиферацией и гипертрофией миоцитов (истинный рост); нарушением крово - и лимфообращения, наблюдающимся при обострении хронических воспалительных процессов (ложный рост); наличием сопутствующей патологии в матке (аденомиоз, саркома). За быстрый рост опухоли принято считать увеличение матки соответственно 4–6-недельной беременности в течение 1 года. Рост, развитие опухоли и её регресс – эстрогензависимый процесс. Так, во время беременности размеры миоматозных узлов резко увеличиваются, а в постменопаузе наблюдается их регресс.

В зависимости от направленности роста различают: интрамуральные, субсерозные и субмукозные узлы. К редким формам опухолевого роста можно отнести межсвязочные, забрюшинные, позадишеечные и узлы, исходящие из связочного аппарата органа.

Клиника. Симптоматика миом с различной направленностью роста имеет существенное отличие. Так, субсерозные узлы на широком основании существуют практически асимптомно. При наличии тонкой ножки возможен её перекрут, нарушение питания, сопровождающееся быстрым увеличением размера узла и интенсивными болями. Однако боли могут быть обусловлены наличием сопутствующей патологии в придатках матки.

Субмукозные миоматозные узлы встречаются у каждой четвертой больной и сопровождаются гиперполименореей и схваткообразными болями над лоном и в пояснице в период менструации, гипохромной анемией. При некрозе субмукозного узла могут появиться жидкие бели с гнилостным запахом. Рождение субмукозного узла всегда сопровождается сильными схваткообразными болями, расширением канала шейки матки. При влагалищном исследовании эти узлы хорошо определяются. Родившиеся во влагалище миоматозные узлы удаляются методом откручивания без последующего выскабливания стенок полости матки.

Межмышечное развитие миоматозных узлов ведет не только к увеличению матки и её полости, но и к нарушению регионарного кровоснабжения, сопровождается гиперполименореей и дисменореей. Величина опухоли может достигать больших размеров. Так, в гинекологической клинике РГМУ им. акад. И.П. Павлова была удалена миома матки массой 21 кг 700 г.

Диагностика миомы матки осуществляется на основании данных анамнеза, бимануального исследования и применения дополнительных методов исследования (УЗИ, ГСГ, гистероскопия). Последний вид исследования выполняется на 5–7-й день менструального цикла или в те же дни после диагностического выскабливания слизистой полости матки. С использованием окситоцинового теста эта методика позволяет провести дифференциальную диагностику с диффузным аденомиозом (1–2 ед. окситоцина в 10 мл 40 % глюкозы внутривенно).

Лечение больных миомой матки осуществляется комплексно, с учетом сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Оно может быть консервативным и хирургическим.

Показания к консервативной терапии:

1) опухоли размером 9–11 недель с малосимптомным течением;

2) наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;

3) отказ пациентки от хирургического лечения.

В консервативную комплексную терапию входят: витамины, седативные средства растительного происхождения, лекарственный электрофорез, радоновые ванны, иглорефлексотерапия, абляция эндометрия. В настоящее время большое внимание уделяется использованию антигонадотропных и антиэстрогенных гормонов (неместран – производное 19-норстероидов). Этот препарат подавляет гонадотропную функцию гипофиза, вызывает уменьшение менструальных кровопотерь и даже аменорею, что в итоге ведет к обратному развитию миомы. Лечение гестриноном можно проводить в период подготовки к миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. Дановал (даназол) не только обладает антигонадотропным действием, но и подавляет стероидогенез в яичниках и надпочечниках. Новыми методами консервативного лечения миомы матки является: 1) применение агонистов релизинг-гормонов (бусерелин, золадекс), с помощью которых можно вызвать выраженную гипоэстрогению без стероидного эффекта, 2) селективную эмболизацию маточных артерий. В постменопаузе у больных миомой матки могут быть использованы андрогены при отсутствии противопоказаний к их назначению (профессии, связанные с речевыми нагрузками, систолическое АД выше 150 мм. рт. ст., ожирение).

Хирургическое лечение может быть радикальным (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки лапаротомным или трансвагинальным доступом) и паллиативным (миомэктомия со вскрытием или без вскрытия полости матки, дефундация и высокая ампутация матки). Вопрос об ампутации или экстирпации матки зависит от наличия патологии её шейки. Экстренные операции при миоме матки выполняются при угрожающем жизни кровотечении, перекруте ножки субсерозного миоматозного узла, некрозе или нагноении, рождении субмукозного узла во влагалище.

Показанием к операции служат:

1) обильные и длительные кровотечения, приводящие к анемии;

2) размеры опухоли более 12–14-недельной беременности;

3) быстрый рост опухоли (4–6 недель за 1 год);

4) рост миоматозного узла и его некроз;

5) шеечное расположение узла;

6) подозрение на злокачественное перерождение;

7) стойкие болевые ощущения;

8) сочетание с аденомиозом и наружным эндометриозом;

9) сочетание с опухолью яичника;

10) бесплодие, обусловленное наличием миомы;

11) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки);

12) миома матки у юных пациенток и женщин раннего репродуктивного возраста.

Сочетание миомы матки с беременностью не является редкостью. При небольших размерах опухоли беременность может быть доношена до срока родов, а родоразрешение проведено через естественный родовой путь. У 30 % женщин с миомой матки наблюдается угроза её прерывания. Если узел локализуется в области перешейка – показано кесарево сечение.

УИРС

Проводится систематизация рентгенограмм, полученных при гистеросальпингографии и пневмопельвиографии, характерных для миомы матки.

 

Практические навыки

1. Курация больных миомой матки, составление плана обследования и лечения.

2. Освоение методики ректо-вагинально-брюшностеночного исследования совместно с преподавателем.

3. Участие в операциях в качестве ассистента.

4. Просмотр рентгенограмм больных миомой матки с различной локализацией узлов.

5. Самостоятельная проработка темы: «Миома матки и беременность».

Контрольные вопросы

1.Каковы основные теории возникновения миомы матки?

2. Назовите основные стадии морфогенеза миомы матки.

3. Какие основные формы миомы матки выделяют по морфологическим признакам?

4. Какие виды миомы матки различают по топической локализации?

5. Назовите основные клинические проявления миомы матки.

6. На каких данных базируется диагностика миомы матки. С какими заболеваниями приходится дифференцировать миому матки?

8. Что необходимо учитывать при выборе метода лечения миомы матки?

9. Перечислите современные методы лечения миомы матки.

10. Перечислите показания к оперативному лечению миомы матки.

11. Какие виды операций применяются при миоме матки?

12. Зависит ли объем оперативного вмешательства от возраста пациентки и состояния ее специфических функций?

13. В каком возрасте начинается развитие миомы?

14. Где чаще всего локализуется первичный зачаток опухолевого роста?

15. Перечислите стадии роста миомы матки.

16. Какие осложнения могут наблюдаться у беременных женщин при наличии миомы матки?

17. Каковы симптомы субмукозной локализации миоматозного узла?

18. Чем могут быть обусловлены боли при миоме матки?

19. Чем можно объяснить возникновение анемии у больных с субмукозной локализацией узла?

20. Какие осложнения могут возникнуть при субсерозной локализации узла?

21. При какой локализации миоматозного узла могут возникнуть дизурические расстройства?

22. Какая операция показана при рождении субмукозного узла во влагалище?

23. Какой объем операции выполняется при миоме шейки матки больших размеров?

Ситуационные задачи

1. Больная Г., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из влагалища. Последний год менструации стали обильными и болезненными, изредка были межменструальные кровотечения, сопровождающиеся слабостью и недомоганием. Наследственность не отягощена. Перенесла ОРВИ, частые ангины, корь, паротит, скарлатину. Страдает хроническим левосторонним аднекситом.

Менструации с 10 лет, установились сразу через 21 день, по 7 дней, умеренные и безболезненные. Последний год их продолжительность увеличилась до 10 дней и появилась резкая болезненность в течение всех дней менструального кровотечения. Половая жизнь с 35 лет, замужем. Имела три беременности – первые две закончились искусственными абортами, третья – правосторонняя трубная.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые бледной окраски. Пульс ритмичный, 100 уд. в минуту, АД-120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, чистая. Матка плотная, увеличена соответственно 7–8 недельной беременности, неоднородной консистенции. Придатки с обеих сторон не определяются и область их безболезненная. Выделения кровяные, умеренные. Больной произведено зондирование полости матки, что позволило выявить ее деформацию. От выскабливания полости матки решено воздержаться.

1) Поставьте предварительный диагноз.

2) Какие из дополнительных методов исследования необходимо приме­нить для уточнения диагноза?

3) Почему воздержались от раздельного выскабливания цервикального канала и полости матки?

 

2. Больная 27 лет обратилась к врачу с жалобой на первичное бесплодие. Менструации с 16 лет, через 28–30 дней, по 5–6 дней, обильные и безболезненные. Замужем с 22 лет. Контрацепция не применялась, беременности не наступали. Последняя менструация – 3 недели назад. При обследовании по органам патологии не выявлено. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, шейка конической формы, плотная. Матка в anteflexio, увеличена соответственно 10–11 неделям беременности за счет миоматозного узла, исходящего из передней стенки. Пальпация узла слабо болезненна. Яичники с обеих сторон увеличены в размерах, плотной консистенции. Выделения светлые. При осмотре в зеркалах – шейка чистая, симптом «зрачка» – 3 «+».

1) О какой патологии можно думать у этой пациентки?

2) В каком обследовании она нуждается?

3) Нуждается ли она в хирургическом лечении или может быть оставлена на консервативной терапии?

4) Если показана операция, то каков ее объем?

3. Больная 47 лет, жалуется на обильные и длительные менструации, постоянную слабость, снижение гемоглобина до 85 г/л. При влагалищном исследовании обнаружено увеличение матки до 6 недель беременности и ее неоднородная консистенция. При гистерографии на фоне искусственного пневмоперитонеума в полости матки обнаружен субмукозный узел диаметром 4 см без признаков нарушения питания и клеточное перерождение правого яичника.

1) Нуждается ли эта больная в других дополнительных методах исследования?

2) Необходимо ли ей выполнить диагностическое выскабливание стенок полости матки?

3) Можно ли больную вести консервативно?

4) Если необходима операция, то какой ее объем у данной больной?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб., Спецлит, 2008.

Дополнительная:

1. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. «Элби-СПб», 2003.

2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М., 2000.

3. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. – М., 2001.

4. Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология. – М., 1990.

5. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза,

диагностики и лечения) – под редакцией И.С.Сидоровой, М.МИА,2003.

 

Тема: ЭНДОМЕТРИОЗ ГЕНИТАЛИЙ

Место проведения занятия: отделение оперативной гинекологии, учебная комната, кабинет ультразвуковой и рентгенологической диагностики, смотровой кабинет, операционная.

Обеспечение темы: учебные таблицы, макропрепараты (у операционного стола), рентгенограммы.

Содержание занятия

Эндометриоз – это патологический процесс, характеризующийся развитием ткани идентичной эндометрию, за пределами полости матки. В структуре гинекологических заболеваний он занимает 3-е место после воспалительных заболеваний и миомы матки. Это тяжелый патологический процесс, имеющий склонность к прогрессированию и дегенеративным изменениям в пораженных органах; сопровождается нарушением специфических функций женского организма и часто ведет к утрате трудоспособности. Характерной особенностью эндометриоза является инфильтративный рост и отсутствие соединительнотканной капсулы вокруг эндомериоидных очагов. Это гормонально зависимый патологический процесс, отличающийся строгой цикличностью клинических проявлений. Он развивается на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогении, снижения функции или полного отсутствия желтого тела и нарушения функции надпочечников; часто протекает на фоне выраженного иммунодефицита. Прерывание беременности всегда сопровождается обострением патологического процесса. Очаги эндометриоза могут подвергаться малигнизации в любом возрасте. Наступление менопаузы и хирургическая кастрация не всегда предотвращают прогрессирование эндометриоза и возможность малигнизации. А способность эндометроидных гетеротопий к прорастанию в соседние органы, метастазированию по лимфатической и кровеносной системам, заставляет клиницистов относиться к этому заболеванию с большой онкологической настороженностью. Эндометриоз часто сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами в молочных железах.

Трудности диагностики и лечения придают проблеме эндометриоза не только медицинскую, социальную, но и государственную значимость. Причины развития эндометриоза до настоящего времени не установлены.

К факторам «риска» относятся: 1) наследственная предрасположенность по материнской линии; 2) репродуктивный возраст; 3) стойкое нарушение менструальной функции; 4) отсутствие родов или одни роды в анамнезе; 5) многочисленные аборты и диагностические выскабливания полости матки; 6) длительное использование ВМК; 7) стойкая ановуляция.

Гипотез возникновения эндометриоза выдвинуто достаточно много, но ни одна из их не дает полного представления и ясности о причинах его возникновения.

Эмбриональная теория предполагает дисэмбриопластическое происхождение эндометриоза из остатков Мюллеровых протоков и мезонефроса (эндометриоз в возрасте 11–12 лет в сочетании с аномалиями развития половой системы).

Метапластическая теория – эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.

Генетическая теория – наличие семейных форм эндометриоза по материнской линии.

Гормональная теория – объясняет развитие всех его форм изменениями гормональной функции яичников и гипоталамо-гипофизарной системы.

Метастатическая теория предусматривает перенос жизнеспособных клеток эндометрия по лимфо - и кровотоку в окружающие ткани, которые и дают начало роста эндометриоидных гетеротопий.

Имплантационная теория – предполагает развитие наружных очагов эндометриоза в результате ретроградного забрасывания клеток эндометрия во время менструации (только при снижении местного иммунитета).

Иммунная теория предполагает развитие эндометриоза только в случае нарушения местного иммунитета.

 

Классификация

В зависимости от локализации эндометриоидных очагов различают: генитальный эндометриоз (внутренний и наружный) и экстрагенитальный (развитие эндометриоидных гетеротопий в других органах женского организма – желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях, легких, пупке, послеоперационных рубцах и т.д.).

Генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (тело матки, ее перешеек и интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (яичники, маточные трубы, влагалищная часть шейки матки, влагалище, ретроцервикальное пространство и брюшина малого таза).

Выделяют и малые формы наружного эндометриоза, когда очаг поражения не превышает в диаметре 0,5 см. и не проявляет себя клинически.

Принято выделять четыре степени распространения эндометриоза различной локализации:

1. Внутренний эндометриоз (аденомиоз).

I степень – процесс ограничен подслизистым слоем эндометрия;

II степень – процесс переходит на мышечные слои;

III степень – процесс распространяется на всю толщу миометрия и

серозный покров органа.

IV степень – вовлечение в патологический процесс брюшины малого и

соседних органов.

 

2. Наружный эндометриоз (яичники)

I степень – мелкоточечные эндометриоидные гетеротопии на поверхности. яичников и брюшине заднего дугласова пространства;

II степень – малого и среднего размера эндометриоидные цистаденомы

одного яичника, мелкие очаги на брюшине малого таза и

спаечный процесс в области придатков матки;

III степень – цистаденомы обоих яичников диаметром 5–6 см, мелкие гетеро-

топии на поверхности матки и маточных труб, выраженный спа-

ечный процесс в области придатков матки с вовлечением в него

кишечника;

IV степень–двусторонние эндометриоидные цистаденомы больших раз-

меров с переходом процесса на соседние органы (мочевой пу-

зырь, прямую и сигмовидную кишки)

.

3. Ретроцервикальный эндометриоз.

I степень – очаг эндометриоза локализуется в пределах ректо-вагинальной

перегородки;

II степень – прорастание эндометриоза в шейку матки и влагалище.

III степень – вовлечение в процесс крестцово-маточных связок и серозного

покрова прямой кишки;

IV степень – распространение процесса на брюшину заднего дугласова

пространства, прорастание в прямую или сигмовидную киш-

ки, вовлечение в процесс придатков матки.

Клиника

Клинические проявления зависят от локализации и распространенности патологического процесса. Наиболее постоянным является болевой симптом, проявляющийся накануне и в период менструации. Интенсивность болей может быть различной: от ноющих и тянущих, до острых с симптомами раздражения брюшины. Вторым по частоте симптомом является нарушение менструального цикла, выражающееся в гиперполименорее и длительных, скудных кровяных выделениях темного цвета в пред - и постменструальном периодах. Частым спутником эндометриоза является бесплодие в браке, причиной которого может быть стойкая ановуляция, гипофункция желтого тела, поражение маточных труб и спаечный процесс в малом тазе.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) составляет 70–90 % всех его локализаций. Различают: очаговый, узловой и диффузный аденомиоз, проявляющийся болями над лоном, обильными и длительными менструациями, приводящими к анемии. Наиболее часто встречается диффузная форма, при которой наблюдается увеличение размеров матки до 8–10-недельной беременности за счет утолщения стенок органа. В диагностике аденомиоза широко используется ультразвуковое сканирование (ячеистое строение миометрия и отсутствие капсулы при узловой форме патологии), гистеросальпингография на 7–8-й день менструального цикла или после диагностического выскабливания полости матки, гистероскопия в те же дни с использованием окситоцинового теста.

В диагностике субмукозного эндометриоза шейки матки широко используется простая и расширенная кольпоскопия. Эта локализация эндометриоидной гетеротопии может возникнуть после травмы шейки матки в родах, во время выполнения искусственного аборта, но чаще всего после диатермохирургического лечения патологии шейки матки. Клинически проявляют себя пред - и постменструальными кровяными выделениями темного цвета, контактными кровотечениями.

Среди наружных форм эндометриоза поражение яичников стоит на первом месте. Величина цистаденом колеблется от 0,6 см до 10 см и более. Для них характерна плотная капсула белесого цвета, окруженная плотными сращениями. Ведущим симптомом являются боли различной интенсивности.

Боли чаще всего возникают при микроперфорации цистаденом и поступлении их содержимого в брюшную полость. При этом боли иррадиируют в прямую кишку, влагалище и реже в поясничную область. Часто наблюдается картина «острого живота», сопровождающаяся тошнотой, рвотой и даже кратковременной потерей сознания. Эти опухоли подлежат оперативному удалению. Их необходимо дифференцировать от рака яичников, фибром и «мешотчатых» образований придатков матки.

Ретроцервикальный эндометриоз по частоте занимает третье место среди всех локализаций. Очаги располагаются по задней поверхности надвлагалищной части шейки матки в месте прикрепления крестцово-маточных связок и представляют собой мелкоузелковую инфильтрацию. При ректо-вагинально-брюшностеночном исследовании эта инфильтрация напоминает метастаз рака яичника («шпора»), но отличительной особенностью этого инфильтрата является резкая болезненность при пальпации. При этом следует обращать внимание на подвижность слизистой прямой кишки над инфильтратом. Нередко наблюдается прорастание эндометриоидных гетеротопий в задний свод влагалища или прямую кишку. Симптоматика – боли внизу живота и пояснично-крестцовой области с иррадиацией в прямую кишку и влагалище, боли при половом сношении. Боли резко усиливаются в предменструальном периоде. При прогрессировании процесса появляется склонность к запорам, метеоризм, временами лентовидный стул с примесью крови в каловых массах, диспареуния, тенезмы и длительные выделения коричневого цвета из влагалища в постменструальном периоде. При осмотре с помощью зеркал в заднем своде влагалища можно видеть синюшного цвета кисточки диаметром от 0,5 до 1,0 см. Накануне менструации они приобретают темно-багровую окраску и кровоточат при дотрагивании.

Поражение эндометриозом крестцово-маточных связок часто сочетается с поражением тазовой брюшины у женщин репродуктивного возраста. Диагностика малых форм эндометриоза чаще всего осуществляется при диагностической лапароскопии у женщин, страдающих бесплодием.

Лечение

Лечение эндометриоза должно быть индивидуальным и комплексным. Оно включает в себя не только воздействие на очаги эндометриоза, но и коррекцию нейроэндокринных нарушений. В настоящее время принята трехэтапная схема лечения данной патологии. На первом из них проводится эндоскопическая диагностика, биопсия и хирургическое вмешательство с максимальным иссечением очагов эндометриоза в пределах здоровых тканей и коагуляция малых очагов. На втором – комплексная терапия с акцентом на гормонокоррекцию; на третьем – проведение повторной лапароскопии для контроля за эффективностью лечения.

Основной задачей гормонотерапии является подавление функции яичников и ликвидация гиперэстрогении.

Среди гормонов для лечения генитального эндометриоза выделяют следующие группы:

1) комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (фемоден, микрогинон-30, марвелон, диане-35);

2) прогестагены (дюфастон, норколут, оргаметрил, 17-ОПК, гестринон, Депо-Провера);

3) антиэстрогены (томаксифен);

4) андрогены (тестенат, сустанон-250, омнадрен и др.);

5) антигонадотропины (данозол, дановал и др.);

6) агонисты гонадотропин-релизинг-гормонов (нафарелин, госерелин, золадекс, декапептил-депо);

7) антагонисты гонадотропин-релизинг гормона (цетритид);

8) анаболические стероиды (нерабол, ретаболил, метиландростендион).

Длительность гормонотерапии не менее 6–9 месяцев, но она зависит от переносимости препаратов, показателей тестов функциональной диагностики и общего состояния пациентки.

Важным в лечении является иммунокоррекция. С этой целью используется левамизол (декарис) в суточной дозе 18 мг в течение 3 дней подряд с последующим перерывом в 4 дня (курс – 1 месяц – 200 мг). Эти курсы повторяют 3–4 раза в год.

С целью подавления синтеза простагландинов назначается индометацин внутрь или в свечах. В лечении эндометриоза широко используется антиоксидантная терапия (вит. Е по 1 капсуле 2 раза в день в сочетании с вит. С по 0,3 г 3 раза, унитиол), а для уменьшения болевых ощущений - назначаются спазмолитики. Из физиотерапевтических процедур наибольшее применение находит электрофорез с тиосульфатом натрия. Это единственный препарат, который способствует рассасыванию зрелого коллагена.

Показанием к хирургическому лечению служат: 1) эндометриоидные цистаденомы яичника; 2) диффузный аденомиоз; 3) ретроцервикальный эндометриоз; 4) эндометриоз перешейка матки; 5) эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка и промежности; 6) стенозирование просвета кишки; 7) сочетание эндометриоза с миомой матки и аномалиями развития половой системы; 8) сочетание эндометриоза с бесплодием; 9) неэффективность гормонотерапии и непереносимость гормональных препаратов; 10) стойкая гипохромная анемия; 11) выраженный болевой симптом; 12) нарушение функции смежных органов.

В настоящее время многие клиницисты при необходимости оперативного лечения отдают предпочтение лапароскопическим методам. Объем вмешательства определяется формой и распространенностью патологического процесса.

 

УИРС

Анализ историй болезни пациенток с диагнозом «генитальный эндометриоз», определение плана обследования, показаний к использованию дополнительных методов исследования.

 

Контрольные вопросы

1. Что такое эндометриоз и каковы теории его возникновения?

2. Как часто встречается эта патология у женщин?

3. Возможно ли развитие очагов эндометриоза у мужчин?

4. Что такое аденомиоз?

5. Какие формы аденомиоза принято различать?

6. Что такое стромальный эндометриоз?

7. Какие локализации эндометриоза относятся его наружным формам?

8. Какие симптомы свойственны аденомиозу?

9. Чем обусловлена анемия у больных аденомиозом?

10. С помощью каких методов исследования, может быть выявлен аденомиоз?

11. Какие симптомы свойственны эндометриозу шейки матки?

12. Какая локализация наружного эндометриоза встречается наиболее часто?

13. Перечислите основные симптомы при эндометриозе яичника?

14. Куда иррадиируют боли при микроперфорации эндометриоидных цистаденом?

15. Что является причиной развития эндометриоза шейки матки?

16. Что служит причиной плотных спаечных ср