Василевская Л.Н. и соавт. Гинекология – М., 2002.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. –Гинекология – М., 2004.

Айламазян Э.К. Гинекология. СПб., Спецлит.,2008.

Дополнительная:

1. Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология. – М., 1990.

2. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. – М., 1982.

3. Рязанцев Е.Л., Рязанцев М.Е. Краткий курс оперативной гинекологии. –

Рязань, 2000

4. Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Белоглазова С.Е.

Руководство по оперативной гинекологии. М., 2006.

 

Тема: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Место проведения занятия: гинекологическое отделение, рентгенодиагностический кабинет, учебная комната.

Обеспечение темы: учебные таблицы, рентгенограммы, муляжи, фармпрепараты, ВМК.

Содержание занятия

Бесплодный брак

Бесплодие в браке встречается в 10–15 % семей цивилизованных стран. В 32–73 % семей в бесплодии повинны женщины, в 14–35 % – мужчины, а в 11–16 % наблюдений повинны оба супруга.

Под термином «бесплодие» принято понимать отсутствие способности к оплодотворению, как у женщины, так и у мужчины. Брак можно считать бесплодным, если при регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступила в течение 1 года. У женщин старше 30 лет этот диагноз может быть поставлен через 6 месяцев.

Классификация

Различают первичное и вторичное бесплодие. О первичном бесплодии можно говорить при отсутствии беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. Вторичное бесплодие возникает после имевшихся родов, абортов или эктопической беременности. Кроме того, выделяют абсолютное и относительное бесплодие. Абсолютное бесплодие может быть обусловлено наличием в организме мужчины и женщины нарушений, препятствующих зачатию (отсутствие яичников, яичек, матки и т.д.). Причина бесплодия считается относительной, если она может быть устранена.

Бесплодие не может рассматриваться как самостоятельное заболевание. Оно является, как симптомом или следствием общих заболеваний, так и нарушением функции половых органов. Причины бесплодия многообразны.

1. Наиболее частой причиной являются воспалительные заболевания внутренних половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулёз), приводящие к грубым рубцовым изменениям в маточных трубах и даже облитерации их просвета.

2. Инфантилизм и гипоплазия внутренних половых органов. Основным звеном при этом считается пониженная внутрисекреторная функция яичников.

3. Общие истощающие заболевания такие как туберкулез, сифилис, нефрит, болезни крови, а также хронические интоксикации (алкоголь, никотин, ртуть, мышьяк, свинец и др.).

4. Заболевания эндокринных желез (микседема, Базедова болезнь, болезнь Адиссона-Бирмера, акромегалия, тяжелая форма диабета, гипофизарная и тиреогенная формы ожирения).

5. Травмы и опущения внутренних половых органов, фиксированная ретрофлексия матки и непроходимость маточных труб.

6. Опухоли внутренних половых органов (миома матки, эндометриоз). При злокачественных опухолях беременность наступает очень редко.

7. К прочим причинам стерильности относятся гиповитаминозы, лучевые поражения, внутриматочное введение йода и т.д.

Среди причин мужского бесплодия можно выделить:

I. Импотенцию (половая слабость).

II. Патология спермы:

1) азооспермия – отсутствие сперматозоидов в семени;

2) некроспермия – неподвижность спермиев при достаточном их количестве в эякуляте;

3) аспермия – задержка семяизвержения, хотя сперматозоиды в достаточном количестве вырабатываются в организме. Нижней границей уровня спермиев считается 20.000.000 при их подвиж­ности 80–85 % и отсутствии патологических форм.

Диагностика бесплодия

1. Тщательное изучение анамнестических данных у обоих супругов.

2. Обследование, направленное на выявление возможного возбудителя вос­палительного процесса (гонорея, хламидиоз, туберкулез).

3. Обследование мужа (определение количественного и качественного состава эякулята).

4. Исследование влагалищной флоры женщины с определением степени чистоты, РН среды канала шейки матки и влагалища.

5. Изучение функции яичников по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры в течение 2–3-месячных циклов, изучение симптомов «зрачка» и «натяжения слизи», цитологическое исследование влагалищного содержимого, симптома арборизации шеечной слизи, а при необходимости – морфологии эндометрия).

6. Определение проходимости маточных труб может быть достигнуто проведением простой и кимографической пертубации, манометрической гидротубации, гистеросальпингографии, сочетанием лапароскопии с хромогидротубацией.

Профилактика и лечение бесплодия

Профилактикой непроходимости маточных труб является своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, предупреждение выкидышей, профилактика послеродовых и послеабортных осложнений.

Лечение бесплодия должно быть комплексным и строго патогенетичным. Его основой должно быть устранение причины, вызвавшей бесплодие. Лечение облитерации маточных труб может быть консервативным (лечебная гидротубация – устранение воспалительного процесса и его последствий). После восстановления проходимости маточных труб необходимо продолжить лечение назначением физиолечения (диатермия на область таза, УВЧ, ультразвук, грязелечение и санаторно-курортное лечение). При бесплодии на почве инфантилизма назначается общеукрепляющее лечение, физиотерапия, половые гормоны (по схеме). При лечении гормонами дозировка подбирается индивидуально и проводится в циклическом режиме (в I фазу цикла – эстрогены по 3000–5000 Me, во II фазу – прогестерон по 10 мг в течение 6–8 дней). Для стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы в первую фазу менструального цикла назначается эндоназальный электрофорез вит. В₁ № 6. Причины бесплодия, обусловленные травматическими повреждениями родового канала, могут быть устранены путем пластической операции.

Если консервативные методы лечения не позволили восстановить проходимость маточных труб, то может быть предпринято оперативное вмешательство (сальпинголизис, сальпингостомия, резекция непроходимого участка маточной трубы с последующим наложением анастомоза конец в конец, реимплантация маточной трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе, а при полном отсутствии маточных труб – экстракорпоральное оплодотворение с имплантацией эмбриона в матку). При всех методах лечения проходимость маточных труб может быть восстановлена у 45–70,3 % пациенток, а беременность наступает лишь у 20,5–40,3 %.

Методы контрацепции и планирование семьи

По данным ВОЗ, в настоящее десятилетие число женщин, подвер­женных риску возникновения нежеланной беременности, будет оставать­ся достаточно высоким. Исходя из этого, Международная федерация планирования семьи (МФПС) считает необходимым резкое увеличение инвестиций для снижения количества абортов и их безопасности. Широкое распространение знаний среди населения о небезопасности аборта, стремление помочь женщинам, позволит им избежать огромной опасности и сохранить репродуктивное здоровье.

Актуальность проблемы обусловлена и показателями материнс­кой смертности во всем мире – 300 на 100 000 живорождений. В России этот показатель составляет 64 на 100 000. В структуре материнской смертности смерть от аборта колеблется от 25 до 31 %. Наиболее часто умирают от внебольничных абортов во II триместре беремен­ности. Структура летальности при абортах, производимых в больничных условиях, также имеет особенности: от кровотечений погибают 46 %, в результате развития сепсиса – 34 %, от экстрагенитальной патологии – 12 %, от осложнений наркоза и анафилактических реакций на лекарственные препараты – 4 %, из-за травм при производстве аборта и последующих осложнений – 3 %, в результате коллоидно-осмотических нарушений - 1 %.

Неблагоприятно влияют на репродуктивное здоровье и осложнения после искусственных абортов, частота которых колеблется от 5 до 20 %. Увеличивается количество воспалительных заболеваний тазовых органов, в том числе и обусловленных специфическими инфекциями (гонорея, хламидиоз, гарднереллез и др.), которые часто принимают хроническое течение, сопровождаются грубыми анатомическими изменениями во внутренних половых органах, приводящих к возникновению эктопической беременности или бесплодию. Кроме изменений в половой системе, аборты являются причиной нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, проявляющихся олигоменореей, развитием вторичного синдрома поликистозных яичников и т.д. Через 1 год после искусственного аборта нарушения в репродуктивной системе выявляются у 15,2 %, а через 3–5 лет – у 52,4 % женщин. Наиболее часто различного рода осложнения возникают у женщин после прерывания первой беременности. Отношение количества производимых в нашей стране абортов к родам, как 2:1.

Федеральная программа «Планирование семьи» предусматривает резкое снижение удельного веса искусственного аборта, как метода регуляции рождаемости; уменьшение количества послеабортных осложнений; разработку новых технологий искусственного прерывания нежелательной беременности; широкую пропаганду и внедрение новых, современных методов контрацепции; обследование и лечение супружеских пар, состоящих в бесплодном браке.

Одной из новых технологий в производстве искусственного аборта является выполнение «мини-аборта». Внедрение этой операции не только снижает травматизацию стенок матки, но и через рецепторы эндометрия снижает уровень, как гонадотропных, так и половых стероидных гормонов, что через 2–4 дня после проведения операции приводит к наступлению менструальноподобной реакции. Количество осложнений при этой операции не превышает 2,5 %, а вероятность пролонгирования беременности не превышает 4 %. Наименее травматичными при производстве хирургического аборта является вакуумаспирация содержимого полости матки. При производстве мини-аборта обязательным является гистологическое исследование полученного аспирата.

Не меньшая значимость в мире придается использованию фармакологических средств для прерывания беременности на ранних сроках ее развития. К таким препаратам относятся: «мифепристон» (RU–486) в сочетании с простагландинами; «сульпростон»; 15–метилпрогестерон. Эффективность их использования составляет соответственно – 88, 95 и 93 %, а количество осложнений не превышает 1–2 %, что в 10 раз меньше, чем при хирургическом аборте.

С 1990 г. в России разрешена хирургическая стерилизация у женщин как метод планирования семьи, а в законодательстве Верховного Совета РСФСР от 1993 г. эта операция при соблюдении ряда условий может рассматриваться и как метод контрацепции.

В обязанности центров планирования семьи входит широкая пропаганда современных методов контрацепции среди не только медицинских работников, но и населения; добиваться полного обеспечения потребности в контрацептивах, что позволит позитивно влиять на репродуктивное поведение женщин различных возрастных групп с учетом их здоровья, национальных, религиозных и социальных особенностей; выявление и лечение сексуальных нарушений.

Исследованиями ВОЗ установлено, что реальное снижение показателей материнской смертности и количества абортов может быть достигнуто при охвате современной контрацепцией не менее 40–45 % женщин фертильного возраста.

Разработка и внедрение продуманной контрацептивной программы в различных возрастных группах женщин в значительной мере будет способствовать решению рассматриваемых проблем. Особое внимание должно быть уделено контрацепции сексуально активных подростков, биологическое взросление которых в настоящее время происходит значительно раньше, чем в предыдущих поколениях. Сексуальные контакты подростков, не состоящих в браке, в большинстве своем имеют случайный характер, из-за чего контрацептивные средства используются ими хаотично или вовсе не используются, в связи с чем, резко возрастает риск наступления нежелательной беременности и распространения трансмиссивных инфекций.

Прерывание беременности или роды в возрасте 16 лет не только неблагоприятно влияют на репродуктивное здоровье, но и могут стать причиной высокой заболеваемости и смертности матери и ребенка. Кроме того, раннее рождение ребенка резко снижает возможности получения образования и работы, ухудшает культурное и социальное развитие подростка.

В обязанности центров планирования семьи входит ознакомление подростков с последствиями небезопасного секса, помощь в получении ими сексуального образования. Занятия с подростками должны быть групповыми. Если есть возможность, то к их проведению необходимо привлекать и родителей. Вопросы, связанные с сексуальным поведением, должны занимать важное место в молодежных программах. Подростки не должны испытывать страха или смущения при необходимости получения консультации. Консультации следует проводить в благожелательной атмосфере, а консультанту – обладать способностью наладить хорошее взаимопонимание со своим клиентом и подавать информацию на языке, понятном подростку, а также иметь специальную подготовку по проблемам и нуждам подростков. Программы планирования семьи должны сделать контрацептивное обслуживание и консультирование по этим вопросам доступным для подростков вне зависимости от того, состоят они в браке или нет и от их финансового положения. В центрах планирования семьи необходимо избегать принудительных клинических обследований, в том числе и вагинальных, которые могут оттолкнуть подростков от обращения за контрацептивной помощью. Работа центров планирования семьи должна проходить в тесном контакте с женскими консультациями, в которых частично решаются аналогичные проблемы. Вопросы контрацепции необходимо детально разъяснять всем молодым супружеским парам. Следует обращать их внимание на необходимость использования контрацептивных средств в период грудного вскармливания, так как установить время послеродовой овуляции не представляется возможным и опасность наступления нежелательной беременности резко возрастает.

При кормлении грудью овуляция подавляется лишь в том случае, если ребе­нок в течение суток получает только грудное вскармливание без докорма. Этот период длится не более 6 месяцев. После появления первой после­родовой менструации и введения докорма риск наступления беременности резко возрастает, поэтому рекомендовать контрацепцию необходимо с момента появления перечисленных факторов риска.

В период лактации наиболее предпочтительны внутриматочные контрацептивы, которые могут быть введены вскоре после родов. Введение контрацептива сразу после родов резко увеличивает риск его экспульсии или неправильного расположения в полости матки.

Комбинированные оральные контрацептивы даже при низком содержании эстрогенного компонента не только неблагоприятно влияют на качество и количество молока, но и уменьшают продолжительность лактации. Предпочтение должно быть отдано гестагенным контрацептивам, не влияющим на лактацию и качество молока (Депо-провера, Норплант и др.). Количество гестагенов, поступающих в молоко матери, невелико, однако достоверных данных об их влиянии на организм ребенка не имеется.

Хороший эффект в этот период может быть получен от правильного использования барьерных методов контрацепции (презерватив, влагалищная диафрагма).

Для контрацепции девушкам-подросткам могут быть рекомендованы низкодозированные комбинированные препараты (марвелон, тризистон и др.), но прием их должен быть регулярным, так как нарушение ритма употребления может осложниться кровотечением. Кровотечения могут (и нередко) наблюдаться и при приеме чисто гестагенных контрацептивов, поэтому они не могут быть рекомендованы как препараты выбора.

Подросткам, которые нередко вступают в сексуальные связи без средств защиты от нежелательной беременности, или не имеют возможности получить контрацептив, необходима экстренная контрацепция. Посткоитальная контрацепция может быть использована и при случайном разрыве контрацептива (презерватива или влагалищной диафрагмы). Чаще всего в этих целях используется постинор или другие, сходные с ним по дозировке, комбинированные контрацептивы. Две таблетки препарата должны быть приняты как можно быстрее после незащищенного полового сношения, но не позднее чем через 72 часа. Через 12 часов после двух первых таблеток принимаются ещё две.

Подростки должны знать о необходимости обязательного последующего посещения "центра планирования семьи" или участкового врача для подтверждения, что беременность не наступила, и одновременного получения консультации о дальнейшей контрацепции.

Девушкам, имеющим проблемы с правильным регулярным использованием оральных контрацептивов, альтернативой может служить применение пролонгированных инъекционных гестагенных препаратов (Депо-провера) или подкожных имплантантов (норплант). Однако они должны быть поставлены в известность о возможной прибавке массы тела и появления угрей на коже лица, груди, спине. Внутриматочные контрацептивы могут быть рекомендованы лишь замужним подросткам, у которых риск заболеваний инфекциями, передающимися половым путем, очень не велик.

При регулярной половой жизни вне брака подростки с успехом могут использовать барьерные методы контрацепции, которые одновременно служат надежной защитой от трансмиссивных инфекций и СПИДа. К тому же презервативы наиболее доступны и не требуют выписки рецептов, что особенно важно для подростков.

Пропаганда современных методов предупреждения нежеланной беременности является актуальной проблемой. Ее успешное решение заключается в создании надежных контрацептивных программ, что будет способствовать снижению количества абортов, используемых в качестве метода регуляции рождаемости, и их осложнений, охране репродуктивного здоровья.

Средства, использование которых направлено на предупреждение нежеланной беременности, называются контрацептивами.

Существуют следующие методы предупреждения беременности:

1) физиологический метод контрацепции – определение инфертильных дней менструального цикла;

2) биологический метод – периодическое воздержание и прерванный половой акт (контрацептивный эффект не выше 60–70 %);

3) барьерная контрацепция (механическая) – мужской презерватив, влагалищные диафрагмы, колпачки;

4) химическая контрацепция (тампоны со слабыми растворами органических кислот – молочной, уксусной и др., пасты, кремы, вагинальные свечи и т.д.);

5) гормональная контрацепция (препараты орального и инъекционного применения);

6) внутриматочная контрацепция (спирали, кольца и т.д.);

7) отвары и экстракты трав (народные средства);

8) иммунологическая контрацепция (противозачаточные вакцины);

9) хирургическая стерилизация.

В настоящее время в мире наибольшее распространение получили гормональные методы контрацепции (индекс Перля – 0,5–1) и введение внутриматочных приспособлений.

 

Внутриматочная контрацепция предусматривает введение в полость матки специальных приспособлений (ВМК). Полагают, что механизм противозачаточного эффекта обеспечивается усилением перистальтических сокращений матки и маточных труб, возникновением асептического воспаления в эндометрии с изменением активности ферментных процессов. Существуют два типа ВМК: а) нейтральные – петля Липпса; б) медикаментозные – содержат медь, серебро, золото, прогестагены пролонгированного действия. Добавление к ВМК перечисленных препаратов и металлов преследует основную цель – повысить контрацептивный эффект и уменьшить их отрицательное воздействие на организм.

ВМК могут быть введены в период с 4-го по 8-й день менструального цикла, сразу после аборта и через 2–3 месяца после родов.

 

Противопоказания к введению ВМК

1. Абсолютные: острые и подострые воспалительные процессы.

2. Относительные: аномалии развития матки, гиперпластические процессы в эндометрии, мено - и метрорагии, анемия, заболевания крови.

Возможные осложнения:

1. Боли внизу живота и экспульсия ВМК (4–15 % женщин).

2. Гиперполименорея (2–11 % женщин).

3. Острые воспалительные процессы или обострение хронических воспалительных процессов во внутренних половых органах (1,5–7 %).

4. Перфорация матки при введении ВМК (0,04–1,2 %).

Длительность пребывания ВМК в полости матки не должна превышать 5 лет, после чего контрацептив следует удалить на 2–3 месяца, используя в это время другие методы контрацепции. Повторное введение зависит от возраста женщины и наличия возникших противопоказаний.

 

Гормональная контрацепция (ГК). Гормональные контрацептивы являются синтетическими аналогами женских половых гормонов и их производных. В настоящее время арсенал ГК насчитывает более 500 наименований. В зависимости от состава, дозы и метода применения различают следующие виды гормональной контрацепции: комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (ОК), микродозы чистых гестагенов (мини-пили), посткоитальные (постинор), aгонисты гонадотропин-релизинг-гормонов, антагонисты прогестерона, гестагены пролонгированного действия, подкожные имплантанты и др.

По фармакологическому действию комбинированные эстроген-гестагенные препараты отличаются друг от друга из-за соотношения входящих ингредиентов и анаболического свойства молекул. Они применяются приемом внутрь по 1 таблетке на ночь (в одно и то же время) с 5-го по 25-й день от начала менструации.

Механизм действия ОK обусловлен в основном блокадой секреции гонадотропинов гипофизом. В эндометрии наблюдается железистая регрессия, при которой имплантация яйцеклетки невозможна. Кроме того, под воздействием ОК резко увеличивается вязкость слизи цервикального канала, что нарушает пенетрационную способность сперматозоидов.

Побочные действия – а) повышенный риск тромбоэмболических осложнений, б) обострение тромбофлебитов в венах конечностей, в) нарушение жирового и углеводного обменов, г) обострение хронических заболеваний печени и почек. У курящих женщин на 40 % возрастает опасность инфаркта миокарда. Применение оральных контрацептивов уменьшает риск развития злокачественных опухолей некоторых локализаций (рак эндометрия, рак яичника). При отсутствии предшествующего гиперпластического процесса в молочных железах уменьшается вероятность развития рака молочной железы.

 

Противопоказания к использованию ОК

Абсолютные:тромбоэмболические заболевания в анамнезе, хронические гепато-холециститы, цирроз печени, почечная недостаточность, поражение сосудов головного мозга, гиперто­ническая болезнь, злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Относительные: астма, диабет, ожирение.

Молодым женщинам при хорошей переносимости препаратов рекомендуется прием ОК в течение 1 года с последующим перерывом в 1–2 менструальных цикла, в течение которых следует использовать другие методы контрацепции. Кормящие женщины не должны использовать ОК. Даже небольшие дозы эстрогенных компонентов неблагоприятно влияют на количество и качество молока и резко сокращают лактацию. Достоверных данных о влиянии гестагенных препаратов на качество молока и организм ребенка не имеется, однако некоторые клиницисты допускают использование кормящими женщинами гестагенов пролонгированного действия (Депо-провера, норплант). В период кормления хороший эффект может быть получен от использования барьерных методов контрацепции (презерватив, влагалищная диафрагма).

 

Посткоитальные гормональные препараты предназначены для предупреждения наступления беременности после незащищенного полового сношения. Среди гормональных препаратов такой направленности, наиболее распространенным является постинор, содержащий высокую дозу гестагенов. Методика использования детально указана в аннотации к препарату. Под воздействием постинора резко изменяется сократительная способность маточных труб (ускоряется), изменяется стероидогенез яичников, из-за изменения биохимических процессов в эндометрии возникает препятствие к нидации яйцеклетки. Этот вид контрацепции часто используется подростками, которые вступают в половые связи без средств защиты от нежеланной беременности.

Посткоитальная контрацепция может быть использована и при случайном разрыве мужского презерватива или влагалищной диафрагмы. Кроме постинора, в этих целях может быть использован ОК комбинированного состава в увеличенной дозировке. Две таблетки препарата должны быть приняты как можно быстрее после незащищенного полового акта, но не позднее чем через 72 часа. Через 12 часов после двух первых таблеток следует принять еще две таблетки. Подростки должны знать, что после этого они обязательно должны посетить центр планирования семьи или участкового врача на предмет возможного наступления беременности и получить квалифицированную консультацию о дальнейшей контрацепции. К осложнениям приема постинора и его аналогов относятся длительные и обильные кровотечения.

 

К инъекционным препаратам пролонгированного действия относится медроксипрогестерона ацетат (депо-провера). Препарат вводится в дозе 150 мг внутримышечно 1 раз в три месяца. К недостаткам препарата относятся частые прорывные кровотечения, хотя контрацептивный эффект приближается к 100 %.

 

Норплант – инкапсулированный гестагенный препарат (дезогестрел или левоноргестрел) вводится подкожно на внутреннюю поверхность плеча ближе к локтевому сгибу. Длительность контрацептивного действия определяется желанием женщины – 3 или 5 лет (вводится 3 или 5 капсул). Неудобством препарата является малое оперативное вмешательство при введении и удалении пластиковых капсул.

 

Препарат RU-486 (Мифепристон) – может блокировать нидацию оплодотворенной яйцеклетки при введении в середине лютеиновой фазы цикла.

 

К современным гормональным методам контрацепции относятся влагалищные кольца, содержащие левоноргестрел. Препарат выделяется из силастиковой оболочки кольца по 20 мг в сутки. Перед половым сношением кольцо извлекается для предупреждения возможного дискомфорта.

 

Биологический метод контрацепции основан на использовании инфертильных дней на протяжении менструального цикла (схема Огино-Кнауса-Хольта). Перед началом использования этого метода необходимо установить точное время овуляции по измерению базальной температуры на протяжении 2–3 менструальных циклов. Простой арифметический подсчет инфертильных дней может оказаться неэффективным.

 

Контрацептивные средства растительного происхождения. В народной медицине разных континентов планеты известно около 300 растений, настои и отвары из которых обладают контрацептивным эффектом. Они используются как женщинами, так и мужчинами (подавление сперматогенеза).

 

Противозачаточные вакцины. В стадии разработки и клинического испытания находятся противозачаточные вакцины. В основе их создания лежит генная инженерия, позволяющая выделить из тканей репродуктивной системы или плодного яйца фрагменты ДНК. В качестве антигена используются ЛГ, ФСГ, сперматозоиды, антигены яйцеклетки и плодного пузыря. Внедрение в клиническую практику задерживается вследствие отсутствия методик, восстанавливающих фертильность.

 

Хирургический метод контрацепции. С 1990 года в России разрешена хирургическая стерилизация как метод планирования семьи и предупреждения нежеланной беременности. Эта операция может быть выполнена по желанию женщины (письменное заявление), имеющей не менее 2 живых детей и возраст не менее 35 лет. Стерилизация может быть произведена и по медицинским показаниям (законодательство РФ от 1993 года).

 

Контрацепция для подростков

В связи с ранней сексуальной активностью создание контрацептивных программ для подростков является актуальной проблемой здравоохранения. Это обусловлено еще и тем, что среди подростков резко возросло количество заболеваний, передающихся половым путем. Для профилактики этих заболеваний предпочтительным методом контрацепции следует признать мужской презерватив. Для контрацепции девочкам-подросткам можно рекомендовать низкодозированные ОК комбинированного состава (марвелон, мерсилон, новинет и др.), трехфазные контрацептивы (тризистон, триквилар и др.). Они оказывают меньший вред организму в сравнении с прерыванием нежеланной беременности, которая может иметь неблагоприятные медицинские и социальные последствия.

Практические навыки

1. Уметь собрать анамнез у супружеской пары при бесплодии.

2. Уметь составить план обследования супругов.

3. Уметь взять материал для исследования на флору и степень чистоты влагалища.

4. Осмотр родового канала с помощью зеркал.

5. Влагалищное исследование.

6. Уметь расшифровать данные гистеросальпингографии (по снимку).

Контрольные вопросы

1. Что такое бесплодие в браке?

2. Как классифицируется бесплодие?

3. Что такое первичное и вторичное бесплодие?

4. Какое бесплодие может считаться абсолютным?

5. Что такое относительное бесплодие?

6. От каких факторов может зависеть бесплодие в браке?

7. Какие формы женского бесплодия принято выделять?

8. Как часто бесплодие может быть обусловлено мужским фактором?

9. При каком минимальном количестве сперматозоидов может наступить беременность?

10.Какие формы патологии спермы Вы знаете?

11. Влияет ли количество фруктозы в сперме на подвижность спермиев?

12. Какими методами исследования может быть диагностирована непроходимость маточных труб?

13. Какие заболевания половой системы чаще всего приводят к облитерации маточных труб?

14. Какие опухолевые процессы могут стать причиной бесплодия?

15. Какие консервативные методы лечения используются для восстановления проходимости маточных труб?

16. Какие хирургические методы лечения используются для восстановления проходимости маточных труб.

17.В каком проценте наблюдений удается восстановить проходимость маточных труб?

18. Как часто при восстановленной проходимости маточных труб наступает маточная беременность?

19.Что относится к эндокринным формам бесплодия?

20. С помощью каких исследований можно уточнить эндокринную функцию яичников?

21. Каким образом устраняется нарушение эндокринной функции яичников?

22. Какова профилактика бесплодия в браке?

23. Какие методы предупреждения беременности Вы знаете?

24. Что относится к барьерным методам контрацепции?

25. Что такое физиологический метод контрацепции?

26. Есть ли отрицательное влияние прерванного полового сношения на организм половых партнеров?

27. Какие вещества местного применения используются для предупреждения наступления беременности?

28. Что входит в понятие «внутриматочная контрацепция»?

29. Какие приспособления (разновидности) внутриматочных контрацептивов Вы знаете?

30. Каков механизм действия ВМК?

31. На какой промежуток времени может быть введен ВМК?

32. Каковы противопоказания для введения ВМК?

33. Какие осложнения наблюдаются при введении ВМК?

34. Какие гормональные препараты используются для контрацепции?

35. Что такое комбинированные оральные контрацептивы?

36. Какие препараты используются для предупреждения беременности при незащищенном половом акте?

37. Какие осложнения часто наблюдаются при использовании посткоитальной контрацепции?

38. Какие гестагенные препараты пролонгированного действия Вы знаете?

39. Какие препараты трехфазного действия Вы знаете?

40. Что такое норплант?

41. Каковы противопоказания для использования комбинированных ОК?

42. Какие осложнения могут возникнуть при использовании комбинированных оральных контрацептивов?

43. По каким показаниям и в каком возрасте может быть проведена хирургическая стерилизация женщины?

44. Какую контрацепцию Вы порекомендуете девочке-подростку?

45. Можно ли девочке-подростку рекомендовать введение ВМК?

46. Какую контрацепцию Вы можете порекомендовать сексуально активным подросткам обоего пола?

Ситуационные задачи

1. Женщина 32 лет обратилась к врачу центра планирования семьи с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 20 лет, нерегулярные, по 2–3 дня, в скудном количестве, умеренно болезненные в первый день. Муж не обследован.

При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки коническая, влагалищные своды мелкие. Матка в антефлексии, маленькая, плотная, безболезненная. Придатки не пальпируются. При осмотре в зеркалах – шейка чистая, симптом «зрачка» отрицательный, симптом натяжения шеечной слизи 3 см (9-й день менструального цикла).

1) Можно ли этой женщине поставить диагноз «бесплодие»?

2) Нуждается ли данная супружеская пара в обследовании по бесплодию?

3) Какое обследование и в какой последовательности необходимо назначить этой пациентке?

 

2. Больная 21 года обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие беременности в течение 6 месяцев половой жизни без контрацепции. Из анамнеза выяснено: менархе с 12,5 лет, установились через 4 месяца, по 5–6 дней, через 21 день, умеренные, безболезненные. Замужем с 21 года, до этого половой жизнью не жила. Кроме детских инфекций, ничем не болела. При гинекологическом исследовании патологии в половой системе не выявлено.

1) Можно ли в данном случае назначать обследование по бесплодию?

2) Через какой промежуток времени от начала половой жизни без контрацепции можно приступать к обследованию по бесплодию?

3) Какие рекомендации Вы дадите этой пациентке?

 

3. Пациентка 36 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет половой жизни без контрацепции. В анамнезе 1 физиологические роды живым плодом и 2 медицинских аборта, последний из которых осложнился двусторонним воспалением придатков матки (лечилась стационарно). Муж здоров. Менструальная функция не нарушена.

1) О какой форме бесплодия можно думать у данной пациентки?

2) С какого исследования наиболее целесообразно начать обследование этой женщины?

3) Есть ли необходимость исследовать сперму мужа на фертильность?

4. Пациентка 15 лет обратилась к врачу с просьбой порекомендовать ей метод предупреждения беременности. Менструальный цикл не нарушен. Половой жизнью живет в течение 6 месяцев, но нерегулярно, изредка бывают случайные половые связи с разными партнерами.

1) Что бы Вы порекомендовали юной пациентке?

2) Есть ли необходимость исследовать у нее мазки на специфическую флору?

3) Можно ли ей рекомендовать внутриматочную контрацепцию?

 

5. Женщина 31 года обратилась к врачу центра планирования семьи за рекомендацией метода контрацепции. Три месяца назад перенесла срочные физиологические роды, кормит ребенка грудью.

1) Можно ли пациентке рекомендовать гормональную контрацепцию?

2) Если нет, то почему?

3) Какую рекомендацию дадите ей Вы?

 

6. Женщина 33 лет обратилась к врачу по поводу непереносимости комбинированных гормональных контрацептивов. Ранее имела две попытки контрацепции с помощью внутриматочных контрацептивов. Обе закончились экспульсией ВМК. В анамнезе 1 роды и 5 медицинских абортов (без осложнений). При использовании презерватива теряется острота сексуальных ощущений. Она спрашивает о возможности физиологической контрацепции.

1) Можно ли ей рекомендо