Патоморфологические изменения дермы и гиподермы

Папилломатоз - выраженное удлинение сосочков дермы, при котором они выступают над уровнем поверхности кожи.

Отек дермы(гиподермы) - скопление жидкости в межклеточном веществе.

Фиброз - увеличение количества хаотично расположенного коллагена в дерме (гиподерме), сопровождающееся увеличением числа фибробластов.

Гиалиноз - отложение гиалина в дерме (гиподерме).

Склероз - увеличение количества хаотично расположенного коллагена в дерме (гиподерме) одновременно с гиалинозом и уменьшением числа фибробластов. Склероз часто представляет собой последующую стадию фиброза.

Клеточный инфильтрат - скопление воспалительных клеток в дерме (гиподерме).

Экзоцитоз - проникновение клеток воспалительного инфильтрата дермы в эпидермис вследствие спонгиоза.

Лейкоцитоклазия - фрагментация ядер клеток воспалительного инфильтрата (почти исключительно нейтрофильных лейкоцитов) с образованием "ядерной пыли".

 

 

29. Дифференциальная диагностика первичного сифилиса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА

 

По литературным данным удельный вес диагностических ошибок у больных сифилисом составляет до 31 %. Эти ошибки возникают в результате:

а) недостаточных знаний врачами клинической симптоматики сифилиса,

б) неумелой дифференциальной диагностикой и,

в) игнорирования серологического обследования больных.

Для каждого периода сифилиса характерны свои проявления. Так, для ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА СИФИЛИСА характерно наличие твердого шанкра, который следует дифференцировать с:

1) Баланопоститом, который протекает по типу острого воспаления. Заболевание начинается с гиперемии и отека головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. В препуциальном мешке скапливается сливкообразный гной. В дальнейшем развиваются эрозии округлых, неправильных очертаний с мягким красным дном, покрытым лекгоудаляемым гнойным налетом. Уплотнения у основании эрозии отсутствуют. Увеличиваются регионарные лимфоузлы, они болезненны и неподвижны. Больные жалуются на боли, жжение, зуд и чувство напряжения.

2) Пузырьковым лишаем. Заболевание обусловлено вирусом простого герпеса II иммунотипа. Характеризуется высыпанием на фоне розового пятна группы пузырьков. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии с неровными мелкофестончатыми краями, наличием в окружности воспалительной красноты; дно покрыто желтоватым налетом. Уплотнение в основании эрозии отсутствует. Больные жалуются на чувство жжения и зуд. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены. Даже без лечения эти эрозии быстро эпителизируются, не оставляя после себя никакого следа. Часто больные в анамнезе указывают на подобные высыпания.

3) Чесоточной эктимой. При чесотке в основании эктимы нет уплотнения, отсутствует регионарный лимфаденит, характерен выраженный зуд в ночное время и наличие высыпаний на других частях тела. Все это позволяет правильно поставить диагноз.

4) Эрозией шейки матки, которая обычно "заходит" в отверстие матки, как бы "вытекает" из него, дно легко кровоточит, края нечеткие, течение медленное, хроническое. Твердый шанкр обычно располагается на передней или задней губе, иногда в виде кольца вокруг отверстия матки, имеет четкие края, относительно быстро (3 – 5 недель) подвергается обратному развитию.

При расположении шанкра в области миндалины ошибочно диагностируют ангину. Больным назначают длительное (без эффекта) лечение, направляют их на повторные консультации к отоларингологу и наоборот. При этом упускаются из виду особенности клинических проявлений сифилитического амигдалита или обычного шанкра: односторонне поражение, отсутствие температуры тела, длительное течение, увеличение и уплотнение миндалины, наличие эрозии или язвы, регионарный лимфаденит.

Индуративный отек полового члена у мужчин путают с воспалительным фимозом, а индуративный отек половых губ у женщин – с бартолинитом. Отличить эти заболевания помогают признаки острого воспаления – гиперемия, отек, гнойные выделения при фимозе и бартолините. Характерные изменения паховых лимфоузлов также помогают исключить ошибку в диагнозе.

Допускаются ошибки при распознавании регионарного склераденита, который диагностируют как туберкулезный аденит, лимфогранулематоз, паховую грыжу.

При туберкулезе лимфатические узлы увеличены в размерах, иногда достигают крупной величины, спаяны между собой, с окружающей клетчаткой и кожей, образуя пакеты. Туберкулезный лимфаденит вызывает перифокальную инфильтрацию, образование свищей и рубцов, что является патогномоничным признаком для туберкулезного поражения узлов. Поражение лимфатических узлов чаще встречается у детей.

Опорными пунктами для диагностики являются результаты внутрикожной реакции на туберкулин и данные биопсии или пункции лимфатического узла.

При лимфогранулематозе лимфатические узлы увеличены, имеют плотнуюконсистенцию, спаяны между собой в пакеты, неболезненны и малоподвижны. При этом заболевании страдает общее состояние организма: наблюдается сильная потливость, волнообразная лихорадка, продолжающаяся в течение многих месяцев и даже лет, характерен кожный зуд. Печень и селезенка увеличены, плотные. Имеются характерные изменения со стороны крови (лейкопения, лимфопения и др.).

Паховая грыжа представляет внешне кожный узел мягкой консистенции. Подвижный, безболезненный без признаков воспаления, легко вправляем в паховое отверстие.

Каждому врачу необходимо выработать сифилидологическую настороженность, шире использовать серологические методы исследования крови, консультации с дерматовенерологами.

 

30. Цервицит и эндоцервицит гонорейной этиологии

Гонококковый цервицит.
Слизисто-гнойный цервицит, который является очень распространенным заболеванием, передающимся половым путем, у женщин, вызывается не только гонококками, но и также хламидиями и некоторыми другими организмами.

Основные симптомы заражения гонореей у женщин являются вагинальные выделения и дизурия. Данные симптомы проявляются в течение десяти дней и проходят более остро и интенсивно, чем при цервиците, обусловленном хламидиями. Кроме того, могут появиться осложнения - боли в боку или внизу живота.

Восходящая инфекция, то есть движение бактерий вверх по половому тракту, имеет место в 20% случаев. Она приводит к острому эндометриту, который сопровождается аномальным менструальным кровотечением, а если инфекция проникнет в фаллопиевы трубы, результатом может стать сальпингит. Самым разрушительным последствием сальпингита является рубцевание труб, приводящее к бесплодию. Кроме того, возрастает риск эктопической беременности, когда плод начинает развиваться в ненормальном месте.

 

Клиника эндоцервицита

Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гиперемированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.

Хронический эндоцервицит возникает в результате невыявленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия. Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий.

Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндоцервикса и желез слизистой оболочки. При повреждении и десквамации эпителиальных клеток гонококки проникают в подэпителиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, которые состоят из нейтрофилов, лимфо- и плазмоцитов.

Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена. Могут образовываться множественные перигландулярные инфильтраты и микроабсцессы.

Го­норейный эндоцервицит – гонококковое поражение цервикального канала шейки матки. Встречается у 82—90% женщин больных свежей гонореей нижнего отдела полового аппарата. В острой стадии больные жалуются на тупые боли внизу живота, сли­зистые или гнойные выделения из влагалища. При осмотре с помощью зеркал определяется слизистая, реже гнойная секреция из канала шейки матки и нередко покраснение вокруг наружного зева (эрозия).

Слизистая оболочка канала шейки матки отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании. При микроскопическом исследова­нии устанавливают, что эпителий слизистой оболочки в ряде участков слущивается. Гонококки проникают в подэпителиальный слой и в строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты. Эти инфильтраты со­стоят из сегментированных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Нередко возникают перигландулярные абсцессы. При регенерации слизистой оболочки происходит частичное замещение ци­линдрического эпителия плоским (метаплазия). Течение заболевания ввиду глубокого поражения тканей весьма длительное — недели и ме­сяцы.

Таким образом, для гонорейного поражения шейки матки характер­но проникновение инфекции в подэпителиальный слой и строму, образо­вание перигландулярных абсцессов, переход инфекции в хроническую форму. Наличие глубоких изменений позволяет называть такой болез­ненный процесс цервицитом, а не эндоцервицитом. Влагалищная часть шейки матки при хроническом цервиците уплотняется и гипертрофиру­ется, на ней часто обнаруживают псевдоэрозию. На поверхности влага­лищной части шейки матки видны небольшие (до 5 мм и больше в диа­метре) белесоватые или прозрачные выпячивания — закупоренные же­лезки, так называемые наботовы яички. Гипертрофия шейки матки является следствием развития соединительной ткани и за­купорки выводных протоков желез. Жалобы больных при хронической форме заболевания весьма незначительны: слизисто-гнойные выделения из влагалища, изредка тупые боли

 

 

31. Три типа воспаления в эпидермисе.

 

В связи с анатомическими особенностями эпидермиса патологические процессы в нем протекают своеобразно. Различают три основных типа воспалительных изменений эпидермиса.

Первый тип серозного воспаления — внутриклеточный отек, или вакуольная дегенерация (alteration cavi-taire), при которой в протоплазме клеток мальпигиева слоя формируются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом деформируется и зачастую имеет все признаки пикноза. Постепенно отечная жидкость растворяет клетку, приводя к ее гибели. Если вакуоли локализуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузырек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется ядрышко.

 

Второй тип серозного воспаления — спонгиоз, или межклеточный отек (status spongioides), при котором отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки клеток, мальпигиева слоя, разрывает межклеточные мостики, что приводит к потере связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования эпителиальных, пузырьков. Спонгиоз характерен для экземы. и других дерматозов.

Третий тип воспаления эпидермиса — баллонируюшая дегенерация, возникающая при некробиотических, дегенеративных изменениях клеток мальпигиева слоя. Кроме глубоких изменений в эпителиальных клетках, разрушение межклеточных мостиков приводит к тому, что клетки теряют взаимную связь и свободно плавают в серозно-фибринозном содержимом пузырька, принимая форму шаровидных образований. Такие изменения отмечаются, например, при герпесе. При кожных заболеваниях, сопровождающихся воспалительным процессом, чаще встречаются комбинации первого и второго типов серозного воспаления.

При остром воспалении в инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы), при хроническом — инфильтрат содержит преимущественно лимфоциты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов. В большом количестве в инфильтратах находятся гистиоциты, представляя все переходные ступени от недифференцированных круглых клеток к фибробластам. Ретикулярные клетки являются теми же гистиоцитами, но больших размеров.

У плазматических клеток хорошо развита базофильная протоплазма, ядро расположено эксцентрично и они имеют большие размеры, чем лимфоциты. Эпителиоидные клетки имеют удлиненную форму, крупное ядро круглой или овальной формы и обильную протоплазму. Большие многоядерные клетки округлой или овальной формы с неровными контурами носят название гигантских клеток.

Кроме явлений серозного воспаления, в эпидермисе может быть отмечен ряд особых патологических изменений, которые заключаются в следующем.

Акантоз (acanthosis) — усиленное размножение клеток шиловидного слоя в виде тяжей, погруженных более или менее глубоко в дерму.

При акантозе отмечают увеличение количества митозов в базальном. слое и соответственно удлиняются соединительнотканные сосочки дермы — папилломатоз. Акантоз наблюдается при псориазе, экземе.

Акантолизис (acantholysis) — расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, нарушение прочной связи между клетками эпителия, вследствие чего клетки легко разъединяются одна от другой и образуют более или менее значительные пласты отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс наблюдается при пузырчатке.

Дискератоз (dyskeratosis) — нарушение кератинизации клеток эпидермиса, которое может быть в виде гиперкератоза — утолщения рогового слоя без структурных изменений клеток, или паракератоза — наличия в роговом слое эпидермиса клеток с палочковидными окрашенными ядрами (зернистый и элеидиновый слои при этом отсутствуют).

Гранулез (granulosis) — утолщение зернистого слоя эпидермиса.

 

 

32. Вторичный период сифилиса (клиника и диагностика).

 

Вторичный сифилис - стадия течения сифилиса,наступающая после первичного периода сифилиса и характеризующаяся генерализованным распространением возбудителя сифилиса (бледной трепонемы) по организму.

При вторичном сифилисе происходит распространение инфекции в организме по лимфатическим и кровеносным сосудам, соответственно вторичный период сифилиса характеризуется разнообразными клиническими проявлениями в виде локализованных или диффузных поражений кожи и слизистых оболочек (розеолы, папулы, пустулы), генерализованной лимфоаденопатии и поражения внутренних органов - т.е. там, где произошла локализация спирохет. Начинается через 3-4 месяца после заражения и может продолжаться в течении нескольких лет, чередуясь с о скрытым ранним сифилисом - в течении нескольких месяцев наблюдаются высыпания, которые самопроизвольно исчезают и спустя некоторое время появляются вновь.

 

Симптомы вторичного периода сифилиса чрезвычайно разнообразны. Не даром французские сифилидологи 19 века называли сифилис "великой обезьяной" из-за его схожести со многими заболеваниями кожи.

Общие признаки высыпаний при вторичном периоде сифилиса:
- Отсутствие субъективных ощущений (зуда, болезненности).
- Плотность элементов.
- Темно-красная окраска.
- Четкие правильные округлые или круглые очертания элементов без склонности к слиянию.
- Невыраженность шелушения поверхности (чаще отсутствует, а если встречается - то отмечается по периферии очага.
- Склонность к самопроизвольному исчезновению без атрофии и рубцевания.

Наиболее часто встречаются следующие проявления вторичного сифилиса: розеолезный сифилид, папулезный сифилид, включая ладонно-подошвенную форму, широкие кондиломы, сифилитическая лейкодерма, сифилитическая ангина, сифилитическое облысение.

Вторичный сифилис начинается через 2-4 месяца после заражения и может длиться от 2 до 5 лет.

Вторичный сифилис поражает уже все органы и системы больного.

Основным симптомом вторичного сифилиса является возникновение сыпи, распространяющейся по всему телу, включая ладони и подошвы.

Высыпания на коже и слизистых могут сопровождаться симптомами, напоминающими грипп: головной болью, ломотой в теле, повышением температуры.

Сыпь при вторичном сифилисе может быть:
- Розеолезной (пятна розового или красного цвета).

Состоит из сифилитических розеол - отдельных розовых или розовато-красных пятен округлой формы и диаметром от 3 до 10-12 мм, вызванных нарушениями кровеносных сосудов. Розеолы имеют неправильную округлую форму, пятна на коже и слизистых расположены беспорядочно, в основном на туловище, реже на конечностях, иногда на лбу и тыльной стороне кистей и стоп. Розеолы не возвышаются над уровнем кожи, не шелушатся, обычно не зудят, при надавливании бледнеют или даже исчезают на несколько секунд.

Впрочем, необходимо заметить, что бывают другие разновидности сифилитической розеолы: фолликулярная или зернистая (возвышающаяся над уровнем кожи) розеола и шелушащаяся розеола.

Розеолезная сыпь во вторичном периоде сифилиса является характерным симптомом сифилиса и наблюдается очень часто - у 75-80% больных. Без лечения сифилиса розеолезная сыпь сама бесследно исчезает через 2-3, иногда 5-6 недель. В дальнейшем возможны рецидивные, то есть повторные высыпания розеол. В отличие от высыпаний первой волны, для повторных розеол характерны более скудные высыпания, бледная окраска пятен, их большая величина. Розеолы второй волны часто группируются, образуя кольцеобразные или дугообразные высыпания.

- Узелковая сыпь (или папулезная).
Кроме розеолезных пятен сыпь первой волны вторичного сифилиса может иметь вид узелков, а иногда эти два вида высыпаний - пятна и узелки - сочетаются. Узелковая сыпь в венерологии носит название папулезной. Почему? Потому что составляющие ее плоские узелковые образования округлой формы, выступающие над уровнем кожи, называются папулами или папулезными сифилидами.

Папулы в практике венерологов подразделяются на несколько основных видов, в зависимости от их размера: чечевицеобразные, просовидные, монетовидные и бляшковидные. Они различаются по размеру, по своему виду и по месту высыпания.
Папулы часто располагаются не только на коже, но и на слизистых: полости рта, зева, гортани, на миндалинах, мягком небе, губах, языке, деснах. Папулезные сифилиды постоянно разрастаются и могут сливаться между собой, образуя значительной величины резко отграниченные бляшки фестончатых очертаний.

Папулы, расположенные в пахово-бедренной и межягодичной складках, между пальцами ног, под молочными железами, то есть в местах с повышенной потливостью и постоянно подверженных трению, постепенно переходят в мокнущую эрозию. В отделяемой из эрозии жидкости содержится огромное количество бледных трепонем. Поэтому больные с высыпаниями во рту, на половых органах, промежности особенно заразны. В этом случае сифилис может передаваться не только половым путем, но и через любые близкие контакты - поцелуи, рукопожатия, пользование общими предметами быта (например, посудой).

Вообще следует отметить, что кожные высыпания при сифилисе могут отличаться крайним разнообразием, как по характеру сыпи, так и по ее месторасположению, обильности, длительности.

Одна из проблем при постановке правильного диагноза вторичного сифилиса заключается в том, что сифилиды (кожные сифилитические высыпания) могут в разных случаях быть похожи на проявления самых разных заболеваний, также сопровождающихся сыпью. Поэтому при обследовании больного с кожными высыпаниями любого характера и локализации, дерматологи в первую очередь берут анализ крови на реакцию Вассермана для того, чтобы подтвердить или исключить сифилитическое происхождение высыпаний. Высыпания при сифилисе обычно проходят в несколько «волн», между которыми сифилис протекает бессимптомно.

К другим симптомам вторичного сифилиса можно отнести:
- Сифилитическое облысение. У 15-20% больных вторичным сифилисом происходит выпадение волос. Облысение больного при сифилисе может быть диффузным (то есть распространяться на довольно большой участок, чаще всего на волосистой части головы) или мелкоочаговым.

О мелкоочаговом облысении говорят, в случае появления у больного множества мелких очагов облысения неправильных округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове, особенно в области висков и затылка.

Диффузное сифилитическое облысение бывает сложно диагностировать из-за того, что характер выпадения волос типичен для облысения по самым разным причинам. Напротив, мелкоочаговое облысение при сифилисе - яркий и показательный симптом, особенно это касается мелкоочагового облысения бровей. При сифилитическом облысении кожа больного не воспалена, не зудит и не шелушится, выпадение волос происходит безболезненно. Выпадение волос может начаться через 3-6 месяцев после заражения, причем выпадают не только волосы на голове, но и ресницы, волосы бровей, усов, бороды. В процессе лечения сифилиса волосы отрастают опять, и это свидетельствует о том, что лечение проходит успешно.

- Пятнистая лейкодерма
Нередкой особенностью вторичного сифилиса у женщин может стать так называемое «ожерелье Венеры» или (пигментный сифилид). Это обесцвечивание кожи на задней и боковых поверхностях шеи, которое появляется на 4-6 месяце после заражения.

Впрочем, сифилитическая лейкодерма может появляться не только на шее, но и на груди, спине, животе, в области поясницы, иногда на руках или спереди подмышечных впадин.

Обесцвеченные пятна размером 3-10 мм в диаметре, окружённые более темными, чем обычный цвет кожи, участками, могут без изменения существовать даже на фоне противосифилитического лечения в течение нескольких месяцев или даже лет.

Сифилитическая лейкодерма никогда не шелушится, не сопровождается воспалениями и не вызывает никаких болезненных ощущений.

- Осиплость голоса
Может быть в случае поражения сифилисом голосовых связок.

Диагностика Вторичного сифилиса:

Диагноз ставиться на основании клинической картины и лабораторного подтверждения любым из нижеперечисленных методов:
- Исследование в темном поле
- МР
- РИФ, ИФА, РПГА
Необходимо учитывать, что хотя в современной классификации нет деления первичного сифилиса на серонегативный и серопозитивный, в течении 7-14 дней серологические тесты могут быть отрицательными.

 

 

В результате гематогенной диссеминации инфекции возникает специфическая сыпь —

пятнистые, папулезные, пустулезные и везикулезныесифилиды на коже и/или слизистых оболочках

(диффузные и локальные розеолезные и папулезныесифилиды); лейкодерма (пятнистая, сетчатая,

мраморная); алопеция (мелкоочаговая, диффузная,смешанная); в начале вторичного периода возможныостаточные явления первичного сифилиса; на фоневторичных кожных проявлений могут развиватьсяранние висцеральные поражения —кардиоваскулярный сифилис, гепатит, гастрит и др.,поражения опорно-двигательного аппарата (ночныеболи в длинных трубчатых костях конечностей,

синовиты, остеоартриты)

 

Сроки

Появления

 

9—10 недельпослезаражения

 

 

33. Восходящая гонорея (эндометрит и сальпингит.

 

Гонококковый эндометрит

Эндометрит является довольно частой формой гонореи верхних половых органов и представляет собой воспалительный процесс, локализованный в слизистой оболочке матки. Течение болезни может быть как острым – длящимся несколько дней, недель, так и хроническим. Для острого течения характерны такие симптомы, как боль в нижних отделах живота, а также нарушение менструального цикла. Помимо этого, у больных наблюдаются слизисто-гнойное отделяемое из цервикального канала (канал шейки матки). Также присутствуют выраженные симптомы общей интоксикации – повышенная температура, боль и ломота в мышцах, снижение мышечного тонуса (больные жалуются на слабость во всем теле), головные боли. При пальпаторном обследовании матки врачом (ощупывание) отмечается ее увеличение и болезненность.

При хроническом течении эндометрита, вызванного гонореей, у женщин признаки болезни выражены не так сильно. Боли, как правило, появляются лишь при нагрузке или в процессе полового контакта, также присутствует сбой менструального цикла.

Гонококковый сальпингит

Сальпингит (воспаление маточных труб) может принимать несколько разных форм, таких как катаральная его разновидность (самая легкая форма), гнойный, нодозный сальпингит, аднекстумор, гидросальпинкс.

Для катарального сальпингита характерно поражение лишь слизистой оболочки маточной трубы, которая принимает отечный, гиперемированный (покрасневший) вид, отмечается ее утолщение, а в просвете трубы скапливается воспалительный экссудат.

Глубокая гнойная форма сальпингита проявляется поражением более глубоких слоев маточных труб с развитием гидросальпинкса и пиосальпинкса (скопление жидкости и гноя в протоке закупоренной маточной трубы). Гной может выделяться в тазовую часть брюшной полости, где между петлями кишечника и сальником развиваются спайки. Образуется патологический комплекс, в котором практически невозможно различить каждый орган по отдельности (аднекстумор). Клинически симптомы гонореи у женщин не выражены. Как правило, здесь присутствуют лишь эпизодические боли тянущего характера внизу живота, а также болевые ощущения при половом контакте, физической нагрузке. Общеинтоксикационной симптоматики вне обострения, как правило, нет.

 

 

34. Три типа воспаления в дерме.

 

Острое воспаление дермы проявляется ограниченным меж­клеточным отеком сосочкового слоя, вследствие чего клини­чески возникает волдырь, возвышающийся над уровнем ко­жи, наиболее часто определяемый у больных крапивницей и. сывороточной болезнью. Диффузный межклеточный отек дермы с расширением сосудов и выхождением из них жидко­сти и форменных элементов происходит у больных экссуда­тивной полиморфной эритемой, узловатой эритемой, рожи­стым воспалением. При участии в воспалении, кроме лимфо­цитов, моноцитов и эозинофилов, еще и лейкоцитов возника­ет серозно-гнойное воспаление с образованием пустулезных элементов: поверхностных типа импетиго и глубоких типа фурункула, фолликулита, гидраденита и эктимы.

При остром воспалении в дерме изменяется состояние эластических, коллагеновых волокон и основного вещества соединительной ткани, главными компонентами которого яв­ляются кислые мукополисахариды (гиалуроновая кислота и хондроитинсерная кислота типа В), группоспецифические мукоиды и сывороточные мукопротеиды. У детей основное ве­щество соединительной ткани дермы развито в большей сте­пени, чем у взрослых, у которых обычно преобладает волок­нистая структура дермы.

При остром воспалении в дерме у больных экземой, дерматитами, крапивницей возникает депо­лимеризация основного вещества соединительной ткани с об­разованием новых мукополисахаридно-белковых комплексов, нарушением физиологи­ческого равновесия в системе гиалуронидаза — гиалуроновая кис­лота в сторону увеличе­ния активности гиалуронидазы и повышения проницаемости сосудов.

Инфильтративные процессы в дерме мо­гут быть поверхност­ными и глубокими. При поверхностных измене­ниях в дерме наблюда­ется пролиферация кле­точных элементов со­сочков дермы, называ­емая папилломатозом. Папилломатоз, как правило, сочетает­ся с акантозом и со­ставляет патологоана­томическую структуру эпидермо - дермальных папул у больных крас­ным плоским лишаем, псориазом, нейродер­митом, вторичным си­филисом.

Глубокие инфильт­ративные изменения в дерме формируются в виде либо ограничен­ных процессов по типу инфекционной грануле­мы, либо диффузной клеточной пролифера­ции и образуют морфо­логический субстрат глубоких инфильтративных элементов—бу­горков и узлов, возникающих у больных туберкулезом кожи, третичным сифилисом, лепрой. При инфнльтративных процессах в дерме сосуды всех размеров вовлечены в патологический процесс.

Наиболее выражены изме­нения в крупных артериях и венах. Сосудистые стенки рас­ширены, инфильтрированы, вокруг них группируются клеточ­ные скопления и образуются очаговые пролиферативные гра­нулематозные элементы. Инфекционная гранулема, характер­ная для туберкулеза, сифилиса и лепры, может располагать­ся как в дерме, так и в подкожной клетчатке. В большинстве случаев инфильтрат имеет отчетливое туберкулоидное строе­ние.

В этих случаях в клеточном составе инфильтрата обна­руживаются преимущественно эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки, по периферии располагаются лимфоциты, плазматические клетки, фиброциты и фибробласты. Казеозный некроз отмечается почти всегда и может быть резко вы­ражен. При туберкулезных заболеваниях наблюдается вы­раженный распад коллагеновых и эластических волокон.

Со­суды расширены, стенки их инфильтрированы, но в отличие от сифилиса явления облитерирующего эндо-мезо-перивас-кулита отсутствуют. Инфильтративные процессы в дерме не­специфического характера могут быть мелкоочаговыми и диф­фузными. Преобладают лимфоцитарные клетки, группирую­щиеся с эпителиоидными, плазматическими, гистиоцитами и фибробластами вокруг сосудов, нервов и придатков дермы. Явления казеозного некроза отсутствуют. Инфильтрат разре­шается с распадом клеточных и соединительнотканных эле­ментов, с замещением дефекта грубой волокнистой соедини­тельной тканью, образующей рубец (рис. 8).

· альтерация – изменение функции и строения клеток, тканей и органов под влиянием механических, температурных, химических и прочих воздействий;

· экссудация – накопление жидкости при воспалениях в тканях и полостях тела вследствие выхождения жидкой части, белков и клеток крови из мелких сосудов в связи с увеличением их проницаемости;

· пролиферация – разрастание тканей путем новообразования клеток, в отличие от всякого другого разрастания тканей, например отека.

 

· Воспалительные процессы кожи в основном разыгрываются в дерме. Роль эпидермиса в воспалительной реакции кожи изучена недостаточно, но известно, что патологические изменения в эпидермисе (псориаз и др.) всегда сопровождаются воспалительной реакцией в дерме, а воспалительные процессы в дерме (эритематоз, васкулиты и др.) сопровождаются реактивными изменениями эпидермиса (атрофия, пролиферация и др.).

· В зависимости от преобладания того или иного компонента воспалительной реакции различают альтеративную, экссудативную и продуктивную формы воспаления.

· Альтеративное воспаление характеризуется преобладанием в тканях кожи процессов повреждения вплоть до некроза в результате действия самого повреждающего агента или в результате действия лизосомальных ферментов нейтрофилов, макрофагов, специально выполняющих эту функцию. Примером альтеративного воспаления может служить карбункул, некротические формы васкулитов. Масштабы повреждения при этой форме воспаления не соответствуют силе действия повреждающего агента, не являются адекватными ему, и поэтому тактика лечения при альтеративной форме воспаления преследует своей целью ограничение воспалительных повреждений, приведение воспаления в рамки адекватного.

· Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием реакции сосудов микроциркуляторного русла с образованием большого количества экссудата. В случае серозного воспаления в эпидермисе развивается межклеточный отек, разъединяющий клетки шиповатого слоя (спонгиоз), с образованием пузырьков (экзема, острый аллергический дерматит). Субэпидермальные пузыри образуются в результате отека и деструктивных изменений базальной мембраны и сосочкового слоя дермы (простой контактный дерматит, дерматоз Дюринга). При гнойном воспалении образуются пустулы, содержащие большое количество лейкоцитов. При геморрагическом воспалении к экссудату примешиваются в большом количестве эритроциты (геморрагический заскулит). Продуктивное (пролиферативное) воспаление кожи характеризуется преобладанием процессов клеточного размножения (межуточное или интерстициальное, гранулематозное, воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел, воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом, гиперпластическое воспаление лимфоидной ткани) (Струков А.И., Серов В.В., 1979).

 

 

35. Розеолезный сифилис(клиника и диагностика)

 

Розеолезный сифилид - наиболее частое проявления вторичного сифилиса,означающее,что бледная спирохета распространилась по организму.Проявляется пятнами (розеолами)неостровоспалительного характера, сначала розовой, а затем бледно-розовой окраски, с нерезкими очертаниями, округлой или овальной формы, размером 1-1,5 см в диаметре, с гладкой поверхностью. Розеолы не сливаются, не возвышаются над окружающей кожей, не склонны к периферическому росту.Частая локализация боковые поверхности туловища,живот.

Сыпь при вторичном сифилисе может быть:
- Розеолезной (пятна розового или красного цвета).

Состоит из сифилитических розеол - отдельных розовых или розовато-красных пятен округлой формы и диаметром от 3 до 10-12 мм, вызванных нарушениями кровеносных сосудов. Розеолы имеют неправильную округлую форму, пятна на коже и слизистых расположены беспорядочно, в основном на туловище, реже на конечностях, иногда на лбу и тыльной стороне кистей и стоп. Розеолы не возвышаются над уровнем кожи, не шелушатся, обычно не зудят, при надавливании бледнеют или даже исчезают на несколько секунд.

Впрочем, необходимо заметить, что бывают другие разновидности сифилитической розеолы: фолликулярная или зернистая (возвышающаяся над уровнем кожи) розеола и шелушащаяся розеола.

Розеолезная сыпь во вторичном периоде сифилиса является характерным симптомом сифилиса и наблюдается очень часто - у 75-80% больных. Без лечения сифилиса розеолезная сыпь сама бесследно исчезает через 2-3, иногда 5-6 недель. В дальнейшем возможны рецидивные, то есть повторные высыпания розеол. В отличие от высыпаний первой волны, для повторных розеол характерны более скудные высыпания, бледная окраска пятен, их большая величина. Розеолы второй волны часто группируются, образуя кольцеобразные или дугообразные высыпания.

 

 

36. Гонококквый сальпингоофорит.