Определение биофизического профиля плода.

Возможности УЗИ в акушерстве.

Manning (1980) объединил данные, полученные при проведении ультразвукового исследования и НСТ и создал систему оценки "биофизического профиля" плода Цель: установл факта бер-ти (со 2-3 нед). Трансвагин. УЗИ – большая разрешающая способность, более детальное исследование особенно до 15 недель. Патология выявляемая при трансвагинальной эхографии: 1) аном разв оболочек плодного яйца (хориона, амниона, желточного мешка); 2) анэмбиония; 3) наруш эмбриогенеза; 4) наруш кровотока в системе мать-плацента-плод; 5) угрожающий выкидыш; 6) отслойка плодн яйца. Трансабдомин. УЗИ – через перед. бр. стенку. Введена программа массового скрининга, которая подразумевает обязательное трехкратное выполнение УЗИ: 10-12 нед; 20-22 нед и 30-32 нед. УЗИ в I и II триместрах бер-ти позволяет диаг-ть неразвивающуюся бер-ть, анэмбрионию, различ. стадии самопроизвольного выкидыша, пузырный занос, внематочную бер-ть, аном. разв.матки, многоплодную бер-ть. При изучении разв плода во II и III триместрах бер-ти основное внимание - бипариетальному размеру (БПР) и окруж-ти головки плода, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длина бедренной кости; проводят оценку деятельности различ органов и с-м плода, - антенатально диаг-т больш-во врожд.пороков развития; иссл плаценты позволяет установить ее локал-ю, толщину и стр-ру.

Опр-е биофизич. профиля плода.

БФПП включает 6 параметров: 1) нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии. 2) Дых.движ плода (ДДП) при УЗИ в реальном времени. 3) Двиг акт-ть (ДА) 4) Тонус плода (Т) 5) Объем околоплодных вод (ООВ) 6) Степень зрелости плаценты (СЗГТ). Высокие чувств-ть и специф-ть БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (НСТ, ДДП, Т и ДА) и хр. (ООВ, СЗП) нарушения состоянии плода. Реактивный НСТ явл-ся показателем удовл-го состояния плода, при нереактивном НСТ значение имеет УЗИ остальных биофизич. параметров плода. Сумма баллов 12-8 - нормальное сост. плода, 7-6 баллов – сомнит. состояние плода+возможность разв осложнений, 5-4 балла - наличие выраженной в/у гипоксии плода с высок. риском развития перинатальных осложнений. Определение БФПП для получения объективной информации - с начала III триместра.

Значение кардиотокографии в диагностике гипоксии плода.

Цель: установление налич. или отсутс. гипоксии плода. Это исслотнос-ся к УЗ-методу, основанное на эф-те доплера. Во вр. бер-ти. Показания к иссл: группа риска –а) беременные с гестозом – в патогенезе генерализ-й сосуд спазм  наруш кровообращенияциркул.тип гипоксии б) беременные с угрозой прерывания бер-ти – т.е. матка сокращ. сосуды в ее толще также сокр-ся измен. в спирал. арт. ся, циркул.тип,в) беременные с перенашиванием - происходит «старение» плода, т.к. в плаценте происходят инволюц. проц склероз ворсинокциркул.тип г) иммуноконфлик. бер-ть(Rh-сенсиб) –>образ.АГ+АТна Эрих разрушанемия (гемический тип)+ тканевая (образ-ся бил-нтокс.возд.на тк). Кардиомониторинг –3-мя датчиками: 1- на животе бер-й, где наиб хорошо выслуш сердцебиение плода; 2 – тензометрический –оценив.сократ. акт-ть матки во время родов или при угрозе прер.берем.--> в обл одного из труб.маточ углов,здесь начин.возбуж.маткив обл дна-наиб интенс.сокращ, 3 –для опр.шевеления плода(кнопку нажим.бер-ная). Иссл- 30 минут. Сроки проведения этого исследования: в III триместре(т.к.более зрел.ЦНС наиб инф-на). Структура кардиомонит.кривой: 1) базальная частота СС – средняя частота за все вр. иссл (N 120-160); 2) мгновенные колебания частоты – изм-ие ЧСС от удара к удару 3) временные колебания частоты – более выраженные изменения – акцелерация (учащение ЧСС - позитивный признак), децелерация (урежение ЧСС -негативный признак).

В N суммарная оценка д.б. 8 баллов, если суммарная оценка 5-7 баллов – начальная ст. гипоксии --> тактика врача зависит от срока беременности: 1) если срок < 36 нед лечение хр. гипоксии; 2) если срок > 36 нед родоразрешение. Если суммарная оценка 0-4 балла – тяжелая гипоксия плода --- независимо от срока бер-ти экстренное родоразрешение. Кардиомониторный синдром монотонности ритма. Монотонной –кривая, на кот. снижены амплитуда и частота равномерных колебаний. Причины: 1) тяжелая гипоксия плода; 2) физиолог. сон плода (тогда нужно разбудить плод); 3) медикам. депрессия плода (в поздние сроки берем. плацента утрачивает способ-ть защищать плод). Во время родов: всем до окончания II периода родов. Iпериод родов в голов. и таз. предлежании – будет в N акцилерация, все остальное – признаки гипоксии плода; II период родов – голов. предлежание (в N плод реагирует на потугу децилерацией – из-за раздражения обл n.vagus в обл затылка и шеи), только ранние децилерации (урежения, кот. по времени совпадают со схваткой) считается N. О гипоксии - поздние децилерации (отсроченные по времени, по отношению к схватке) – это начавшаяся о. гипоксия1) головка во входе в таз своим большим сегм-мКС; 2) в узкой ч. или плоск-ти выходащипцы; 3) если в таз. дне –> рассечение. IIпер. родов, таз. предлежание – из-за соприкосновения животика плода с крестц. мысом (в обл живота узел симпат. НС – солн. сплетение)  на потугу в N – акцилерации, только после рожд туловища - децилерации.

Геморрагический шок. Этиология. Патогенез. Диагностика.

Принципы терапии.

Гемморраг шок - комплекс изменений, возник. в ответ на патол. крововпотерю,хар-ся развитием синдрома малого выброса, гипоперфузией тканей, полисистемной и полиорганной недост-ти. Этиология. Кровотечение при преждеврем. отслойке нормально располож-й (ПОНРП) и предлежащей плаценты, разрывом матки, частичным плотн. прикреплением или приращением плаценты, гипотонией и атонией матки, эмболией о/пл водами, при наличии мертв. плода в матке. Клиника. в завис от V кровопотери выдел. З ст шока: 1 ст - легкая, 2 ст - средняя, З ст - тяжелая. Особенностью акушерских кровотечений яв-ся их внезапность и тяжесть. Наиболее выраженные проявления шока наблюдаются при ПОНРП, при разрывах матки в родах. Для оценки ст. тяжести учит-ют клинико-лаб. дан.: 1) окраска кожных покровов и слиз об, ЧД,Ps, АД, ЦВД, шоков. индекс (отношение АД к Ps) Альговера; 2) минутн. диурез, относит. плот-ть мочи; 3) ОАК; 4) показ-ли гемостаза. Стадии гемор. шока: 1 ст - сознание сохранено, кожн. покровы бледные, Ps до 100 уд, АД норма или min гипотензия, шок.индекс 0,5 и более, ЦВД 5-15 см.вод.ст., Hb 100 г/л, Ht снижен, олигоурия,ОЦК снижен на 15-25%, кровопотеря - 700-1300 мл, стадия по времени непродолж-на нередко не диаг-ся. 2 ст - сознание сохранено, беспокойство, потл-ть, блед-ть, акроцианоз, Ps до 120 уд, одышка, САД - 90-100 мм.рт.ст., шоков. индекс до 1.5 и более, ЦВД < 5см вод ст, Hb 80г/л, олигоурия, время свертывания более 10 мин, снижение ОЦК 25-35%, кровопотеря 1300-1800 мл. стадия хар-ся усугублением растр-в кровообращения и метаболизма. Гененрализ. спазм - замедленное исчезновение пятна при надавл. на ногт. ложе, холод.конеч-ти. На ЭКГ – снижение сегмента ST и уплотнение зубца Т, м.б. рвота кофейной гущей, кровянистые выделения из слизтстых, в местах инъекций. З ст - сознание наруш, резкая бледность, мраморность, пульс 120 и выше, одышка до 30, САД 60 мм.рт.ст., шоковый индекс 2 и более, Hb <80г/л, анурия, время светрывания> 15 мин, снижение ОЦК на 35% и более, кровопотеря более 1800 мл. Когда период декомпенсации продолжается более 12ч, шок станов.необратимым, несмотря на лечение. Кровопотеря > 60% ОЦК. При отсутс. лечения разв терм. состояния. Лечение: комплексным -остановке кровотечения, возмещения кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза. 1) При гипотонич. кровотечении неэф-ти проводимых мероприятий (наруж. массаж матки, в утеротонич. ср-в, ручн. обслед матки с бережным наружно-внутренним ее массажем) при кровопотере 1000-1200 мл удаление матки. При ПОНРП и предлежащей плаценты, в отсутствии условий к естественному родоразрешению  КС. При наличии ДВС с-ма, матке Кувелера - экстирпация матки. При разрывах срочное чревосечение с удал. ее или ушиванием. 2) инфуз.тер. Приблизительный объем инфузии в зависимости от кровопотери: при кровопотере 0.6-0.8% от массы тела - 80-100%; при 0.8-1.0% - 130-150%; при 1.0-1.5%- 150-18-%; при 1.5-2.0% -180-200% при выше 2% - 220-250%. Показания к переливанию компонентов крови яв-ся снижение Hb< 80г/л, эритроцитов 2.5x10/9, Показания к прямому переливанию крови - тяжелая кровопотеря, сопровожд. гипотензией и повышением кровоточивости. Для коррекции гемостаза исп. СЗП при ее отсутствии применяют кровь. Для коррекции КОС и вводно-солевого состава - кристалоиды.

 

 

73. Аборты.

1. До 12 недель (иногда до 16 недель) – медицинский аборт. До 3 – 4 недель – микроаборт – менее травматичен, нет расширения цервикального канала и выскабливания полости матки.

2. После 12 недель: прерывание в позднем сроке:

1) амниоцентез: выведение вод и введение лекарственных веществ с целью стимуляции матки (10 % раствор NaCl, ПГ, 40 % раствор глюкозы)

2) трансабдоминально:

· малое КС – часто со стерилизацией женщины

· прерывание по типу родовызывания (при условии зрелости, а ШМ в это время незрелая, поэтому надо долго готовить ШМ синестролом (осложнений больше, летальные исходы чаще)): - фон готовности

- амниотомия

- большие дозы окситоцина (матка в это время к окситоцину не чувствительна).

Показания:

1. До 12 недель – по желанию женщины и по медицинским показаниям

2. В поздних сроках – по медицинским и социальным показаниям.

Медицинские показания:

1. ЭГП декомпенсированной стадии

2. Сифилис, СПИД, активный туберкулез

3. Психические заболевания

4. Пороки развития

5. Тяжелый гестоз

6. Тяжелый иммуноконфликт

7. Злокачественные опухоли

8. Слепота, глухота, глухонемота

9. Отсутствие 1 конечности

10. Физиологическая незрелость организма: до 16 лет, после 45 лет

11. Алкоголизм, наркомания, токсикомания

12. Наследственные заболевания

Социальные показания:

1. Одинокие женщины

2. Изнасилование

3. Смерть кормильца во время беременности

4. Развод во время беременности, если готовы к этому времени документы

5. Многодетные семьи.

Подготовка:

До 12 недель кровь на RW, ВИЧ, мазок на флору и степень чистоты.

В позднем сроке – полный объем обследований, как перед операцией (ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, группа крови, резус-фактор, БХК, коагулограмма, ЭКГ, ФЛГ, осмотр терапевта).

Техника выполнения:

1. Обезболивание: 1) в/в наркоз – калипсол

2) введение дикаина (лидокаина) в цервикальный канал

3) можно в парацервикальное пространство (обкалывание ШМ) – новокаин, лидокаин.

2. Влагалищное исследование: 1) уточнить сроки беременности

2) узнать расположение матки в полости малого таза (острым инструментов вслепую можно перфорировать матку)

3. Обработка наружных половых органов и ШМ (фурациллин)

4. Операция: вводится ложкообразное зеркало вверх, вниз – подъемник

5. Если ШМ подвижна, то наложение пулевых щипцов с целью фиксации (или щипцы Мюзо – лучше фиксируют, но более травматичны)

6. Зондирование полости матки – где плодное яйцо и куда направлена полость (кпереди или кзади)

7. Расширение цервикального канала расширителем Гегара (с 1 – 2 размера до большего размера, который превышает на 0,5 см срок беременности: если срок 8 недель, то размер № 8,5)

8. Вакуум-экскохлеация плодного яйца (разрушение и удаление плодного яйца) с помощью наконечника (с окошечком) и вакуум-отсоса.

9. Контрольное выскабливание полости матки с помощью кюретки

10. При больших сроках беременности – абортцанг – инструмент (вакуум-экскохлеация неэффективна на поздних сроках) – прямой зажим с окошечками, опасен в плане перфорации матки.

11. В сроке 8 – 9 недель – 5 минут, в позднем сроке – больше времени.

12. Холод, снятие щипцов, обработка влагалища.

Осложнения.

1) Ранние – в первые сутки:

· Перфорация

· Гипотонические кровотечения вплоть до летального исхода

· Спазм внутреннего зева гематометра (может быть присоединение инфекции) – боли, увеличение размеров матки расширение цервикального канала и удаление сгустков крови

· если есть остатки плодного яйца реобрацио cavi uteri

2) Поздние – со вторых суток:

· ГСО (эндометрит, вплоть до сепсиса)

· Если есть остатки плацентарный полип, который кровит ациклически

· гормональный стресс нарушение менструального цикла, бесплодие

· мастопатия, вплоть до рака при частых абортах

· эрозия ШМ, эндометриоз ШМ

· истмикоцервикальная недостаточность невынашивание, хориоамнионит, плацентит, АРД, внутриутробное инфицирование плода, ГСО в послеродовом периоде.

Контрацепция.

Современные методы контрацепции включают в себя барьерные, химические, биологические, внутри маточные, гормональные и хирургические. Барьерные методы. Различают женские (немедикаментозные и медикаментозные барьерные средства) и мужские барьерные средства. Принцип действия барьерных контрацептивов заключается в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании со спермицидами. Диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде влагалища,

передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал шейку матки.Шеечные колпачки. Презерватив. Это единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Презерватив представляет собой мешотчатое образование из толстой эластичной резины толщиной менее 1 мм. Химические средства контрацепции. Механизм действия спермицидов

заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к слермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Биологический (ритмический, или календарный) метод. Основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни.

В настоящее время применяют 4 метода выявления периода овуляции:

календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный и метод исследования цервикальной слизи. Календарный (ритмический) метод. Основан на том, что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч)Температурный метод. Основан на определении времени подъема базальной температуры путем ежедневного ее измерения. Фертильным считается период от начала менструального цикла до подъема базальной температуры в течение 3 последовательных дней. Симптотермальный метод сочетает в себе элементы календарного, цер-

викального и температурного с учетом таких признаков, как появление

болей йнизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

Внутриматочные средства. Внутриматочная контрацепция заключается

во введении в матку инородного тела — внутри маточного средства (ВМС).

Гормональная контрацепция. Гормональные контрацептивные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, а также их производных.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

1) комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфазные);

2) прогестинсодержащие контрацептивы (гестагенная контрацепция) (мини-пили, пролонгированные инъекционные препараты, импланты);

3) посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов,кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.

Комбинированны е монофазны е эстроген-гестагенны е препараты. В их состав входят эстрогены и гестагены в различных соотношениях.

Гестагенные контрацептивы. Они не содержат эстрогенного компонента и состоят только из синтетических гестагенов.

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация). Представляет собой самый эффективный метод предохранения как для мужчин, так и для женщин, является безопасным и экономным способом контрацепции.Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой.Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы