Тема №10: биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях плода

Задача №1

Первородящая 22 лет. В анамнезе 2 медаборта и самопроизвольный выкидыш. При поступлении схватки через 3-4 минуты, по 35-40 секунд, хорошей силы. в родах 10 часов. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Предполагаемая масса плода 3400 грамм. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 7-8 см. плодный пузырь цел, натянут на головке. Головка малым сегментом во входе малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, большой родничок слева, кпереди, на одном уровне с малым родничком. Таз емкий. Чрез 2 часа схватки стали через 6-7 минут, по 20-25 секунд, слабой силы.

1.Диагноз

2. Дальнейшая тактика

3.Что является ведущей точкой при данном биомеханизме?

4. Что является точкой фиксации при данном боимеханизме

5. Каким размером прорезывается головка при данном предлежании

Эталон ответа:

1. Срочные роды 2.

Первый период родов

Переднеголовное предлежание плода

Плоский плодный пузырь

Вторичная слабость родовой деятельности

2. Учитывая вторичную слабость родовой деятельности и переднеголовное предлежание плода следует роды завершить операцией кесарево сечение.

3. Большой родничок

4. Надпереносье

5. Средним косым

Задача №2

Роженице 25 лет. Беременность третья, роды первые, срочные. Размеры таза: 25-28-31-19 см. Индекс Соловьева 14 см. Схватки через 3-4 минуты по 35-40 секунд, хорошей силы в течение 10 часов. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин.

При влагалищном исследовании найдено: открытие зева 6 см, головка плода прижата ко входу в малый таз, лицевая линия в правом косом размере, подбородок слева, спереди. Плодный пузырь цел. Диагональная коньюгата 12 см.

1. Диагноз

2. Каков план ведения родов?

3. Каким размером проходит головка в полость малого таза?

4. Что является ведущей точкой?

5. Что является точкой фиксации при данном биомеханизме родов?

Эталон ответа:

1.Срочные роды первые

Первый период родов

Лицевое предлежание плода, передний вид по подбородку

Простой плоский таз первой степени сужения

2. Учитывая наличие суженного таза и лицевое предлежание плода при срочных родах, целесообразно роды завершить операцией кесарево сечение.

3. вертикальным

4. подбородок

5. подъязычная кость

 

Задача №3

Повторнородящая 32 лет. Беременность пятая, роды вторые. Размеры таза: 23-25-28-17 см, диагональная коньюгата 11 см, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. В родах 19 часов. Данные влагалищного исследования: открытие шейки матки полное, головка малым сегментом во входе в малый таз, заднетеменной асинклитизм, плодного пузыря нет. Продолжительность второго периода один час. Потуги через 1-2 минуты по 60 секунд, хорошей силы. Женщина крайне беспокойна, кричит. Контракционное кольцо на два поперечных пальца ниже пупка, расположено косо. Нижний сегмент болезненный при пальпации.

1. Диагноз?

2. Дальнейшая тактика ведения родов?

3. Как расположен стреловидный шов при заднем асинклитизме?

4. Как дифференцировать разные степени разгибательного предлежания головки?

5. Что в данном случае явилось причиной такого вставления?

Эталон ответа:

1. Срочные роды вторые. Второй период родов. Простой плоский таз первой степени сужения. Заднетеменной асинклитизм. Интранатальная гибель плода. Угрожающий разрыв матки

2. Учитывая наличие суженного таза и заднетеменного асинклитизма и признаков угрожающего разрыва матки при интранатальной гибели плода при срочных родах, целесообразно роды завершить операцией кесарево сечение.

3. ближе к лону

4. по УЗИ, вагинально.

5. Заднетеменной асинклитизм всегда относится к патологическому вставлению, а не приспособительному. Возникновению асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие отклонения в биомеханизме родов.

 

Задача №4

Роженице 35 лет. Беременность третья, роды первые, срочные. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Индекс Соловьева 14 см. Схватки через 3-4 минуты по 35-40 секунд, хорошей силы в течение 10 часов. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. При влагалищном исследовании найдено: открытие зева 6 см, головка плода прижата ко входу в малый таз, лобный шов в правом косом размере, глазницы обращены к лону. Плодный пузырь цел. Диагональная коньюгата 12 см.

1. Диагноз

2. Каков план ведения родов?

3. Каким размером проходит головка в полость малого таза?

4. Что является ведущей точкой?

5. Что является точкой фиксации при данном биомеханизме родов?

Эталон ответа:

1.Срочные роды вторые. Первый период родов. Лобное предлежание плода

2. Учитывая лобное предлежание плода роды следует завершить операцией кесарево сечение.

3. Большим косым

4. корень носа

5. образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов) затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма родов).

 

Задача №5

Первобеременная 24 лет, поступила в родильный дом по поводу родовой деятельности. Схватки по 40-45 секунд через 2-3 минуты, хорошей силы. положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Воды целы. Сердцебиение плода ясное, 132 уд/мин. Через 1 час отошли воды, окрашенные меконием. Сердцебиение стало редким, 80-90 уд/мин. Срочно проведено влагалищное исследование, при котором найдено: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок слева, спереди.

1.Какой диагноз?

2.Тактика врача?

3. Какие исследования необходимо провести?

4. Особенности наружного, влагалищного исследований.

5. какие могут быть осложнения, если родоразрешить такую женщину консервативно?

Эталон ответа:

1. Срочные роды вторые

Второй период родов

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Острая гипоксия плода

2. Учитывая высокое прямое стояние стреловидного шва, во втором периоде родов и признаки острой гипоксии плода роды следует завершить операцией кесарево сечение.

3. наружного и влагалищного исследования.

4. При наружном исследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер определяется над входом в таз; над лобком иногда удается определить затылок или подбородок плода. При влагалищном исследовании отмечают, что сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не выполнена головкой.
5. Т е ч е н и е р о д о в при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются гипоксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполовой фистулы, разрыв матки).

 

Задача №6.

Первородящая. Таз нормальных размеров. Срочные роды, длятся 14 часов. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд/мин. Схватки хорошей силы. Начался второй период родоа. Головка большим сегментом во входе в малый таз. Большой родничок слева спереди, малый справа сзади, на одном уровне. Стреловидный шов в правом косом размере.

1. Диагноз

2. Тактика

3.Что является ведущей точкой при данном биомеханизме?

4. Что является точкой фиксации при данном боимеханизме

5. Каким размером прорезывается головка при данном предлежании

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1. Второй период родов. Переднее – головное предлежание.

2. Роды вести консервативно.

3. Большой родничок

4. Надпереносье

5. Средним косым

Задача №7

Повторнобеременной 39 лет с отягощенным акушерским анамнезом (аборты) предстоят третьи роды. Размеры таза 25-28-31-20см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150. В родах 20 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3минуты по 40 секунд, болезненные. Симптом Вастена положительный. Контракционное кольцо на 1 см. ниже пупка, нижний сегмент болезненный при пальпации. Вагинально: раскрытие маточного зева полное, головка прижата ко входу в малый таз, лицевая линия в правом косом размере, подбородок кзади лоб кпереди. Мыс не достижим.

1. Диагноз?

2. Как оценить данную ситуацию?

3. Тактика врача в сложившейся ситуации?

4. Развитие каких осложнений возможно в данной ситуации?

5. Что является точкой фиксации при данном биомеханизме родов?

Эталон ответа:

1. Срочные роды III. Второй период родов. Клинический узкий таз. Задний вид лицевого предлежания. Угрожающий разрыв матки. ОАА.

2. Задний вид лицевого предлежания – причина клинического несоответствия.

3. Наркоз. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. В случае не оказанной помощи – разрыв матки, гибель плода и роженицы.

5. Подбородок.

 

Задача №8

Первородящая. Таз нормальный. Роды длятся 8 часов. Схватки хорошей силы. О/ воды не изливались. Раскрытие маточного зева 8 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Вагинально: через плодный пузырь определяются надбровные дуги, глазницы, корень носа, лоб (передний вид по спинке).

1. Диагноз

2. Тактика

3. Каким размером проходит головка в полость малого таза?

4. Что является ведущей точкой?

5. Какие существуют степени разгибательного предлежания головки?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1, конец первого периода родов. Лобное предлежание.

2. Кесарево сечение.

3. Большим косым

4. корень носа

5. переднее – головное предлежание – 1 степень

Лобное – 2 степень

Лицевое – 3 степень

Задача №9

В родильный дом поступила первобеременная. Родовая деятельность длиться 9 часов, схватки хорошей силы. О/воды излились час назад. Открытие маточного зева почти полное. Положение плода продольное, предлежит головка во входе в малый таз. Размеры таза 26-28-31-21. Вагинально определяются: надбровные дуги, глазницы, лобная часть.

1. Диагноз.

2. Дальнейшая тактика

3. Каким размером проходит головка в полость малого таза?

4. Что является ведущей точкой?

5. Каковы причины такого предлежания плода?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1, первый период. Лобное предлежание.

2. Кесарево сечение.

3. Большим косым

4. Корень носа

5. Причины возникновения – анатомически или клинически узкий таз, малые размеры плода, укорочение пуповины, снижение тонуса матки и переднего брюшного пресса и т. д.

 

Задача № 10

В родильный дом поступила первобеременная 21 года. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги - 3 часа тому назад Воды излились за 4 часа до поступления Температура - 36.5°С. Пульс - 76 в минуту.

При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17 Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит во входе в малый таз. Сердцебиение плода - 120 в минуту, арит­мичное.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное. Голов­ка плода малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к лону, малый родничок справа, большой слева Диагональная конъюгата 10 см, потуги сильные через 3-4 минуты.

1. Ваш диагноз?

2. Все ли благополучно со стороны плода?

3. Все ли благополучно со стороны матери?

4. Что делать?

5. На что направлена профилактика данной аномалии костного таза в детском возрасте?

Эталон ответа:

1. Срочные роды I, 2 период родов. Плоскорахитический таз 2 ст. сужения. Задний асинклитизм. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода.

2. Плоду угрожает интранатальная гибель.

3. Матери угрожает разрыв матки.

4. Экстренное кесарево сечение.

5. Профилактика и лечение рахита в детском возрасте: профилактическое назначение витамина Д₃, рыбий жир, УФО.